1、“2010年急性心力衰竭診斷和治療指南”解讀特點 心血管病急重癥，病情急，死亡率高 常見，涉及內科、外科、婦產科、兒科、麻醉科、ICU臨床各個科室 相對于慢性心衰研究嚴重滯后 缺少流行病學資料 缺少共識和規范 指南 2005年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）首次頒布了急性心力衰竭防治指南 2008年、2009年美國ACC/AHA心衰指南修改中增加的內容與最大的亮點就是心衰住院患者的處理 2010年3月我國發布“急性心力衰竭診斷和治療指南” 新指南的特點理念新穎：綜合ESC 、ACC/AHA最新理念符合國情：肯定、推薦了我國經驗適應性強：適合

2、基層和大醫院定義和分類：疾病譜廣泛 可以有基礎器質性或結構性心臟病：冠心病、心瓣膜病、心肌病等 可無心臟結構性病變：高血壓、抑制心臟藥物 可為突然起病：AMI、急性重癥病毒性心肌炎、肺梗塞等 也可以是在原有慢性心衰基礎上急性加重定義和分類：急性左心衰 指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征 定義和分類：急性右心衰急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床

3、綜合征 類型急性左心衰竭收縮性心衰舒張性心衰急性右心衰竭流行病學特點n 發 病 率 ： 人 口 老 齡 化 、 A M I 生 存 改 善 ， CHF病人數 n 美國該病每年總發病率為2.32.7；過去10年中多達1000萬人因急性心衰住院n 我國42家醫院資料：約占住院心血管病患者的16.317.9 n 病因：冠心病（老年6070）、瓣膜病、高血壓心臟病、擴心病、心律失常、先心病、心肌炎 n 預后：差 AHF預后差lAMI后伴發嚴重心衰，12個月死亡率為30l急性肺水腫住院死亡率為12，一年為40l12個月內45患者至少再入院一次l15至少再入院二次 死亡率預后判斷因素：l 高PCWP（16

4、mmHg）、低鈉、左心室擴大 l 低氧飽和度H BP急性心力衰竭病因慢性心衰急性加重 急性心急壞死和（或）損傷 急性冠狀動脈綜合征急性重癥心肌炎圍生期心肌病藥物：如抗腫瘤藥物和毒物等 急性血流動力學障礙 急性心力衰竭病因 慢性心衰急性加重 急性心急壞死和（或）損傷 急性血流動力學障礙急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重高血壓危象重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄主動脈夾層心包壓塞急性舒張性左心衰，多見于老年控制不良的高血壓 心律失常：室性心動過速 快速心房顫動急性心力衰竭非心血管誘因n藥物治療缺少依從性n容量過多n感染：特別是肺部或敗血癥n大手術 n嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動n哮喘、肺梗

5、塞n嗜鉻細胞瘤n高搏出量綜合征： 敗血癥、貧血、甲狀腺毒血癥 臨床分類n急性左心衰竭 慢性心衰急性失代償 急性冠狀動脈綜合征 高血壓急癥 急性心瓣膜功能障礙 急性重癥心肌炎和圍生期心肌病 嚴重心律失常 n急性右心衰竭 n 非心原性急性心衰高心排血量綜合征嚴重腎臟疾病（心腎綜合征）嚴重肺動脈高壓大塊肺栓塞等 急性左心衰竭臨床表現、分級及鑒別診斷急性左心衰竭：早期表現 原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低 心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆 勞力性呼吸困難、夜間陣發呼吸困難、高枕臥位 體檢左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音急性

