1、病人鎮痛鎮靜指南ICUICU病人病人(bngrn)(bngrn)鎮痛鎮靜鎮痛鎮靜治療指南治療指南 第一頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南目錄(ml)J引言引言ICUICU病人鎮痛與鎮靜治療指征病人鎮痛與鎮靜治療指征ICUICU病人疼痛病人疼痛(tngtng)(tngtng)與意識狀態及鎮痛鎮靜與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價療效的觀察與評價ICUICU病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護第二頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南概念(ginin) 鎮痛與鎮靜鎮痛與鎮靜(zhnjng)治療治療是特指應用藥

2、物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療.第三頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南應激源應激源1自身嚴重疾病的影響自身嚴重疾病的影響-病人因為病重而難以 自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛2 2環境因素環境因素-病人被約束于床上，燈光長明， 晝夜不分，各種噪音(zoyn)，睡眠剝奪，鄰床病人 的搶救或去世3 3隱匿性疼痛隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長 時間臥床 4 4對未來命運的憂慮對未來命運的憂慮-對疾病預后的擔心，死 亡的恐懼，對家人的思念與擔心 第四頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南 鎮痛與鎮靜治療鎮痛與鎮靜治療(zhlio)(zhlio) 是是ICUI

3、CU病人基本治療病人基本治療(zhlio)(zhlio)的一部分的一部分 調查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。 推薦意見推薦意見1 1：鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療 的重要(zhngyo)組成部分（B級）第五頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南ICUICU病人鎮痛鎮靜病人鎮痛鎮靜(zhnjng)(zhnjng)的目的與意的目的與意義義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激(cj)及交感神經系統的過度興奮；幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶；減輕或消除病人

4、焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全；降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。第六頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南ICUICU病人病人(bngrn)(bngrn)鎮痛鎮靜的目的與意鎮痛鎮靜的目的與意義義 鎮痛與鎮靜(zhnjng)治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮痛治療。鎮靜(zhnjng)治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療 推薦意見推薦意見2 2：實施鎮痛鎮靜治療之前，應盡可能祛除實施鎮痛鎮靜治療之前，應

5、盡可能祛除 或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因（或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因（E E級）級） 推薦意見推薦意見3 3：對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予充分鎮痛治療（前，應首先給予充分鎮痛治療（E E級）級）第七頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南ICUICU中重癥病人的鎮痛鎮靜中重癥病人的鎮痛鎮靜(zhnjng)(zhnjng)治療治療與手術中麻醉的區別與手術中麻醉的區別麻醉的病人多數為擇期手術，即使(jsh)是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩定。手術時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術麻醉病人在短時間內所達到的鎮痛鎮靜

6、深度要大大超過ICU病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失一切自我保護反射與感覺運動及意識ICU病人一方面需要鎮痛鎮靜的時間遠遠長于手術麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU病人具有鎮痛鎮靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學不穩定，需要經常判斷鎮痛鎮靜程度并隨時調整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術麻醉不同第八頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南鎮痛鎮靜治療鎮痛鎮靜治療(zhlio)(zhlio)在在ICUICU綜合

7、治療綜合治療(zhlio)(zhlio)中的地中的地位位 通過鎮痛鎮靜的治療(zhlio)手段使得重癥病人處于“休眠”狀態，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創造條件 ICU中的治療是一個整體，任何一個環節的缺陷都可能影響整體療效，鎮痛鎮靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺第九頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南目錄(ml)引言引言JICUICU病人鎮痛與鎮靜治療指征病人鎮痛與鎮靜治療指征ICUICU病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察的觀察(gunch)(gunch)與評價與

8、評價ICUICU病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護第十頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.疼痛疼痛誘發因素誘發因素原發疾病原發疾病各種監測各種監測治療手段治療手段(shudun)長時間臥床制動長時間臥床制動氣管插管氣管插管定義：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感定義：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感(qnggn)痛痛苦而苦而 產生的一種不適的感覺產生的一種不適的感覺第十一頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.疼痛疼痛 鎮痛鎮痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施

