1、第五章第五章 腹部查體腹部查體目的與要求目的與要求 掌握腹部掌握腹部體表標志，分區體表標志，分區 熟練掌握腹部檢查熟練掌握腹部檢查方法方法、內容內容及注意事項及注意事項 了解腹部異常發現及其鑒別了解腹部異常發現及其鑒別腹部檢查的準備和注意事項腹部檢查的準備和注意事項 光源充足，檢查床高低適宜光源充足，檢查床高低適宜 檢查者站位檢查者站位 ，手溫暖，指甲，手溫暖，指甲 充分解釋充分解釋 動作輕柔，注意檢查順序動作輕柔，注意檢查順序 患者排空膀胱，低枕平臥，屈膝，充分合理暴露患者排空膀胱，低枕平臥，屈膝，充分合理暴露腹部腹部第一節第一節 腹部的體表標志及分區腹部的體表標志及分區第二節第二節 腹部視

2、診腹部視診第三節第三節 腹部觸診腹部觸診第四節第四節 腹部叩診腹部叩診第五節第五節 腹部聽診腹部聽診第一節第一節 腹部體表標志及分區腹部體表標志及分區 （一）體表標志（一）體表標志 （二）腹部分區（二）腹部分區 腹部范圍腹部范圍 上起橫膈，下至骨盆，前面及側面為腹壁，上起橫膈，下至骨盆，前面及側面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。在此范圍內包含腹壁、后面為脊柱及腰肌。在此范圍內包含腹壁、腹膜腔和腹腔臟器等。腹膜腔和腹腔臟器等。 體表標志體表標志 肋弓下緣、胸骨劍突、髂前上棘、恥骨肋弓下緣、胸骨劍突、髂前上棘、恥骨聯合、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝聯合、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、腰方肌外緣、

3、第韌帶、腰方肌外緣、第12肋骨及肋脊角。肋骨及肋脊角。肩胛下角肋脊角二、腹部分區二、腹部分區 四區法四區法 九區法九區法腹部主要臟器腹部主要臟器右上腹右上腹右下腹右下腹左下腹左下腹左上腹左上腹右上腹右上腹右側腹右側腹右下腹右下腹右下腹右下腹左側腹左側腹左上腹左上腹上腹部上腹部中腹部中腹部下腹部下腹部左上腹左上腹(left upper quadrant) 肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結腸胰尾、左腎上腺、左腎、結腸脾曲、部分橫結腸、腹主動脈脾曲、部分橫結腸、腹主動脈右下腹右下腹(right lower quadrant)盲腸、闌尾、部分升結腸、小腸

4、、盲腸、闌尾、部分升結腸、小腸、右輸尿管、膨脹的膀胱、增大的右輸尿管、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性右側輸卵管、男性右子宮、女性右側輸卵管、男性右側精索、側精索、左下腹左下腹(1eft lower quadrant)乙狀結腸、部分降結腸、小腸、乙狀結腸、部分降結腸、小腸、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性膨脹的膀胱、增大的子宮、女性左側卵巢和輸卵管、男性左側精左側卵巢和輸卵管、男性左側精索、左輸尿管索、左輸尿管右上腹右上腹(right upper quadrant)肝、膽囊、幽門、十二指腸、肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結腸肝曲、部分橫結腸、下腔結腸

5、肝曲、部分橫結腸、下腔V四區法各區主要臟器四區法各區主要臟器上腹部上腹部胃、肝左葉、十二指胃、肝左葉、十二指腸、大網膜、橫結腸、腸、大網膜、橫結腸、胰頭胰體、腹主動脈胰頭胰體、腹主動脈左上腹部左上腹部（左季肋部）（左季肋部） 脾、胃、結腸脾曲、脾、胃、結腸脾曲、胰尾、左腎、左腎胰尾、左腎、左腎上腺上腺右側腹部右側腹部（右腰部）（右腰部）升結腸、空腸、右腎升結腸、空腸、右腎中腹部中腹部（臍部）（臍部）十二指腸、空腸和十二指腸、空腸和回腸、腹主動脈、回腸、腹主動脈、腸系膜、大網膜腸系膜、大網膜下腹部下腹部回腸、乙狀結腸、回腸、乙狀結腸、 輸尿管、脹大的膀輸尿管、脹大的膀胱或增大的子宮胱或增大的子宮