6、左心衰竭：肺水腫 起病急驟，可迅速發展至危重狀態 突發的嚴重呼吸困難、端坐呼吸 煩躁不安并有恐懼感 呼吸頻率可達3050次/分 咳嗽粉紅色泡沫樣血痰 聽診心率快，可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音 急性左心衰竭：心源性休克 持續低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg，且持續30分鐘以上 組織低灌注狀態皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現紫色條紋心動過速110次/分尿量顯著減少（20ml/h），甚至無尿意識障礙：早期躁動；收縮壓低于70mmHg，可出現抑制癥狀逐漸發展至意識模糊甚至昏迷 血流動力學障礙 低氧血癥和代謝性酸中毒 急性左心衰竭的輔助檢查 心電圖 X線胸片

7、 超聲心動圖 動脈血氣分析 常規實驗室檢查：血常規、生化、電解質、肝腎功能、血糖、hs-CRP、D二聚體 心衰標志物：B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） ： 心肌壞死標志物： 肌鈣蛋白T或I 、CK-MB 、肌紅蛋白 AHF 分類及適用范圍v Killips Killips 分類法：AMIAMIv Forresters Forresters 分類法：監護室、心導管室、手術室v 臨床嚴重性分類法 ：門診及一般病房 急性左心衰分級： Killp分級 I級： 無臨床心衰體征 II級：有心衰 奔馬律，濕性羅音1/2肺野 III級：嚴重心衰 肺水腫，雙肺野滿濕羅音 IV級：心

8、源性休克 低血壓（SBP90mmHg） 外周循環障礙（末梢厥冷、紫紺）急性左心衰分級： Forrester分級 適用于心臟監護室、重癥監護室和有血流動力學監測條件的病房、手術室內 分級根據： 外周組織低灌注狀態（皮膚濕冷、紫紺、低血壓、心動過速、少尿、淡漠） 肺水腫（羅音、不正常胸片） 血流動力學指標 CI CI 2.2L / min / m 2.2L / min / m2 2、 PCWP PCWP 18mmHg18mmHgForrester分級分級分級PCWP （mmHg）CI（ml/S/m2）組織灌注狀組織灌注狀態態預后預后（死亡率）（死亡率）級級 1836.7無肺淤血無肺淤血組織灌注好組

9、織灌注好2.2%級級 18 36.7肺淤血肺淤血10.1% 級級 18 36.7無肺淤血無肺淤血組織灌注差組織灌注差22.4% 級級 18 36.7有肺淤血有肺淤血組織灌注差組織灌注差55.5% 急性左心衰分級 ForresterForrester法法正常正常肺水腫肺水腫低血容量低血容量利尿劑利尿劑血管擴張劑血管擴張劑BP正常：血管擴張劑正常：血管擴張劑BP：正性肌力藥、升壓藥：正性肌力藥、升壓藥輸液治療輸液治療臨床體征、血流動力學臨床體征、血流動力學急性心力衰竭：臨床嚴重程度分級I.皮膚溫暖、干燥（干溫）II. 皮膚溫暖、潮濕（濕溫）III.皮膚發冷、干燥（干冷）IV.皮膚發冷、潮濕（濕冷）

10、 簡單、適用、和血流動力學監測相關性好急性左心衰竭的鑒別診斷 哮喘和哮喘持續狀態 張力性氣胸 急性大塊肺栓塞 肺炎 嚴重的COPD伴感染 非心原性肺水腫：急性呼吸窘迫綜合征 非心原性休克急性右心衰竭的臨床表現、診斷和鑒別診斷 右心室梗死伴急性右心衰竭 ：低血壓、頸靜脈怒張和肺部呼吸音清晰三聯癥 急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 基礎病因及誘因+不明原因的呼吸困難 右側心瓣膜病伴急性右心衰竭 鑒別診斷 急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄 急性心衰的治療 治療目標和處理流程 基礎心血管疾病 急性心衰發作的誘因 病情嚴重程度和分級，并估計預后 治療的效果評估：動態評

