1、 技能考試流程技能考試流程技能考試方案技能考試方案第一站第一站 病史采集（病史采集（11分鐘分鐘15分）分） 病例分析（病例分析（15分鐘分鐘22分）分）第二站第二站 體格檢查（體格檢查（13分鐘分鐘20分）分） 操作技能（操作技能（11分鐘分鐘20分）分）第三站第三站 上機(jī)考試（上機(jī)考試（15分鐘分鐘23分）分） 心心 電電 圖（圖（7個(gè)個(gè)7分）分） 萬(wàn)能公式：（萬(wàn)能公式：（10分鐘分鐘 15分）分）（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴（主要癥狀、根據(jù)主訴（主要癥狀+時(shí)間）及相關(guān)鑒別時(shí)間）及相關(guān)鑒別問診問診 7分分 （1）病因、誘因）病因、誘因 1分分 （2）主要癥狀特點(diǎn)）主要癥狀特點(diǎn) 2分

2、分 （3）伴隨癥狀）伴隨癥狀 2分分 （4）全身狀態(tài)）全身狀態(tài) 2分分2、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過 3分分（1）是否到醫(yī)院看過）是否到醫(yī)院看過 （1分），做過哪些檢查分），做過哪些檢查 （1分）分）（2）服用過何種藥物？效果如何？）服用過何種藥物？效果如何？ 1分分（二）相關(guān)病史（二）相關(guān)病史 3分分 1、既往病史、既往病史 1.5分分 2、藥物過敏和手術(shù)史、藥物過敏和手術(shù)史 1.5分分（三）問診技巧：（三）問診技巧：2分分 問診注意事項(xiàng)和扣分點(diǎn)：?jiǎn)栐\注意事項(xiàng)和扣分點(diǎn)：（1）條理是否清晰）條理是否清晰 0.5分分（2）是否圍繞病情詢問）是否圍繞病情詢問 0.5分分（3）問診語(yǔ)言是否恰當(dāng)）問診語(yǔ)言是否

3、恰當(dāng) 0.5分分（4）有無(wú)暗示性問診）有無(wú)暗示性問診 0.5分分 發(fā)病時(shí)間與起病情況。發(fā)病時(shí)間與起病情況。 主要癥狀的特點(diǎn)。主要癥狀的特點(diǎn)。 病因及誘因病因及誘因 病情發(fā)展，演變的經(jīng)過病情發(fā)展，演變的經(jīng)過 診斷及治療經(jīng)過診斷及治療經(jīng)過 伴隨癥狀伴隨癥狀 患病后的一般狀況患病后的一般狀況1 1、態(tài)度親切，態(tài)度親切，和藹，鄭重。有愛心和耐心。和藹，鄭重。有愛心和耐心。2 2、應(yīng)直接詢問患者本人應(yīng)直接詢問患者本人，只有當(dāng)患者因病情重不能陳述，只有當(dāng)患者因病情重不能陳述， 或小兒不能表達(dá)病情，才詢問知情人。或小兒不能表達(dá)病情，才詢問知情人。3 3、先提出一般問題，逐步深入。、先提出一般問題，逐步深入。

4、4 4、抓住、抓住主要癥狀深入問診主要癥狀深入問診。 5 5、避免逼問，套問，不要提暗示性問題。避免逼問，套問，不要提暗示性問題。6 6、邊問診，邊思考，邊分析，邊歸納。、邊問診，邊思考，邊分析，邊歸納。7 7、 使用通俗，易懂的語(yǔ)言使用通俗，易懂的語(yǔ)言。勿用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。勿用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。8 8、 注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。例例1.1.簡(jiǎn)要病史：男性，簡(jiǎn)要病史：男性，2020歲，歲，發(fā)熱發(fā)熱伴伴鼻塞鼻塞2 2天。診斷：急性上呼天。診斷：急性上呼吸道感染吸道感染（發(fā)熱）（發(fā)熱）一、問診內(nèi)容（一、問診內(nèi)容（1313分）分）（一）（一） 現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（1010分）分） 1. 1. 根

5、據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8 8分）分） 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)（體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)（2 2分）分）圍繞病情問圍繞病情問 鼻塞的性質(zhì)鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況（和鼻分泌物情況（2 2分）分） 發(fā)病發(fā)病誘因誘因及有無(wú)打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥及有無(wú)打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀（狀（2 2分）分） 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2 2分）分） 2. 2. 診療經(jīng)過（診療經(jīng)過（2 2分）分） 是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（1 1分）分） 用過何種藥物及其他治療、效果如何（