6、左下腹部左下腹部（左髂部）（左髂部）乙狀結腸乙狀結腸 女性左女性左側卵巢及輸卵管側卵巢及輸卵管 男性左側精索男性左側精索右下腹部右下腹部（右髂部）（右髂部）盲腸盲腸 闌尾闌尾 回腸下端回腸下端 淋巴結淋巴結 女右側卵巢及女右側卵巢及輸尿管輸尿管 男性右側精索男性右側精索左側腹部左側腹部（左腰部）（左腰部）降結腸、空腸或回降結腸、空腸或回腸、腸、 左腎左腎右上腹部右上腹部（右季肋部）（右季肋部）肝右葉、膽囊、結腸肝右葉、膽囊、結腸肝曲、右腎、右腎上腺肝曲、右腎、右腎上腺 九區法各區主要臟器九區法各區主要臟器第二節第二節 視診視診 內容內容腹部外形（腹部外形（重點重點）腹壁皮膚腹壁皮膚呼吸運動呼吸

7、運動腹壁靜脈腹壁靜脈臍部臍部胃腸型和蠕動波胃腸型和蠕動波上腹部搏動上腹部搏動 視診視診 注意事項注意事項被檢查者應采取被檢查者應采取仰臥位；仰臥位；充分暴露全腹；充分暴露全腹；醫生站立于患者醫生站立于患者右側；右側；按一定順序全面觀察。按一定順序全面觀察。 視診的主要內容包括視診的主要內容包括 （一）（一）腹部外形腹部外形 （二）腹壁皮膚（二）腹壁皮膚 （三）呼吸運動（三）呼吸運動 （四）腹壁靜脈（四）腹壁靜脈 （五）臍部（五）臍部 （六）胃腸型及蠕動波外形（六）胃腸型及蠕動波外形 （七）上腹部搏動（七）上腹部搏動低平低平平坦平坦飽滿飽滿（一）腹部外形（一）腹部外形1 1、正常腹形、正常腹形

8、消瘦者消瘦者 健康正力型健康正力型肥胖、小兒、餐后肥胖、小兒、餐后 異常腹形異常腹形膨隆膨隆凹陷凹陷普遍膨隆普遍膨隆局部膨隆局部膨隆普遍凹陷普遍凹陷局部凹陷局部凹陷腹腔積液腹腔積液腹腔積氣腹腔積氣巨大腫塊巨大腫塊妊娠晚期妊娠晚期肥胖肥胖舟狀腹舟狀腹極度消瘦極度消瘦局部臟器局部臟器腫大腫大腹內腫瘤腹內腫瘤炎性包塊炎性包塊腹壁腫物腹壁腫物疝疝嚴重脫水嚴重脫水腹壁瘢痕腹壁瘢痕攣縮攣縮腹腔內與腹壁上局部性腫塊的鑒別：腹腔內與腹壁上局部性腫塊的鑒別：囑患者做囑患者做仰臥起坐動作仰臥起坐動作，使腹壁肌肉緊張，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內（被收

9、縮變硬的腹肌所掩蓋）。反之在腹腔內（被收縮變硬的腹肌所掩蓋）。正常腹部正常腹部平坦平坦全腹膨隆全腹膨隆晚期肝硬化患者晚期肝硬化患者局部膨隆局部膨隆上腹中部膨隆上腹中部膨隆肝肝右葉腫大、胃癌、右葉腫大、胃癌、胃擴張、胰腺腫瘤胃擴張、胰腺腫瘤或囊腫。或囊腫。全腹凹陷全腹凹陷舟狀腹舟狀腹惡病質惡病質，如結核病、惡，如結核病、惡性腫瘤等慢性消性腫瘤等慢性消耗性疾病。耗性疾病。局部凹陷局部凹陷多因手術后腹壁多因手術后腹壁瘢痕收縮所致。瘢痕收縮所致。（二）腹壁皮膚：（二）腹壁皮膚： 1 1、色素色素： 2 2、腹紋：白紋、腹紋：白紋、紫紋紫紋 3 3、皮疹：麻疹、猩紅熱、傷寒、蕁麻疹等、皮疹：麻疹、猩紅熱

10、、傷寒、蕁麻疹等 4 4、瘢痕：外傷、手術、皮膚感染、瘢痕：外傷、手術、皮膚感染 5 5、疝疝： 6 6、彈性：、彈性： 色素色素 皮膚皺褶處有褐色素沉著（皮膚皺褶處有褐色素沉著（Grey-Turner征征） ，見于急性出血壞死型胰腺炎。，見于急性出血壞死型胰腺炎。 左側腰部皮膚呈藍色，系血液經腹膜后滲至皮左側腰部皮膚呈藍色，系血液經腹膜后滲至皮下所致，見于腎上腺皮質功能減退（下所致，見于腎上腺皮質功能減退（Addison病病） 臍周圍或下腹壁呈藍色為腹腔內大出血征象（臍周圍或下腹壁呈藍色為腹腔內大出血征象（Cullen征征），見于急性出血壞死性胰腺炎。），見于急性出血壞死性胰腺炎。 疝疝 臍

