1、檔案編號：用人單位職業健康監護管理檔案用人單位：職業衛生管理負責人：聯系電話： 電子郵箱：目錄1職業健康檢查機構資質證書向職業健康體檢機構索取2職業健康檢查結果匯總表（表5-1）3.職業健康檢查異常結果登記表（表5-2）（附：職業健康監護結果評價報告）4職業病患者、疑似職業病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附：職業病診斷證明書、職業病診斷鑒定書等）5職業病和疑似職業病人的報告（注：在接到體檢結果、診斷結果5日內報告）6職業病危害事故報告和處理記錄（表5-5）7職業健康監護檔案匯總表（表5-6）表5-1 職業健康檢查結果匯總表下表填寫為范例，僅供參考檢查日期檢查機構體檢種類指的是上崗前、在崗期

2、間、離崗時、應急檢查應檢人數實檢人數檢查結果（人數）備注未見異常復查疑似禁忌證其他疾患2011.8.20大化集團有限責任公司醫院上崗前55500002012.6.20大化集團有限責任公司醫院在崗期間20201910001人肺纖維化，2周內復查2013.7.9大化集團有限責任公司醫院離崗時1110000表5-2職業健康檢查異常結果登記表下表填寫為范例，僅供參考車間：以車間為單位填寫 體檢類別： 體檢日期： 年月日 - 年月日序號姓名性別年齡崗位接觸職業病危害因素可能導致的職業病體檢結論與處理意見落實情況1張三男38電焊工電焊煙塵、二氧化錳、氮氧化物、臭氧電焊工塵肺建議2周內復查已復查，無異常2李

3、四女29噴漆工苯、甲苯、二甲苯職業性白血病白細胞計數低，1個月復查已復查，疑似職業病編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日表5-3職業病患者一覽表請根據診斷書填寫序號姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業病名診斷機構診斷日期（年月日）處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日表5-4疑似職業病患者一覽表請根據診斷書填寫姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業病名體檢機構體檢日期處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日職業病和疑似職業病人報告_安全生產監督管理局；_衛生局、衛生監督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業病危害作業的工人在_進行了職業健康檢查（體檢機構具有

4、相應資質），體檢結果發現：疑似職業病人_人。經職業病診斷機構診斷后確診職業病_人（診斷機構有相應資質），現上報（見名單）。對發現的疑似職業病人和職業病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1.疑似職業病人名單及處理情況 2.職業病人名單及處理情況單位蓋章年月日表5-5職業病危害事故報告與處理記錄表企業名稱法定代表人事故報告人聯系電話基本情況:1發生時間：年月日時;2發生場所（車間名稱）：崗位及工作內容;3發病情況：接觸人數發病人數; 送醫院治療人數死亡人數 ;4可能產生職業病的有害因素名稱： 事故經過簡述（事件起因、患者主要臨床表現、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質的初步認定意見：事件報告情況1報告時間年月日時2報告單位：負責人（簽名）：日期：年月日表5-6職業健康監護檔案匯總表請根據“6. 勞動者個人職業健康監護檔案”填寫此表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調離情況備注調離時間是否提供檔案復印件勞動者簽字鉚焊車間ABC-DE-