9、(cush) 鎮痛藥物可減輕重癥病人的應激反應第十二頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南2.2.焦慮焦慮 定義：焦慮一種強烈的憂慮，不確定或恐懼定義：焦慮一種強烈的憂慮，不確定或恐懼 狀態狀態(zhungti)。 50%以上的ICU病人可能出現焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感第十三頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南2.2.焦慮焦慮ICUICU病人焦慮的原因：病人焦慮的原因：病房環境，包括噪音，燈光刺激(cj)，室溫過高或過低對自己疾病和生命的擔憂高強度的醫源性刺激（監測、治療，更換體位）各種疼痛原發疾病本身的損害對診斷和治療措施的不了解與恐懼對家人和親朋的思念第十四頁，共七十四頁

10、。病人鎮痛鎮靜指南2.2.焦慮焦慮減輕焦慮的方法：減輕焦慮的方法：1.保持病人舒適，提供充分鎮痛2.完善環境和使用鎮靜藥物焦慮病人應在充分鎮痛和處理可逆性原因基礎上開始鎮靜推薦意見推薦意見4 4：對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予(jy)鎮靜治療（D級）第十五頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南3.3.躁動躁動 定義：躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說定義：躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎是一種伴隨著掙扎(zhng zh)動作的極度焦慮狀態動作的極度焦慮狀態 在綜合ICU中，70%以上的病人發生過躁動 引起躁動的原因：1.引起焦慮的原因均可以導致躁動2.某些藥物

11、的副作用3.休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應4.機械通氣不同步第十六頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南3.3.躁動躁動 病人因躁動不能配合床邊診斷和治療時，在充分告知和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮痛和鎮靜治療以完成診斷和治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應激反應，使病人耐受ICU的日常操作和治療 推薦意見推薦意見5 5：在充分祛除可逆誘因(yuyn)的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮靜治療（C級） 推薦意見推薦意見6 6：為改善機械通氣病人的舒適度和人機同步性，可以給予靜鎮痛治療（E級） 推薦意見推薦意見7 7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛（

12、E級）第十七頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南4.4.譫妄譫妄 定義：譫妄是多種原因引起的一過性的定義：譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態意識混亂狀態 臨床特征：短時間內出現意識障礙和認知功能改變，意識清晰度下降或覺醒程度(chngd)降低是診斷的關鍵第十八頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南4.4.譫妄譫妄引起譫妄的原因： 1.焦慮 2.麻醉3.代謝(dixi)異常4.缺氧5.循環不穩定6.神經系統病變且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環 境中，會加重譫妄的臨床癥狀第十九頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南4.譫妄譫妄譫妄(zhnwng)的臨床表現：的臨床表現： 1.精神狀態突然改變或情緒波動2.

13、注意力不集中3.思維紊亂4.意識狀態改變5.伴有或不伴有躁動狀態6.整個白天醒覺狀態波動7.睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒8.情緒過于低沉（往往愈后較差）或過于興奮（比 較容易識別）或兩者兼有第二十頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南4.4.譫妄譫妄 研究表明機械通氣病人譫妄發病率可達7080%，且譫妄病人，尤其是老年人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加 不適當的使用鎮靜鎮痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮靜劑后會變得遲鈍(chdn)或思維混亂，導致躁動 推薦意見推薦意見8 8：ICU病人一旦出現譫妄，應及時處理（B級）第二十一頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南5.5.

14、睡眠睡眠(shumin)(shumin)障礙障礙 睡眠是人體不可或缺的生理過程 睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能(gngnng) 睡眠障礙的類型：失眠過度睡眠睡眠覺醒節律障礙第二十二頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南5.5.睡眠睡眠(shumin)(shumin)障礙障礙 失眠失眠是一種睡眠質量或數量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠中睡眠被打擾在ICU極為(j wi)常見。原因包括：原因包括：1.持續噪音2.燈光刺激3.高強度的醫源性刺激4.疾病本身的損害以及病人對自身疾 病的擔心 病人在病人在ICUICU睡眠的特點：睡眠的特點：短暫睡眠，醒覺和快速動 眼（REM）睡眠交替第二十三