11、疝臍疝白線疝白線疝切口疝切口疝股疝股疝腹股溝疝腹股溝疝（四）腹壁靜脈（四）腹壁靜脈 正常人腹壁靜脈一般看不清清楚；正常人腹壁靜脈一般看不清清楚； 腹壁靜脈曲張，是門靜脈循環障礙或上、腹壁靜脈曲張，是門靜脈循環障礙或上、下靜脈回流受阻時的征象；下靜脈回流受阻時的征象； 血流方向檢查方法血流方向檢查方法指壓法指壓法 正常情況下，臍水平線以上的腹壁靜脈正常情況下，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上自下向上流入流入上腔靜脈上腔靜脈；臍水平線以下的腹壁靜脈；臍水平線以下的腹壁靜脈自上而自上而下下流入流入下腔靜脈下腔靜脈。 異常情況下，異常情況下，上腔靜脈上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向為阻塞時，靜脈血流方向為自

12、上而下自上而下；下腔靜脈下腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向為阻塞時，靜脈血流方向為自自下而上下而上。上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向為時，靜脈血流方向為自上而下自上而下下腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向為時，靜脈血流方向為自下而上自下而上 （五）臍部（五）臍部 常見的異常有：常見的異常有： 臍疝、臍部腫瘤、炎癥等。臍疝、臍部腫瘤、炎癥等。（六）胃腸型及蠕動波：（六）胃腸型及蠕動波：正常人看不到，正常人看不到，梗阻時出現梗阻時出現， 幽門梗阻：胃型幽門梗阻：胃型 、胃蠕動波、胃蠕動波 腸梗阻：腸梗阻： 腸型腸型 、腸蠕動波（多在臍周）、腸蠕動波（多在臍周） 嚴重梗阻：多個蠕動波、腸型嚴重

13、梗阻：多個蠕動波、腸型 腸麻痹：腸麻痹： 蠕動波消失蠕動波消失，腹脹，腸型，腹脹，腸型第四節第四節 腹部叩診腹部叩診（一）目的（一）目的（1）明確某些臟器的大小、有無叩擊痛；）明確某些臟器的大小、有無叩擊痛；（2）胃腸積氣情況；）胃腸積氣情況；（3）腹腔內有無積氣、積液、包塊等；）腹腔內有無積氣、積液、包塊等；（4）證實觸診結果。證實觸診結果。（二）方法（二）方法 間接叩診法間接叩診法 （三）注意事項（三）注意事項 光源充足，檢查床高低適宜；光源充足，檢查床高低適宜； 檢查者站位檢查者站位 ，手溫暖，指甲；，手溫暖，指甲； 動作輕柔，注意檢查順序；動作輕柔，注意檢查順序； 患者排空膀胱，低枕平

14、臥，屈膝，充分合理暴患者排空膀胱，低枕平臥，屈膝，充分合理暴露腹部。露腹部。腹部叩診內容腹部叩診內容 腹部叩診音腹部叩診音 腹腔積液的叩診（腹腔積液的叩診（重點重點） 腫塊的叩診腫塊的叩診 肝臟和膽囊的叩診（肝臟和膽囊的叩診（難點難點） 脾臟叩診脾臟叩診 胃泡鼓音區胃泡鼓音區 腎臟叩診腎臟叩診 膀胱叩診膀胱叩診（一）腹部叩診音（一）腹部叩診音 正常：大部分區域均為鼓音正常：大部分區域均為鼓音高度鼓音高度鼓音胃腸脹氣胃腸脹氣麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻胃腸穿孔胃腸穿孔濁音或實音濁音或實音肝脾高度腫大肝脾高度腫大腹腔內腫瘤腹腔內腫瘤大量腹水大量腹水（二）腹腔積液的叩診（二）腹腔積液的叩診（重點重點）

15、腹腔積液和卵巢囊腫的鑒別（腹腔積液和卵巢囊腫的鑒別（難點難點） 移動性濁音（移動性濁音（重點重點） 腹腔積液的臨床意義腹腔積液的臨床意義（1）卵巢囊腫與腹水的鑒別（難點）卵巢囊腫與腹水的鑒別（難點） A、腹腔有中等量腹腔有中等量積液積液時，患者取時，患者取仰臥位仰臥位時，時， 腹部兩側腹部兩側有液體積聚，叩診呈有液體積聚，叩診呈濁音，濁音， 腹中部腹中部由于腸管內有氣體而在液面上浮起，叩診由于腸管內有氣體而在液面上浮起，叩診呈呈鼓音鼓音。 B、卵巢囊腫、卵巢囊腫時，患者取仰臥位時，時，患者取仰臥位時， 腹部兩側腹部兩側因腸管被擠至腹部兩側，叩診呈因腸管被擠至腹部兩側，叩診呈鼓音鼓音； 腹中部腹

