1、系統性紅斑狼瘡診斷及治療系統性紅斑狼瘡診斷及治療中南大學湘雅醫院風濕免疫科左 曉 霞2013年3月22SLESLE概述概述 l 系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。l特征：血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統多臟器損害 。SLESLE簡介簡介u我國患病率約0.7 1/1000，西方國家報道的1/2000，u湖南總人數為6000萬，SLE病人約4.2萬。uSLE好發于生育年齡女性，女:男為79:1多見于1545歲年齡段。 臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現起病表現方式多樣起病表現方

2、式多樣急性暴發急性暴發隱匿隱匿單一器官受累單一器官受累多個器官受累多個器官受累臨床表現臨床表現u腎臟u心臟u肺u消化系統u神經系統u血液系統u淋巴結u皮膚粘膜u關節肌肉u漿膜全身表現全身表現l 發熱發熱 SLESLE活動的表現，但應除外感染因活動的表現，但應除外感染因素，素， 尤尤其是在免疫抑其是在免疫抑制劑治制劑治療中出療中出現發熱，現發熱， 更更需警需警惕。惕。 l 疲乏疲乏 常常是狼瘡活動的先兆。是狼瘡活動的先兆。 皮膚病皮膚病變變70%70%） 光光過敏過敏盤狀紅斑盤狀紅斑 蝶形紅斑蝶形紅斑常見于暴露部位常見于暴露部位皮膚與粘膜皮膚與粘膜 皮皮膚和粘膜膚和粘膜顴部紅斑或蝶形紅斑顴部紅斑

3、或蝶形紅斑 雙側頰部紅斑發展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑雙側頰部紅斑發展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑對疾病具有診斷對疾病具有診斷意義意義 盤狀紅斑盤狀紅斑位于暴露區域位于暴露區域面部、頸部、手臂、前胸及頸前面部、頸部、手臂、前胸及頸前V V字區字區特征性皮膚表現特征性皮膚表現蝶形紅斑蝶形紅斑盤狀紅斑盤狀紅斑非特異性皮膚表現非特異性皮膚表現 光敏感 脫發 手足掌面和甲周紅斑 雷諾現象 口腔潰瘍或黏膜糜爛 結節性紅斑、脂膜炎、網狀青斑 掌面紅斑掌面紅斑雷諾現象雷諾現象非特異性皮膚表現非特異性皮膚表現非特異性皮膚粘膜表現非特異性皮膚粘膜表現血管炎血管炎口腔潰瘍口腔潰瘍手背和甲周紅色皮疹手背和甲周紅色皮疹手指血管

4、炎手指血管炎系統性紅斑狼瘡：手指壞疽系統性紅斑狼瘡：手指壞疽狼瘡發狼瘡發關節和肌肉關節和肌肉 大多數有關節炎表現大多數有關節炎表現 近端指間關節、腕關節、足、膝及踝關節受累，近端指間關節、腕關節、足、膝及踝關節受累，有壓痛。無骨、軟骨破壞及關節畸形有壓痛。無骨、軟骨破壞及關節畸形 部分病人出現肌痛、肌無力、肌炎部分病人出現肌痛、肌無力、肌炎 股骨頭壞死股骨頭壞死 ，多發生在長期服用激素后多發生在長期服用激素后腎實質腎實質腎間質腎間質蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿酸中毒酸中毒高血壓高血壓尿毒癥尿毒癥腎臟病變腎臟病變腎臟損害腎臟損害 腎臟損害腎臟損害 50%70%的SLE病程中會出現臨床腎臟受累

5、。 腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學改變。 神經性神經性精神性精神性癲癇發作癲癇發作偏癱偏癱SAHSAH思維障礙思維障礙情感障礙情感障礙神經系統神經系統行為障礙行為障礙與疾病活動相關與疾病活動相關周圍神經周圍神經神經系統損害神經系統損害 神經精神狼瘡的腦梗神經精神狼瘡的腦梗血液系統表現血液系統表現 貧血貧血 白細胞減少白細胞減少 血小板減少血小板減少肺部表現肺部表現 l漿膜炎漿膜炎l慢性狼瘡性肺炎慢性狼瘡性肺炎 肺間質病變肺間質病變肺動脈高壓肺動脈高壓l急性出血性肺泡炎急性出血性肺泡炎 出血性肺泡炎出血性肺泡炎 出血性肺泡炎出血性肺泡炎心臟表現心臟表現 l心包炎心包炎l少數患者心肌受累少

6、數患者心肌受累 心動過速、心律不齊心動過速、心律不齊 心肌酶譜升高心肌酶譜升高 心電圖顯示心電圖顯示ST-T段改變及心律失常段改變及心律失常 臨床表現無特異性臨床表現無特異性消化系統表現消化系統表現 急腹癥 急性腹膜炎、胰腺炎 非特異性表現，易誤診 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見 消化系統表現消化系統表現 腸壁或腸系膜血管炎 胃腸道出血、壞死、穿孔或腸梗阻，其表現類似急腹癥， 診斷要除外感染、電解質紊亂、藥物等繼發性因素 缺乏有力的輔助檢查手段，腹部CT可表現為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴張伴腸系膜血管強化，腸鏡檢查有時可發現腸黏膜有斑片樣充血性改變。從直腸延續從直腸延續到乙狀結腸