11、估治療目標 控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因 緩解各種嚴重癥狀 穩定血流動力學狀態 ，維持收縮壓90mmHg 糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡 保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害 降低死亡危險，改善近期和遠期預后 急性心衰處理流程（1） 確診后即應采用規范的處理流程u初始治療+進一步治療 u 初始治療：坐位，經鼻導管或面罩吸氧，靜注嗎啡、攀利尿劑、毛花甙C（坐起來、吸氧、打三針）u仍不能緩解：應用血管活性藥物（包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥 ）急性心衰處理流程（2）5. 病情嚴重或有血壓持續降低（30%，提示治療有效，預后較好）7. 要及時矯正基礎心血管疾病，控制和消除各種誘因

12、 急性左心衰處理：一般措施（1）u體位 u四肢交換加壓 ：充氣壓力應較舒張壓低10mmHg ，通常同一時間只綁扎三肢，每個1520min輪流放松一肢 u吸氧：鼻導管吸氧 （12/min68L/min ） 面罩吸氧 無創性或氣管插管呼吸機輔助通氣 急性左心衰處理：一般措施（2）u至少開放2根靜脈通道u飲食 ：易消化 ，總量控制 ，少量多餐 ，不過分限制鈉 u出入量管理 ：攝入液體量一般宜在1500ml以內，不要超過2000ml ，3-5日每天水出入量負平衡約500ml/d急性左心衰的藥物治療（ 1）鎮靜劑主要應用嗎啡（a類，C級） 用法：10mg加液10ml稀釋，每次2.55mg靜脈緩慢注射，或

13、皮下、肌肉注射 鎮靜、促使內源性組胺釋放、外周血管擴張 應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應 禁忌癥：低血壓、休克、意識障礙、COPD 老年患者慎用或減量 亦可應用哌替啶50100mg肌肉注射 急性左心衰的藥物治療（2）支氣管解痙劑（a類，C級） 一般應用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min） 46h后可重復一次 或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注 不宜用于冠心病所致的急性心衰患者（b類，C級） 不可用于伴心動過速或心律失常的患者 靜脈注射過快可心臟停搏 急性左心衰的藥物治療（3）利尿劑（類，B級）首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg

14、./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg 聯合應用優于單一大劑量，且不良反應也更少 伴低血壓、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用，且對利尿劑反應甚差 副作用：低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加ACEI、ARB或血管擴張劑引起低血壓的可能性 監測尿量 急性左心衰的藥物治療（4）血管擴張藥物血管擴張藥物 收縮壓 110mmHg，安全使用 90110mmHg：謹慎使用 90mmHg ：禁忌使用 降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力 主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明 鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療 注意事項 血管擴張藥物禁忌癥血管擴張藥

15、物禁忌癥 收縮壓90mmHg，或持續低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少 嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄 梗阻性肥厚型心肌病 血管擴張藥物用法（1）硝普鈉（類、C級）適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者臨時應用宜從小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50250ug/min，靜脈滴注療程不要超過72h密切監測血壓、根據血壓調整合適的維持劑量停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現象 血管擴張藥物用法（2）硝酸酯類藥物（硝酸酯類藥物（類、類、B B劑）劑） 特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者 應用血流動力學可

16、耐受的最大劑量并聯合小劑量呋塞米的療效優于單純大劑量的利尿劑 應十分小心滴定劑量，防止血壓過度下降硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510ug/min，每510min遞增510ug/min，最大劑量100200ug/min 血管擴張藥物用法（3）rhBNP（a類，B級） 屬內源性激素物質，與人體內產生的BNP完全相同，價格昂貴國內商品名為新活素，國外名為萘西立肽擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈）國內一項期臨床研究提示，較硝酸甘油能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難應用方法：先給予負荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.00750.0150ug.kg.-1min-1靜脈滴注。療程3-7d 血管

17、擴張藥物用法（4）烏拉地爾（a類，C級） 該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率 適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和擴張型心肌病 通常靜脈滴注100400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據血壓和臨床狀況予以調整 伴嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg 血管擴張藥物用法（5）ACEI 該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議 急性心衰的急性期、病情尚未穩定的患者不宜應用（b類，C級） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（a類，C級），口服起始劑量宜小 在急性期病情穩定后48h后逐漸加量（類，A級），療程至少6周 不能