15、頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南5.5.睡眠睡眠(shumin)(shumin)障礙障礙 推薦推薦(tujin)(tujin)意見意見9 9：應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量，包括改善環境、非藥物療法舒緩緊張情緒（B級） 推薦意見推薦意見1010：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠（E級）第二十四頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南目錄目錄(ml) 引言引言(ynyn)(ynyn) ICUICU病人鎮痛與鎮靜治療指征病人鎮痛與鎮靜治療指征ICUICU病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價效的觀察與評價 ICUICU病人鎮痛鎮靜治療的方法

16、與藥物選擇病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇 鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護第二十五頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南一一. .疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)評估評估 疼痛評估疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕 因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自 我描述。使用各種評分方法(fngf)來評估疼痛程度和治 療反應，應該定期進行、完整記錄。 常用評分方法有：常用評分方法有： 1.語言評分法（Verbal rating scale,VRS） 2.視覺模擬法（visual analogue scale,VAS） 3.數字評分法（Numeric

17、rating scale,NRS） 4.面部表情評分法（Faces pain scale,FPS） 5.術后疼痛評分法（Prince-Henry 評分法）第二十六頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.語言語言(yyn)(yyn)評分法（評分法（VRSVRS） 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度(chngd)，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度(chngd)第二十七頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南2.2.視覺視覺(shju)(shju)模擬法（模擬法（VASVAS） 用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼

18、痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實(zhngsh)是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。疼痛 疼痛難忍0 100圖一、視覺模擬評分法（VAS）第二十八頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南3.3.數字數字(shz)(shz)評分法（評分法（NRSNRS）NRS是一個從010的點狀標尺，0代表(dibio)不疼，10代表(dibio)疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實0 1 2 3 4 5 6 7 8 910不痛痛，但可忍受疼痛難忍圖二、數字疼痛評分尺 第二十九頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南4.4.面部

19、表情面部表情(bioqng)(bioqng)評分法（評分法（FPSFPS）由六種面部表情及010分（或05分）構成，程度從不痛到疼痛難忍(nn rn)。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好 0 2 4 6 810 不痛 微痛有些痛 很痛疼痛劇烈疼痛難忍 圖三、面部表情疼痛評分法第三十頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南5.5.術后疼痛術后疼痛(tngtng)(tngtng)評分法評分法 該方法主要(zhyo)用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共 分為5級，評分方法如下：分值描述0 0 咳嗽時無疼痛1 1 咳嗽時有疼痛2 2

20、安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3 3安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受4 4安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可在術前訓練病人用5個手指來表達自己從04的選擇第三十一頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南一、疼痛一、疼痛(tngtng)評估評估 推薦意見推薦意見1111：應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并記錄（C級） 推薦意見推薦意見1212：病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度（B級） 推薦意見推薦意見1313：觀察(gunch)與疼痛相關的行為（運動、面部表情和姿勢）和生理指標（

21、心率、血壓和呼吸頻率），并且監測鎮痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人（B級）第三十二頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南二、鎮靜二、鎮靜(zhnjng)評估評估定時評估鎮靜程度有利于調整(tiozhng)鎮靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮靜評分系統應使各參數易于計算和記錄，有助于鎮靜程度的準確判斷并能指導治療。常用的鎮靜評分系統常用的鎮靜評分系統： Ramsay評分、Riker鎮靜躁動評（SAS），肌肉活動評分法（MAAS）等主觀性鎮靜評分，以及腦電雙頻指數（BIS）等客觀性鎮靜評估方法第三十三頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.鎮靜鎮靜(zhnjng)

