1、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸前路矯形、固定融合術(shù)后椎間角的變化王以朋，邱貴興， 于斌 ，仉建國(guó)，李佳憶，翁習(xí)生，沈建雄，費(fèi)琦，李其一， 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院骨科 北京 100730 摘要目的 探討青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸前路矯形、固定融合術(shù)后椎間角的變化。 方法 回顧性分析接受前路矯形、固定融合術(shù)的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的臨床及影像學(xué)資料，測(cè)量、分析手術(shù)前后側(cè)凸的Cobb角、矯形率、冠狀面平衡、下融合椎旋轉(zhuǎn)度、椎間角的變化。 結(jié)果 共30例患者，手術(shù)前、后主彎（胸腰彎/腰彎）冠狀面Cobb角平均分別為48.9° 和11.7°，矯形率平均為76.1%。術(shù)前下融

2、合椎旋轉(zhuǎn)度平均為2.1度，術(shù)后改善到1.2度。術(shù)前、Bending像、術(shù)后、隨訪時(shí)椎間角平均分別為3.2°、-2.3°、1.8°和4.9°。手術(shù)前后椎間角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.261），隨訪時(shí)椎間角較術(shù)后增大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.012）。術(shù)后椎間角同Bending像椎間角相關(guān)（r0.418，P=0.022），隨訪時(shí)椎間角同術(shù)后椎間角相關(guān)（r0.625，P=0.000）。隨訪時(shí)椎間角的增大同主胸彎矯形的丟失相關(guān)（r=0.483，P=0.007）。 結(jié)論 前路矯形、固定融合術(shù)可使椎間角得到改善，但在隨訪時(shí)此角度又有丟失，隨訪時(shí)椎間角的增大同主

3、胸彎矯形的丟失有關(guān)。關(guān)鍵詞 特發(fā)性脊柱側(cè)凸；前路融合；椎間角；下融合椎；引言隨著人們對(duì)特發(fā)性脊柱側(cè)凸認(rèn)識(shí)的增加，其治療越來(lái)越規(guī)范化。不同類(lèi)型的脊柱側(cè)凸其手術(shù)入路也不一樣，胸腰段和腰段脊柱側(cè)凸多選擇前路手術(shù)。前路矯形內(nèi)固定術(shù)后，下融合椎（lowest instrumented vertebra LIV）下終板與下方相鄰椎體上終板之間椎間隙的開(kāi)角稱(chēng)為椎間角（interspace angle）1,2，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)此角常較術(shù)前增大，但無(wú)詳細(xì)的文獻(xiàn)分析。本文總結(jié)我院1998年11月2003年5月收治的特發(fā)性脊柱側(cè)凸接受前路矯形內(nèi)固定的患者，分析椎間角的變化情況。材料和方法回顧性分析我科自1998年11月2

4、003年5月行前路矯形內(nèi)固定的特發(fā)性脊柱側(cè)凸病例，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）側(cè)凸為特發(fā)性，椎體無(wú)先天性畸形；（2）青少年患者，年齡不超過(guò)18歲；（3）側(cè)凸類(lèi)型為胸腰彎或腰彎(PUMC Ib/Ic型；Lenke 5型)；或者胸腰雙彎但胸彎較柔韌，適合單純行前路手術(shù)僅固定腰彎(PUMC IIc1/IId1型；Lenke 5型) 3,4；（4）單一前路矯形固定融合；（5）至少隨訪半年以上。通過(guò)對(duì)術(shù)前站立正側(cè)位相、仰臥位左右Bending相、術(shù)后及隨訪時(shí)站立正側(cè)位相的測(cè)量，記錄冠狀面及矢狀面Cobb角、側(cè)凸柔韌性、側(cè)凸矯形率、頂椎旋轉(zhuǎn)度、頂椎偏距、冠狀面平衡、下融合椎旋轉(zhuǎn)度、術(shù)前椎間角、Bending像上椎

5、間角及術(shù)后和隨訪時(shí)的椎間角變化。如果椎間角開(kāi)角方向同側(cè)凸主彎凸側(cè)方向一致定義此椎間角為正值，負(fù)責(zé)為負(fù)值。頂椎旋轉(zhuǎn)度按Nash-Moe方法測(cè)量5，0度：雙側(cè)椎弓根對(duì)稱(chēng)，無(wú)旋轉(zhuǎn)；I度：凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超出第一格，凹側(cè)椎弓根變小；II度：凸側(cè)椎弓根進(jìn)一步向內(nèi)側(cè)已移至第二格，凹側(cè)椎弓根消失；III度：凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失；IV度：凸側(cè)椎弓根越過(guò)中央，靠近凹側(cè)。根據(jù)SRS定義，頂椎偏距是指在站立位正側(cè)位相上，側(cè)凸頂椎中點(diǎn)到骶正中線的垂直距離（mm），冠狀面平衡是指骶骨中點(diǎn)至經(jīng)C7鉛垂線的垂直距離（mm）6。本組資料所使用的統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 10.0 for Windows，統(tǒng)計(jì)方