18、耐受ACEI者可以應用ARB 急性左心衰的藥物治療（5） -正性肌力藥 洋地黃 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：米力農、氨力農 Levosimenda（左西孟旦）藥物治療正性肌力藥物 多巴胺（Dopamine） 劑量依賴作用 作用于三種受體 Dopaminergic（ 2ug/kg/min） adrenergic receptor （ 2-5ug/kg/min） adrenergic receptor （5ug/kg/min） 藥物治療正性肌力藥物 多巴胺（Dopamine） 低劑量（ 2ug/kg/min） 直接和間接作用于 腎腎上腺素能受體上腺素能受體 增加心肌收縮力，增高心輸出量

19、藥物治療正性肌力藥物 多巴胺（Dopamine） 超大劑量（ 5ug/kg/min） 直接和間接作用于 腎腎上腺素能受體上腺素能受體 增加外周血管阻力，可能對低血壓的病人有好處，但對由于后負荷增加、肺動脈高壓等所致的AHF患者是有害的。 多巴胺用于AHF，目前尚無臨床肯定的循證醫學報道 正性肌力藥物注意事項 血壓降低伴低CO或低灌注時應盡早使用，改善時則應盡快停用 藥物的劑量和靜脈滴注速度強調個體化 可即刻改善血流動力學和臨床狀態，但誘發一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害 血壓正常無器官和組織灌注不足者不宜使用 急性右心衰竭的治療 右心室梗死伴急性右心衰竭（1）大量擴容：直至

20、PCWP升至1518mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善24h的輸液量大約在35005000ml血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺如在補液過程中出現左心衰竭，應立即停止補液此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴張藥右心室梗死伴急性右心衰竭（2）禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等降低右室充盈壓藥物 如合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應考慮IABP急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 止痛：嗎啡或哌替啶 吸氧：鼻導管或面罩給氧68L/min。 溶栓治療：常用尿激酶或rt-PA 肝素（5-7日，PT1.5-2.0倍） 華法林（數月） 經

21、內科治療無效的危重患者（如休克），若經肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內栓塞，可作介入治療 必要時可在體外循環下緊急早期切開肺動脈摘除栓子 非藥物治療 非藥物治療 主動脈內氣囊反搏術（IABP）（類、B級） 機械通氣 血液凈化治療（a類，B級） 心室機械輔助裝置（a類，B級） 外科手術 主動脈內氣囊反搏術（IABP）適應癥1.急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發心原性休克，且不能由藥物治療糾正2.伴血流動力學障礙的嚴重冠心病（如急性心肌梗死伴機械并發癥）3.心肌缺血伴頑固性肺水腫 禁忌癥1.存在嚴重的外周血管疾病2.主動脈瘤3.主動脈瓣關閉不全4.活動性出血或其他抗凝禁忌證5.嚴重血小板缺乏 血

22、液凈化治療適應癥 高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且利尿劑抵抗 嚴重低鈉血癥（血鈉500umol/L或負荷增加，伴急性血液透析指征的其他情況 外科手術 適應癥 冠心病 （1） 急診CABG ；（2）AMI并發癥： 心臟破裂、重度MR、VSD 心瓣膜疾病 ：急性二尖瓣關閉不全 、急性主動脈瓣關閉不全 、嚴重狹窄、人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能 急性主動脈夾層 主動脈竇瘤破裂、心臟內腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內巨大血栓 急性心衰的基礎疾病處理 缺血性心臟病 四抗：抗血小板治療 +抗凝治療+抗炎：他汀類藥物治療+抗缺血：硝酸酯類 可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射受體阻滯