22、(zhnjng)和躁動的主觀評估和躁動的主觀評估（1 1）.Ramsay.Ramsay評分評分是臨床上使用最為廣泛的鎮靜評分標準，分為六級。分別反映三個層次的清醒狀態和三個層次的睡眠狀態。Ramsay評分被認為是可靠的鎮靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區分(qfn)不同的鎮靜水平級別(jbi)描述級病人焦慮，煩躁不安； 級安靜合作，定向準確；級僅對指令有反應；級嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；級嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；級嗜睡，無反應。第三十四頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.鎮靜鎮靜(zhnjng)(zhnjng)和躁動的主觀評估和躁動的主觀評估（2 2）.Riker.Rik

23、er鎮靜、躁動評分（鎮靜、躁動評分（SASSAS）分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床 欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單 指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應(fnyng)，不能交流及服從指令，有自 主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從 指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5 5秒鐘秒鐘第三十五頁，共七十四頁。病

24、人鎮痛鎮靜指南1.1.鎮靜和躁動的主觀評估鎮靜和躁動的主觀評估（3 3）. .肌肉肌肉(jru)(jru)活動評分法（活動評分法（MAASMAAS）分值描述定義6危險躁動 無外界刺激就有活動，不配合，拉拽氣管插管各種導管， 在床上翻來覆去，攻擊醫務人員，試圖翻越床欄5躁動 無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能 始終服從指令4躁動但能配合 無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，能服從指令3安靜配合 無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從 指令2觸摸， 可睜眼抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢叫姓名(xngmng)有反應 體運動 1僅對惡性刺激 可睜眼抬眉，向刺激

25、方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動有反應 主運動0無反應 惡性刺激時無運動 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5 5秒鐘秒鐘第三十六頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南2.鎮靜的客觀鎮靜的客觀(kgun)評估評估 客觀性評估是鎮靜評估的重要組成部分 方法：腦電雙頻指數（BIS），心率變異系數及食道下端收縮性 推薦意見推薦意見1414：應個體化制定(zhdng)ICU的鎮靜目標，及時評估鎮靜效果（C級） 推薦意見推薦意見1515：應選擇一個有效的評估方法對鎮靜程度進行評估（B級） 推薦意見推薦意見1616：在有條件的情況下可采用客觀的評估方法（E級）第三

26、十七頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南三三. .譫妄譫妄(zhnwng)(zhnwng)評估評估 譫妄的診斷主要依據臨床檢查及病史，目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態評估(pn )法” （CAM-ICU） CAM-ICU包含：病人出現突然的意識狀態改變或波動；注意力不集中；思維紊亂；意識清晰度下降第三十八頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南四四. .睡眠睡眠(shumin)(shumin)評估評估 病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，沒有自訴能力，應由護士系統觀察病人睡眠時間，也可采用圖片示意等方法來評估(pn )睡眠質量第三十九頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南目錄目錄(ml) 引言引言

27、 ICUICU病人鎮痛與鎮靜治療指征病人鎮痛與鎮靜治療指征 ICUICU病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效(lioxio)(lioxio)的觀察與評價的觀察與評價ICUICU病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇擇 鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護第四十頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南一.鎮痛(zhn tn)治療 非藥物(yow)治療：心理治療，物理治療疼痛治療 藥物治療：阿片類鎮痛藥，非阿片類 中樞性鎮痛藥，非甾體抗 炎藥，局麻藥第四十一頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.鎮痛藥物鎮痛藥物(yow)

28、(yow)治療治療（1 1）阿片類鎮痛藥）阿片類鎮痛藥 理想的阿片類藥物具有的優點理想的阿片類藥物具有的優點：起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉 阿片類藥物的副作用阿片類藥物的副作用：呼吸抑制，血壓(xuy)下降，胃腸蠕動減弱，在老年人尤其明顯，此藥物誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，可引起幻覺，加重煩躁第四十二頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.鎮痛藥物鎮痛藥物(yow)(yow)治療治療（1 1）阿片類鎮痛藥）阿片類鎮痛藥藥物特點嗎啡對低血容量病人易發低血壓，在肝腎功能不全時易造成延時鎮靜。副作用加重芬太尼強笑鎮痛，是嗎啡100-180倍，靜注起效快作用時間短