6、用過何種藥物及其他治療、效果如何（1 1分）分） 二、相關(guān)病史（二、相關(guān)病史（3 3分）分） 1. 1. 藥物過敏史（藥物過敏史（1 1分）分） 2. 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史（與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史（2 2分）分） 例例2.2.簡(jiǎn)要病史：男性，簡(jiǎn)要病史：男性，2525歲，歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1 1周周。診斷：診斷：支氣管哮喘支氣管哮喘一、現(xiàn)病史（一、現(xiàn)病史（1010分）分） 1. 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8 8分）分） 呼吸困難發(fā)作情況呼吸困難發(fā)作情況，每次持續(xù)時(shí)間每次持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解、誘發(fā)因素

7、和緩解因素（因素（3 3分）分） 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發(fā)熱等（咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發(fā)熱等（2 2分）分） 有無(wú)心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（有無(wú)心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（2 2分）分） 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1 1分）分） 2. 2. 診療經(jīng)過（診療經(jīng)過（2 2分）分） 是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（1 1分）分） 治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1 1分）分） 二、相關(guān)病史（二、相關(guān)病史（3 3分）分） 1. 1. 有無(wú)藥物及其他過敏史（有無(wú)藥物

8、及其他過敏史（1 1分）分） 2. 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，發(fā)作季與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)，心臟病史，家族史（節(jié)，心臟病史，家族史（2 2分）分） 例例3.3.簡(jiǎn)要病史：男簡(jiǎn)要病史：男6060歲，間歇性左胸疼痛歲，間歇性左胸疼痛1 1個(gè)月。診斷：冠心病，個(gè)月。診斷：冠心病，心絞痛心絞痛一、現(xiàn)病史（一、現(xiàn)病史（1010分）分） 1. 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8 8分）分） 左胸痛部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時(shí)左胸痛部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因

9、素（間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素（3 3分）分） 胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系（胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系（2 2分）分） 有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈（有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈（2 2分）分） 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1 1分）分） 2. 2. 診療經(jīng)過（診療經(jīng)過（2 2分）分） 是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（1 1分）分） 用過何種藥物及其他治療、效果如何（用過何種藥物及其他治療、效果如何（1 1分）分） 二、相關(guān)病史（二、相關(guān)病史（3 3

10、分）分） 1. 1. 藥物過敏史（藥物過敏史（1 1分）分） 2. 2. 與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況（況（2 2分）分）簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史 女性，35歲，面色蒼白半年，心悸1個(gè)月.疾病診斷疾病診斷 缺鐵性貧血問診內(nèi)容要點(diǎn)問診內(nèi)容要點(diǎn) (一)現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)面色蒼白是自己突然發(fā)現(xiàn)還是家人或同事發(fā)現(xiàn)？能否勝任平時(shí)的工作？有無(wú)心悸、乏力、頭暈、氣短及吞咽困難？3分 有無(wú)慢性失血？(如月經(jīng)過多、便血及黑便、尿血、鼻出血)飲食情況包括納差、偏食、異食癖3分 有無(wú)腹痛、大便習(xí)慣改變？1分

11、小便、睡眠、體重變化1分 2、診療經(jīng)過(2分)是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分治療情況如何？如何能使呼吸困難緩解？1分 (二)其他有關(guān)病史(3分)1、藥物過敏史1分2、與該病有關(guān)的其他病史：胃腸、肝病史，鉤蟲病史，月經(jīng)婚育史2分 蒼白乏力是貧血的主要表現(xiàn)，凡是貧血均可引起蒼白乏力，因此本節(jié)實(shí)際是介紹貧血。 貧血是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和(或)血細(xì)胞比容低于正常最低值。 血紅蛋白測(cè)定值成年男性低于120g/L、或成年女性低于110g/L，妊娠期低于100g/L，可診斷為貧血。 病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 1.紅細(xì)胞制造減少(1)造血功能障礙即干細(xì)

12、胞增生和分化異常：造血干細(xì)胞：再生障礙性貧血、范可尼貧血;紅系祖細(xì)胞：純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、腎衰竭引起的貧血。(2)造血原料缺乏或失利用 維生素B12缺乏、葉酸缺乏可導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血;鐵缺乏或失利用：缺鐵性貧血和鐵粒幼幼細(xì)胞貧血。(3)多種機(jī)制：骨髓病性貧血(如白血病、骨髓增生異常綜合征)，慢性病性貧血。 2.紅細(xì)胞破壞過多(1)紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：紅細(xì)胞膜異常：遺傳性球形細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥;紅細(xì)胞酶異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，丙酮酸激酶缺乏癥;珠蛋白合成異常：鐮形紅細(xì)胞貧血、海洋性貧血、其它血紅蛋白病。(2)紅細(xì)胞外在因素：機(jī)械性：行軍性血紅蛋白尿、人造心臟瓣膜溶血性