23、劑 STEMI：溶栓或急診介入 對于已經出現急性肺水腫和明確的或型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭缺血性心臟病 但此時介入治療風險較大，必要時在應用IABP支持下行介入治療更安全 合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率 除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰得到有效緩解后進行 高血壓所致的急性心衰 屬高血壓急癥，應把握適當的降壓速度 如病情較輕，可在2448h內逐漸降壓 病情重、伴肺水腫患者應在1h內將平均動脈壓較治療前降低25，26h降至160/100110mmHg，2448h內使血壓逐漸降至正常 優先考慮靜脈給

24、予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉、呋噻米、烏拉地爾等 非心臟手術圍術期發生的急性心衰 是一種較為常見的急性心衰類型，也是引起圍手術期患者死亡的原因之一 評估患者的風險，術前應作出危險分層 術前積極預防 ：控制基礎疾病 、藥物 圍手術期的治療 左西孟旦 、rhBNP 應用特殊裝置：起搏器、IABP、人工泵患者術前危險分層 高危：不穩定性心絞痛、急性心肌梗死（7d以內）、新近發生心肌梗死（7d1個月）、失代償性心衰、嚴重或高危心律失常、嚴重心瓣膜病以及高血壓級（180/110mmHg） 中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病（短暫性腦缺血發作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全 低危：年齡70歲

25、、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導阻滯、非特異性STT改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓 高危者應推遲或取消手術。中、低危者術前應做充分的預防治療 多個低危因素并存，手術風險也會增加 評估手術類型的風險 心臟危險5的手術：主動脈和其他主要血管的手術、外周血管手術 心臟危險15的手術：腹腔內手術、胸腔內手術、頭頸部手術、頸動脈內膜切除術、整型手術、前列腺手術 心臟危險1的手術：內窺鏡手術、皮膚淺層手術、白內障手術、乳腺手術、門診手術 急性心衰合并癥的處理腎功能衰竭 早期識別 及時處理相關的其他疾病 至重度腎衰對利尿劑反應降低，可出現難治性水腫；在應用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎

26、血流仍無效時，宜作血液濾過 嚴重的腎衰應作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者 注意藥物不良反應 肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據臨床經驗選擇有效抗生素 如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效 心律失常 （1：竇速+房顫） 急性心衰中竇性心動過速、非陣發性交界性心動過速、房性心動過速伴AVB，其處理以減慢心室率為主，重在基礎疾病和心衰的治療 新發房顫，心室率多加快，加重血流動力學障礙，出現低血壓、肺水腫、心肌缺血，應立即電復律（類、C級） 如病情尚可或無電復律條件或電復律后房顫復發，則選用胺

27、碘酮靜脈復律或維持竇性心律（a類、C級）；此時應用伊布利特復律不可取 普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復律（類、A級） 心律失常 （2：室性早搏和室速） 頻發或聯發室性早搏很常見，應著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應補鉀、補鎂，一般不選用抗心律失常藥物 急性心衰并發持續性室速，無論單形或多形性，血流動力學大多不穩定，并易惡化成室顫，因此首選電復律糾正 電復律后室速易復發，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量150mg（10min）后靜脈注射1mg/min6h，繼以0.5mg/min18h（類、C級） 室顫者電除顫后需應用胺碘酮預防復發 心律失常 （2：室性早搏和室速） 用于心衰的抗心律失常藥物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中可以應用（b類、C級），但靜脈劑量不宜過大，75150mg（35min）靜脈注射，繼以靜脈滴注24mg/min，維持時間不宜過長，一般為2430h 心衰中的室速不能應用普羅帕酮（類、A級）。心律失常 無論是房顫或室速，恢復和維持竇性心律是急性心衰治療的基本措施 無論心律失常誘發急性心衰或急性心衰引起心律失常都以恢復竇性心律為治療目標 如患者已為慢性房顫，應以洋地黃類藥物或胺碘酮控制心室率為主 急性心衰中快速有效地重建竇性心律的方法首推電復律，藥物