29、，重復用藥致明顯蓄積和延時效應瑞芬太尼新的短效U受體激動劑，清除率不依靠肝腎功能，無蓄積作用，對呼吸有抑制，停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸舒芬太尼鎮痛作用是芬太尼的5-10倍，持續時間是芬太尼的兩倍，持續輸注時隨時間劑量減少，但喚醒時間延長哌替啶（度冷丁）鎮痛效價為嗎啡的1/10，大劑量使用可至神經興奮癥狀，禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，ICU不推薦重復使用度冷丁第四十三頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.鎮痛鎮痛(zhn tn)(zhn tn)藥物治療藥物治療（1 1）阿片類鎮痛藥的使用）阿片類鎮痛藥的使用阿片類藥間斷肌肉內注射是一種傳統的術后鎮痛方法，但臨床上需反復注射給藥。 推薦意見推薦

30、意見(y jin)(y jin)1818：應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和正統目標(C級)推薦意見推薦意見1919：對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功能不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級） 推薦意見推薦意見2020：急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼（C級）推薦意見推薦意見2121：瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，可用于短時間鎮痛或持續輸注的病人，也用在肝腎功能不全的病人（C級）推薦意見推薦意見2222：持續靜注阿片類鎮痛藥是ICU常用方法，但需根據鎮痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的 （C級）第四十四頁，共七十四頁

31、。病人鎮痛鎮靜指南1.1.鎮痛藥物鎮痛藥物(yow)(yow)治療治療（2 2）非阿片類中樞性鎮痛藥）非阿片類中樞性鎮痛藥 曲麻多：鎮痛強度為嗎啡的1/10，治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢(jin mn)名主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療第四十五頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.鎮痛藥物鎮痛藥物(yow)(yow)治療治療（3 3）非甾體類抗炎鎮痛藥）非甾體類抗炎鎮痛藥 乙酰氨基酚：治療(zhlio)輕中度疼痛，可用于緩解長期臥床的輕度疼痛和不適，對肝功能衰竭或營養不良的病人易產生肝毒性，主要不良反應有胃腸道出血，血小板抑制后繼發出血和腎功能不全第四十六頁，共七十四頁。病

32、人鎮痛鎮靜指南1.1.鎮痛鎮痛(zhn tn)(zhn tn)藥物治療藥物治療（4 4）局麻藥物）局麻藥物 局麻藥物主要(zhyo)用于術后硬膜外鎮痛，優點是藥物劑量小，鎮痛時間長及鎮痛效果好。藥物特點布比卡因鎮痛時間比利多卡因長2-3小時，高濃度會導致肌肉無力，麻痹，延遲運動恢復羅哌卡因心臟和神經系統的安全性比布比卡因高，小劑量對痛覺神經纖維具有選擇性，對痛覺神經纖維的阻斷優于運動神經纖維第四十七頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.鎮痛鎮痛(zhn tn)(zhn tn)藥物治療藥物治療（4 4）局麻藥物）局麻藥物 推薦意見推薦意見23：局麻藥物聯合阿片類藥物局麻藥物聯合阿片類藥物經硬膜

33、外鎮痛可作為經硬膜外鎮痛可作為ICU術后病人的鎮痛術后病人的鎮痛方法，但應合理選擇藥物，適時調整劑方法，但應合理選擇藥物，適時調整劑量量(jling)并加強監測（并加強監測（C級）級）第四十八頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南2.2.非藥物非藥物(yow)(yow)治療治療 非藥物治療能降低病人疼痛的評分(png fn)及其所需鎮痛藥的劑量。第四十九頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南二.鎮靜(zhnjng)治療 鎮靜藥物的應用鎮靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮(jiol)及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU

34、綜合治療的基礎。 理想的鎮靜藥具備的特點：理想的鎮靜藥具備的特點：起效快，劑量效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求 第五十頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南鎮靜鎮靜(zhnjng)(zhnjng)藥物藥物1.1.苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物苯二氮卓類苯二氮卓類是較理想的鎮靜、催眠藥物(yow)。它通過與中樞神經系統內GABA受體的相互作用，產生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥有協同作用。 藥物特點咪唑安定咪唑安定 是苯二氮卓類中