6、法為t檢驗(yàn)，P值<0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果共有30例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中男性4例，女性26例，平均年齡14.8歲(1018歲)，平均隨訪17.7月（624月）。脊柱側(cè)凸中單彎8例，雙彎22例，側(cè)彎類(lèi)型PUMC Ib 3例，Ic 5例，IIc1 2例， IId1 20例（圖1）。主側(cè)凸向左25例，向右5例。手術(shù)選用胸腹聯(lián)合切口或腹膜后切口行前路側(cè)凸矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)，術(shù)中均行標(biāo)準(zhǔn)的去旋轉(zhuǎn)操作。融合節(jié)段范圍選擇遵循Hall原則，要求融合區(qū)上下椎間盤(pán)活動(dòng)性良好 7。手術(shù)所使用的矯形器械包括TSRH 9例，CDH 12例，MosMiami 8例，Isola 1例。融合節(jié)段：T10-L

7、2 2例，T11-L2 1例，T10-L3 2例，T11-L3 4例， T12-L3 15例，T12-L4 6例。下融合椎位于L2 3例，L3 21例，L4 6例。椎間角位置：L2-3 3例，L3-4 21例，L4-5 6例。術(shù)前主彎冠狀面Cobb角平均48.9°（33°62°），反向Bending像冠狀面Cobb角平均16.1°（-15°40°），側(cè)彎柔韌性平均67.2（31.0100）。雙彎者次彎冠狀面Cobb角平均31.3°（20°48°），反向Bending相冠狀面Cobb角平均12.1°

8、;（2°24°），側(cè)彎柔韌性平均62.0（16.792.9）。術(shù)后主彎冠狀面Cobb角平均11.7°（-1°36°），矯正率平均76.1（40100）。雙彎者術(shù)后次彎冠狀面Cobb角平均19.1°（10°32°），自動(dòng)矯正率平均38.8（3.060）。術(shù)后主彎冠狀面Cobb角、AVR和AVT均得到明顯改善，具體見(jiàn)表1。 表1：手術(shù)前后主彎各參數(shù)變化(C±S)術(shù)前術(shù)后t 值P 值冠狀面Cobb角48.9°±9.2°11.7°±8.2°19.760.

9、000冠狀面平衡(mm)14.1±12.015.6±13.00.660.516AVR(degree)2.1±0.61.2±0.59.360.000AVT(mm)43.3±13.213.4±9.010.630.000手術(shù)前后椎間角的變化見(jiàn)表2。 術(shù)前椎間角平均3.2°，術(shù)后改善至1.8°，但此差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.146，P0.261）。其中L2-3椎間角、L3-4椎間角術(shù)后比術(shù)前改善不明顯（t=1.309， P=0.321； t=0.299， P=0.768）；L4-5椎間角術(shù)后比術(shù)前明顯改善（t=3.517，

10、P0.017）。在隨訪時(shí)，椎間角比術(shù)后增大（圖2），差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.684，P0.012）。隨訪時(shí)主彎冠狀面Cobb角也比術(shù)后加大，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.58，P=0.000）。術(shù)后椎間角同Bending像上椎間角相關(guān)（r0.418, P=0.022），隨訪時(shí)椎間角同術(shù)后椎間角相關(guān)（r0.625, P=0.000）。隨訪時(shí)椎間角的丟失同主彎冠狀面的丟失存在相關(guān)性（r=0.483, P=0.007）（表3）。單彎與雙彎患者的椎間角在術(shù)后及隨訪時(shí)以及椎間角的丟失方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.6° vs. 1.4°, t=0.452, P=0.654; 3.