13、貧血、微血管病性溶血性貧血;化學(xué)、物理或微生物因素：化學(xué)毒物及藥物性溶血、大面積燒傷、感染性溶血;免疫性：自身免疫性溶血性貧血、新生兒同種免疫性溶血病、藥物免疫性溶血性貧血;單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞增多，脾功能亢進(jìn)。 3.丟失過多(1)急性失血：失血性貧血(2)慢性失血：缺鐵性貧血。 蒼白無(wú)力病史采集(1)針對(duì)蒼白乏力(貧血)的問診：起病急緩：起病急，考慮失血性貧血及急性溶血性貧血。發(fā)病年齡：自幼發(fā)病，考慮遺傳性疾病，如各種遺傳性溶血性貧血，處于迅速生長(zhǎng)發(fā)育的年齡，需要造血原料增加，應(yīng)考慮造血原料不足所致的貧血。飲食習(xí)慣和嗜好：長(zhǎng)期素食為主易造成VitB12缺乏，不吃蔬菜或過度烹調(diào)造成葉酸缺乏，

14、引起巨幼細(xì)胞性貧血;咖啡、茶葉、植物纖維素抑制鐵吸收;進(jìn)食蠶豆后貧血，提示G6PD缺乏;長(zhǎng)期使用含鉛的容器喝水，可引起慢性鉛中毒。職業(yè)史：長(zhǎng)期接觸射線的人，易引起再生障礙性貧血;長(zhǎng)期接觸苯，可引起白血病;從事印刷、排字、蓄電池生產(chǎn)、油漆工作者可出現(xiàn)慢性鉛中毒。服用藥物：非甾體類抗炎藥、異煙肼、利福平、磺胺、氯丙嗪、甲基多巴、氯霉素等可引起再生障礙性貧血或藥物性溶血性貧血;服用伯氨喹引起的貧血，考慮G6PD缺乏。 感染史：病毒性肝炎后發(fā)生貧血，考慮再生障礙性貧血;風(fēng)疹、EB病毒及流感病毒感染后亦可引起再生障礙性貧血。支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、瘧疾、產(chǎn)氣莢膜桿菌或溶血性鏈球菌敗血癥后出現(xiàn)的

15、貧血，多為溶血性貧血。家族史：有家族史的患者考慮遺傳性疾病，如海洋性貧血，G6PD缺乏癥，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等。既往疾病史：消化道潰瘍、鉤蟲病、痔瘡、子宮肌瘤、月經(jīng)過多，考慮缺鐵性貧血;慢性淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤，考慮骨髓病性貧血和自身免疫性溶血性貧血;系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎的患者，常為自身免疫性溶血性貧血;慢性腎病患者，考慮腎性貧血。手術(shù)史：胃大部切除、胃-空腸吻合或上段空腸切除者，因影響鐵的吸收表現(xiàn)為缺鐵性貧血;胃體部或回盲部切除，影響VitB12的吸收，引起巨幼細(xì)胞性貧血。急性失血史：包括創(chuàng)傷、消化道大出血、異位妊娠破裂出血等，在早期Hb可無(wú)明顯變

16、化，其降低可延遲出現(xiàn)。 (2)伴隨癥狀伴有易怒、興奮、煩躁、吞咽困難、異食癖，考慮缺鐵;末梢神經(jīng)炎、四肢麻木、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽(yáng)性及脊髓亞急性聯(lián)合變性，見于VitB12缺乏;黃疸、濃茶樣尿，提示為慢性溶血性貧血;伴反復(fù)發(fā)作原因不明的腹痛，結(jié)合有鉛接觸史，考慮慢性鉛中毒; 短期內(nèi)貧血進(jìn)行性加重，伴有發(fā)熱及出血傾向，提示為急性再生障礙性貧血、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病;貧血伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、口腔潰瘍、鼻腔潰瘍、光過敏及面部皮疹等，考慮結(jié)締組織病;老年人進(jìn)行加重的貧血，伴發(fā)熱、骨骼疼痛、無(wú)其他原因可解釋的，考慮惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移。常見的有甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、胃腸癌及前列腺癌。伴高血壓、可凹陷性水腫，提示為腎性貧血;肝掌、蜘蛛痣、腹水等，提示為肝病所致;表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、畏寒、非凹陷性浮腫，提示甲狀腺功能低下;伴消瘦、低血壓、皮膚色素沉著，提示為腎上腺皮質(zhì)功能減退性貧血。 蒼白乏力體格檢查(1)皮膚粘膜檢查：有無(wú)黃疸、皮疹、淤血、瘀斑等;皮膚干燥、角化、萎縮、毛發(fā)易斷無(wú)光澤、反甲提示缺鐵性