35、相對水溶性最強的藥物，作用強度是安定的23倍，血漿清除率高于安定和氯羥安定，起效快，持續時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降 。 氯羥安定氯羥安定 起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動。優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用 ，缺點易于在體內蓄積，蘇醒慢 。安定安定 抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快，用于急性躁動病人的治療 ，反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長第五十一頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南鎮靜鎮靜(zhnjng)(z

36、hnjng)藥物藥物2.2.丙泊酚丙泊酚 丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥物 特點特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速(xn s)清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。 丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現外周靜脈注射痛 。第五十二頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南鎮靜鎮靜(zhnjng)(zhnjng)藥物藥物3.鎮靜藥物的給予鎮靜藥物的給予 給藥方式給藥方式：以持續靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標。經腸道（口服、胃管、空腸

37、造瘺管(lugun)等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的病人。 常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱 負荷劑量 維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/h安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr第五十三頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南鎮靜鎮靜(zhnjng)(zhnjng)藥物藥物4. 22受體激動劑受體激動劑 22受體激動劑受體激動劑有很強的鎮靜、抗焦慮作用

38、，且同時具有鎮痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經作用，可導致心動過緩和/或低血壓。 右美托咪定右美托咪定由于(yuy)其2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于(yuy)價格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應用。第五十四頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南鎮靜鎮靜(zhnjng)(zhnjng)藥物藥物 推薦意見推薦意見24:24:對急性躁動病人(bngrn)可以使用咪唑安定(力月西)、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜。（C級）推薦意見推薦意見25:25:需要快速蘇

39、醒的鎮靜，可選擇丙泊酚。 （B級）推薦意見推薦意見2626：短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)推薦意見推薦意見2727：長期鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養支持的總熱量中。(C級) 推薦意見推薦意見2828：對接受鎮靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。(A級) 推薦意見推薦意見2929：鎮靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現。(C級)第五十五頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南三三. .譫妄譫妄(zhnwng)(zhnwng)治療治療 譫妄狀態譫妄狀態必須及時治療。一般少用鎮靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神

40、癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發生。鎮靜鎮痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀。 氟哌啶醇氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。應用過程中須監測ECG。對急性發作譫妄的病人需給予(jy)負荷劑量，以快速起效。 第五十六頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南三三. .譫妄譫妄(zhnwng)(zhnwng)治療治療 推薦意見推薦意見30 30 ：躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級) 推薦意見推薦意見31 31 ：使用氟哌啶醇過程(guchng)中須嚴密監測心電圖變化。（B級）第五十七頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指

41、南目錄目錄(ml) 引言引言(ynyn)(ynyn) ICUICU病人鎮痛與鎮靜治療指征病人鎮痛與鎮靜治療指征 ICUICU病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價的觀察與評價 ICUICU病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護第五十八頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南意義意義(yy) 鎮痛鎮靜治療對病人各器官功能的影響鎮痛鎮靜治療對病人各器官功能的影響是是ICUICU醫生必須重視的問題之一。在實施醫生必須重視的問題之一。在實施鎮痛鎮靜治療過程中應對病人進行嚴密鎮痛鎮

42、靜治療過程中應對病人進行嚴密監測監測(jin c)(jin c)，以達到最好的個體化治療效，以達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比。果，最小的毒副作用和最佳的效價比。 第五十九頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.呼吸呼吸(hx)(hx)功能功能（1 1）鎮痛鎮靜治療對呼吸功能的影響鎮痛鎮靜治療對呼吸功能的影響名稱名稱對呼吸的影響對呼吸的影響阿片類阿片類鎮痛藥鎮痛藥 呼吸抑制由延髓-2受體介導產生，通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變 ，使敏感病人發生支氣管痙攣 苯二氮苯二氮卓類卓類 劑量依賴性呼吸抑制作用，通常表現為潮氣量降低，呼吸頻率增加 丙泊酚丙泊酚 潮氣量降低和呼吸頻率增