11、2° vs. 5.4°, t=-0.665, P=0.511; 3.6° vs. 4.0°, t=0.177, P=0.860）。下融合椎在下端椎上一椎體與下融合椎在下端椎的患者相比，其椎間角在術(shù)后及隨訪時(shí)以及椎間角的丟失方面均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。表2：手術(shù)前、后及隨訪時(shí)椎間角的變化 (C±S)位置病例數(shù)術(shù)前Bending 像術(shù)后隨訪時(shí)L2,331.7°±2.9°-1.0°±3.5°5.7°±4.0°6.3°±2.9

12、76;L3,4212.8°±3.1°-1.9°±6.7°2.4°±6.1°6.7°±8.10°L4,565.5°±2.5°-4.5°±4.6°-2.3°±5.8°-2.2°±5.2°total303.2°±3.1°-2.3°±6.1°1.8°±6.2°4.9°

13、±7.9°表3：手術(shù)前、后及隨訪時(shí)冠狀面Cobb角和椎間角的變化及相關(guān)性 (C±S)術(shù)前術(shù)后隨訪丟失冠狀面Cobb角48.9°±9.2°11.7°±8.8°18.1°±11.2°6.3°±6.2°椎間角3.2°±3.1° 1.8°±6.2°4.9°±7.9°2.4°±4.7°相關(guān)性(r)-0.067-0.0600.2420.48

14、5P0.7270.7510.1980.007表4：下融合椎在下端椎上一椎體（組1）與下融合椎在下端椎（組2）的患者椎間角的變化比較(C±S)椎間角組 1(n=9)組2(n=21)t值P 值術(shù)前3.1°±3.0° 3.3°±3.3°0.1610.873術(shù)后4.5°±3.8° 0.4°±6.7°2.1290.042隨訪時(shí)9.3°±6.4° 2.6°±7.9°2.3160.028椎間角丟失4.8°

15、77;3.3° 1.2°±4.9°2.0730.047討論對(duì)胸腰段或腰段AIS患者施行前路手術(shù)相對(duì)于后路手術(shù)有許多優(yōu)勢(shì)：（1）矯形力量?jī)?yōu)于后路1,8,9；（2）脊柱縮短，脊髓損傷危險(xiǎn)降低1；（3）減少融合節(jié)段，保留更多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，從而降低融合區(qū)遠(yuǎn)端脊柱的退變及腰背痛的發(fā)生1013；（4）骨骼發(fā)育未成熟患兒遠(yuǎn)期發(fā)生曲軸現(xiàn)象危險(xiǎn)降低1。隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展克服早期前路手術(shù)器械的缺陷，加上脊柱外科醫(yī)生對(duì)前路手術(shù)技術(shù)也逐漸熟悉，對(duì)合適病例施行前路矯形固定融合術(shù)的效果越來(lái)越好。脊柱側(cè)凸前路矯形手術(shù)后，由于下方融合椎在術(shù)后很難完全平行于相鄰的下方椎體，因此在下方融合

16、椎（lowest instrumented vertebra）的下終板與相鄰的下方椎體的上終板之間存在一定的角度，稱(chēng)之為椎間角（interspace angle），也有人稱(chēng)之為椎間盤(pán)楔形變（disc wedging）或椎間盤(pán)成角（disc angulation）1,2,14,15。Majd1等報(bào)告22例AIS患者接受前路手術(shù)治療，冠狀面Cobb角45°90°，術(shù)前椎間角平均10°，術(shù)后改善至2°，較術(shù)前明顯改善(P=0.0001)。他們認(rèn)為術(shù)后此角度越大，對(duì)下方椎體的剪切應(yīng)力越大，遠(yuǎn)期退變的危險(xiǎn)也增加。同時(shí)他們認(rèn)為此角度的改善可減少遠(yuǎn)期腰背痛及退變的發(fā)生

17、。Satake等2 報(bào)告61 例接受前路手術(shù)治療的特發(fā)性胸腰彎/腰彎患者，術(shù)前椎間角為4.49°±5.48°，術(shù)后為-5.85°±4.37° 。他們總結(jié)認(rèn)為術(shù)后椎間角同術(shù)前椎間角及Bending像上椎間角存在相關(guān)性。同時(shí)他們認(rèn)為矯形操作時(shí)的加壓力會(huì)在下融合椎下方產(chǎn)生楔形變，把下融合椎更向頂椎牽拉。Kaneda等14 報(bào)告使用Kaneda雙棒對(duì)特發(fā)性胸腰彎/腰彎患者施行前路矯形手術(shù)，在他們的報(bào)告中，接受短節(jié)段融合的患者術(shù)后椎間角平均為6.6°，而將下端椎包括在融合范圍內(nèi)的患者術(shù)后椎間角平均為3.0°。他們認(rèn)為下融合椎