16、中部則為則為濁音濁音。仰臥位仰臥位（2 2）移動性濁音（重點）移動性濁音（重點）1 1、檢查方法檢查方法：變換體位（仰臥位變換體位（仰臥位側臥位），濁音區范側臥位），濁音區范圍明顯改變。圍明顯改變。2 2、意義意義：腹腔內游離腹水在腹腔內游離腹水在1000ml1000ml（中等量）以上。（中等量）以上。3 3、腹水的常見病因腹水的常見病因：肝硬化、腹膜炎、心功能不全、肝硬化、腹膜炎、心功能不全、 腎病綜合征、腹膜癌等。腎病綜合征、腹膜癌等。（三）腫塊的叩診（三）腫塊的叩診在腹部觸及腫塊時應在腫塊體表進行在腹部觸及腫塊時應在腫塊體表進行叩診，以助鑒別。叩診，以助鑒別。（四）肝臟與膽囊的叩診（難點

17、）（四）肝臟與膽囊的叩診（難點）1 1、肝臟叩診：、肝臟叩診：方法方法：自肺區開始沿：自肺區開始沿右鎖骨中線右鎖骨中線向下叩擊至肝區，向下叩擊至肝區，依次可叩得三個音響，即依次可叩得三個音響，即清音清音- -濁音濁音- -實音實音。理解理解; ;肝絕對濁音與肝相對濁音。肝絕對濁音與肝相對濁音。 肝上界：由清音叩至濁音（由上向下）；肝上界：由清音叩至濁音（由上向下）； 肝下界：由鼓音叩至濁音（由下向上）。肝下界：由鼓音叩至濁音（由下向上）。 肝濁音區寬度約肝濁音區寬度約9-11cm9-11cm正常肝臟的位置和大小正常肝臟的位置和大小右鎖骨中線右腋中線右肩胛線肝上界第5肋間第7肋間第10肋間肝下界

18、右季肋下緣第10肋骨水平2 2、肝濁音界改變的臨床意義（、肝濁音界改變的臨床意義（記憶記憶） 肝濁音界擴大肝濁音界擴大肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝；肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝； 肝濁音界縮小肝濁音界縮小急性重型肝炎、胃腸脹氣；急性重型肝炎、胃腸脹氣； 肝濁音界消失肝濁音界消失消化性潰瘍消化性潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔；穿孔、闌尾炎穿孔； 肝濁音界上移肝濁音界上移右肺纖維化、右下肺不張、氣腹；右肺纖維化、右下肺不張、氣腹； 肝濁音界下移肝濁音界下移肺氣腫、右側張力性氣胸。肺氣腫、右側張力性氣胸。 3 3、膽囊的叩診：只能檢查有無、膽囊的叩診：只能檢查有無叩擊痛。叩擊痛。（五）脾叩診（五）脾叩診叩診采用輕

19、叩法，在叩診采用輕叩法，在左腋中線左腋中線上進行。上進行。正常在左腋中線第正常在左腋中線第911911肋之間叩到脾濁音，其長度約肋之間叩到脾濁音，其長度約為為4-7cm4-7cm。脾濁音區擴大脾濁音區擴大：各種原因所致脾腫大。各種原因所致脾腫大。脾濁音區縮小脾濁音區縮小：左側氣胸、胃擴張等。左側氣胸、胃擴張等。（六）胃泡鼓音區的叩診（六）胃泡鼓音區的叩診 位置位置：在左前胸下部，為胃內含氣所：在左前胸下部，為胃內含氣所致。上致。上肺下緣及膈；下肺下緣及膈；下肋弓；右肋弓；右肝左葉；左肝左葉；左脾。脾。 增大增大胃擴張胃擴張 縮小縮小肝脾大、心包積液或左側胸腔肝脾大、心包積液或左側胸腔積液者。積液者。（七）腎臟叩診（七）腎臟叩診 方法方法：被檢查者取坐位或側臥位，醫師用：被檢查者取坐位或側臥位，醫師用左手掌平貼在被檢查者腎區，右手握空拳左手掌平貼在被檢查者腎區，右手握空拳用輕至中等強度的力量向左手背徐徐叩擊用輕至中等強度的力量向左手背徐徐叩擊。 正常時腎區無叩擊痛。正常時腎區無叩擊痛。 叩擊痛叩擊痛腎盂腎炎、腎周圍炎。腎盂腎炎、腎周圍炎。第五節第五節 聽診聽診聽診內容聽診內容： 腸鳴音腸鳴音 振水音振水音 血管雜音血管雜音（一）腸鳴音（一）腸鳴音 正常正常：4-54-5次次/ /分分 腸鳴音活躍：腸鳴音活躍：1010