43、加，負荷劑量可能導致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關硬膜外硬膜外鎮痛鎮痛 導致延遲性呼吸抑制 深度鎮深度鎮靜靜 導致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復和氣道分泌物清除，增加肺部感染機會。第六十頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.呼吸功能呼吸功能（2 2）鎮痛）鎮痛(zhn tn)(zhn tn)鎮靜治療期間呼吸功能監測鎮靜治療期間呼吸功能監測 強調強調呼吸(hx)運動的監測，密切觀察病人的呼吸(hx)頻率、幅度、節律、呼吸(hx)周期比和呼吸(hx)形式。 常規監測常規監測脈搏氧飽和度，酌情監測呼氣末二氧化碳，定時監測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣病人定期監測自主呼吸潮氣量

44、、分鐘通氣量等。 鎮痛鎮靜不足時，病人可能出現呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮痛鎮靜過深時，病人可能表現為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積 。第六十一頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南1.1.呼吸功能呼吸功能（3 3）加強護理及呼吸治療）加強護理及呼吸治療(zhlio)(zhlio)預防肺部并發癥預防肺部并發癥 ICU病人長期鎮痛鎮靜治療期間，應盡可能實施每日喚醒計劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動與咯痰。在病人接受鎮痛鎮靜治療的過程中，應加強護理，縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結合體位引流，促進呼吸道分泌物排出，必要時可應用纖維(x

45、inwi)支氣管鏡協助治療。第六十二頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南2.2.循環功能循環功能(gngnng)(gngnng) （1 1）鎮痛鎮靜治療對循環功能的影響）鎮痛鎮靜治療對循環功能的影響名稱名稱對循環功能影響對循環功能影響阿片類鎮阿片類鎮痛藥痛藥 在血流動力學不穩定或交感神經張力升高的病人更易引發低血壓 苯二氮卓苯二氮卓類鎮靜劑類鎮靜劑 負荷劑量時可發生低血壓 丙泊酚丙泊酚 所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關，老年人表現更顯著 22受體受體激動劑激動劑 可導致心動過緩和/或低血壓 氟哌利多氟哌利多 靜注后出現與劑量、濃度和給藥速度相關的動脈收縮壓降低和代償性心率增快。 硬

46、膜外鎮硬膜外鎮痛痛 引起的低血壓與交感神經阻滯有關，液體復蘇治療或適量的血管活性藥可迅速糾正低血壓。第六十三頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南2.2.循環功能循環功能（2 2）鎮痛鎮靜）鎮痛鎮靜(zhnjng)(zhnjng)治療期間循環功能監治療期間循環功能監測測 嚴密監測嚴密監測血壓（有創血壓或無創血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節律，尤其給予負荷劑量時，應根據病人的血流動力學變化調整給藥速度，并適當進行液體復蘇治療，力求維持血流動力學平穩，必要時應給予血管活性藥物。接受氟哌啶醇治療時定期復查標準導聯心電圖。 鎮痛鎮靜不足時，病人可表現(bioxin)為血壓高、心率快，此時不要盲目給予藥物降低

47、血壓或減慢心率，應結合臨床綜合評估，充分鎮痛，適當鎮靜，切忌未予鎮痛鎮靜基礎治療即直接應用肌松藥物。 第六十四頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南2.2.循環循環(xnhun)(xnhun)功能功能 推薦意見推薦意見32 32 ：應該盡量避免使用肌松藥物。只有(zhyu)在充分鎮痛鎮靜治療的基礎上，方可以考慮使用肌松藥物。（C級）第六十五頁，共七十四頁。病人鎮痛鎮靜指南3.3.神經肌肉功能神經肌肉功能(gngnng)(gngnng)（1 1）鎮痛鎮靜治療對神經肌肉功能的影響鎮痛鎮靜治療對神經肌肉功能的影響長時間鎮痛鎮靜治療可影響神經功能的觀察和評估，應堅持長時間鎮痛鎮靜治療可影響神經功能的觀察和評估，應堅持(jinc