18、越靠近頭側(cè)，融合節(jié)段越短，在下融合椎下產(chǎn)生的椎間角越大。在本組研究中，術(shù)后椎間角同術(shù)前椎間角無(wú)明顯相關(guān)性（r0.025, P=0.894），但同Bending像上椎間角存在相關(guān)性（r0.418, P=0.022）。隨訪時(shí)的椎間角同術(shù)后椎間角存在相關(guān)性（r0.625, P=0.000）。但下融合椎在L2 、L3和L4的不同患者相比，術(shù)后椎間角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在后路矯形手術(shù)后，同樣也存在椎間盤(pán)成角問(wèn)題。Stasikelis等15報(bào)告29例King II，11例King IV AIS患者接受后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)矯形內(nèi)固定治療，術(shù)時(shí)年齡1020歲，最短隨訪時(shí)間1年。后路手術(shù)治療的15例King

19、II和5例King IV患者患者冠狀面矯形率分別為47.3%和69.0%，隨訪時(shí)椎間角分別為4.3°±4.4°和3.4°±3.4°。而在前后路聯(lián)合手術(shù)治療的14例King II患者和6例King IV患者的冠狀面矯形率分別為77.7%和95.5%，隨訪時(shí)椎間角分別為8.7°±5.0°和7.5°±8.3°。前后路聯(lián)合方法術(shù)后椎間角為8.4°±6.0°，僅行后路者為4.1°±4.1°，二者之間存在顯著差異（P<0.

20、01）。從中可以看出，施行前后路手術(shù)組比單純行后路手術(shù)組矯形率要大，但同時(shí)術(shù)后及隨訪時(shí)其椎間角也大，因此他們認(rèn)為上腰椎側(cè)凸的過(guò)度矯正是導(dǎo)致下腰椎椎間角增加的原因。 本組資料顯示，前路手術(shù)矯形率平均為76.1%，術(shù)后椎間角得到改善，在隨訪時(shí)，椎間角比術(shù)后增大，主彎冠狀面Cobb也增大，且在二者間存在相關(guān)性 （r=0.483）。在隨訪時(shí)，單彎與雙彎患者比較，椎間角及椎間角丟失的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)前Bending相上，椎間角的朝向大部分患者可反向張開(kāi)，說(shuō)明此節(jié)段間盤(pán)柔韌性良好，但術(shù)后椎間角的度數(shù)均較Bending相上的角度大，說(shuō)明椎體并不能如我們想象的會(huì)隨著下融合椎的位移而產(chǎn)生相應(yīng)的變化。在隨

21、訪時(shí)，此角度比術(shù)后又進(jìn)一步增大，考慮原因是由于雙彎患者上彎的自動(dòng)矯正以及患者的軀干平衡是以犧牲下方椎間角為代價(jià)完成的。我們使用3段肋骨條植骨，術(shù)后僅2例患者發(fā)生融合固定節(jié)段角度的丟失（圖2）。因此，我們認(rèn)為冠狀面Cobb角的丟失主要同椎間角的丟失有關(guān)，這可能是由于融合節(jié)段較短所致，而不是源于假關(guān)節(jié)形成。雖然，冠狀面Cobb角和椎間角的丟失有些明顯，但我們?nèi)圆幌胙娱L(zhǎng)融合節(jié)段，因?yàn)榛颊叩恼w冠狀面平衡很理想。Satake等2也注意到了這一點(diǎn)。雖然現(xiàn)在知道這一變化是由于上腰椎側(cè)凸的過(guò)度矯正導(dǎo)致的，但是否還有其它原因及如何預(yù)防這一現(xiàn)象，尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，目前還不能通過(guò)減小側(cè)凸的矯形率這一方法來(lái)降低椎間

22、角。另外，后路手術(shù)在下方融合椎使用雙側(cè)椎弓根螺釘，從而可以在凹側(cè)撐開(kāi)，凸側(cè)加壓，以使雙側(cè)螺釘盡量保持水平，這樣也可以使椎間角減小。 目前，前路矯形融合術(shù)后椎間角的變化還僅是一種影像學(xué)表現(xiàn)，國(guó)際上也是剛剛注意到這個(gè)問(wèn)題，并沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)數(shù)據(jù)，也沒(méi)有大樣本的長(zhǎng)期隨訪。這一現(xiàn)象的自然病史還不清楚。從本組資料來(lái)看，所有椎間角增大的患者均無(wú)臨床不適，僅為一種影像學(xué)表現(xiàn)，但由于隨訪時(shí)間尚短，其臨床意義尚待進(jìn)一步隨診觀察。參考文獻(xiàn)：1. Majd ME, Castro FP Jr, Holt RT. Anterior fusion for idiopathic scoliosis. Spine, 2000

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