7、到乙狀結腸彌漫性黏膜彌漫性黏膜充血、發紅充血、發紅、水腫，糜、水腫，糜爛紅斑呈點爛紅斑呈點狀分布，血狀分布，血管紋理欠清管紋理欠清晰。上兩圖晰。上兩圖為直腸，下為直腸，下兩圖為乙狀兩圖為乙狀結腸結腸臨床表現小結臨床表現小結 常見的表現：皮疹、關節炎、腎炎、漿膜炎 易誤診表現：消化道癥狀、神經精神狼瘡、漿膜 炎 需急癥處理：IV型狼瘡腎炎， 重癥血小板減少、 狼瘡腦病持續癲癇發作 重癥溶血性貧血實驗室檢查實驗室檢查血常規：貧血、WBC、Plt 尿常規：蛋白尿、血尿、顆粒管型尿ESR：活動期ESR增快，CRP： 如無感染，CRP多正常實驗室檢查實驗室檢查免疫學檢查免疫學檢查高球蛋白血癥，高球蛋白血

8、癥，IgG、IgA、IgM增高增高活動期補體活動期補體C3、C4和和CH50下降下降抗核抗體抗核抗體陽性率陽性率95%，特異性差，特異性差抗體效價與疾病活動不一定平行抗體效價與疾病活動不一定平行斑點型斑點型核周型核周型均質型均質型核仁型核仁型抗雙鏈抗雙鏈DNADNA抗體抗體陽性率70%，特異性較高抗體陽性與疾病活動相關抗抗SmSm抗體抗體陽性率20%30%對本病診斷具有高度的特異性抗核小體抗體抗核小體抗體 SLE中特異性和敏感性較高， 判斷SLE病情活動的良好指標， 特別抗ds-DNA抗體陰性和男性SLE患者其他自身抗體其他自身抗體抗RNP抗體抗SSA（Ro）、抗SSB（La）抗組蛋白抗體、抗

9、心磷脂抗體抗抗nRNPnRNP 意義：與雷諾現象、臘腸指（趾）、肌炎 肺動脈高壓相關. 陽性者SLE的腎損害減少抗抗SSA/RoSSA/Ro 陽性可見于SLE、SSc、PM、RA 可見于ANA（-）的 SLE 意義： SLE皮疹、光過敏多見 SLE母親 -新生兒狼瘡標記抗體抗磷脂抗體（抗磷脂抗體（APLAPL）AcL：IgGAPS、SLE，與血栓、習慣性流產、 血小板減少有關 IgM-SLE、IgM型RF IgA-習慣性流產、重癥格林-巴利、 干燥綜合征、梅毒、 HIV G感染 LA：獲得性循環抗凝因子Acl、抗VIII因子 2-GPI：與Acl、LA和SLE的血栓形成密切其他檢查其他檢查 胸

10、片、肺部HRCT 心電圖、心臟超聲 神經系統檢查：頭部CT、MRI，腦脊液檢查 腎臟活檢診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診診 斷斷 根據1982年美國風濕病學會（ACR）SLE分類診斷標準，符合下列4條或4條以上標準者（連續或同時出現），可確診為SLE。 19199797年年ACRACR修訂的修訂的診斷標準診斷標準1.頰部紅斑頰部紅斑2.盤狀紅斑盤狀紅斑3.光過敏光過敏4.口腔潰瘍口腔潰瘍5.關節炎關節炎6.漿膜炎漿膜炎7.腎臟病變腎臟病變8.神經病變神經病變9.血液學疾病血液學疾病10.免疫學異常免疫學異常11.抗核抗體抗核抗體同時或先后出現同時或先后出現4 4項或項或4 4項以上者可以診斷為項

11、以上者可以診斷為SLE SLE 1.1.急性或亞急性皮膚型狼瘡急性或亞急性皮膚型狼瘡2.2.慢性皮膚型狼瘡慢性皮膚型狼瘡3.3.口口/ /鼻腔潰瘍鼻腔潰瘍 4.4.非疤痕性脫發非疤痕性脫發5.5.關節炎關節炎6.6.漿膜炎漿膜炎7.7.腎臟病變腎臟病變8.8.神經系統異常神經系統異常9.9.溶血性貧血溶血性貧血10.10.白細胞減少或淋巴細胞減少白細胞減少或淋巴細胞減少11.11.血小板減少血小板減少1.1.抗核抗體滴度高于正常范圍抗核抗體滴度高于正常范圍2.2.抗抗dsds-DNA-DNA抗體高于正常范圍抗體高于正常范圍3.3.抗抗SmSm抗體陽性抗體陽性4.4.抗磷脂抗體：抗磷脂抗體：狼瘡

12、抗凝物假陽性狼瘡抗凝物假陽性 梅毒試驗假陽性梅毒試驗假陽性 抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體 抗抗22糖蛋白糖蛋白-1-1陽性陽性5.5.低補體：低低補體：低C3 C3 、低、低C4C4、低、低CH50CH506.6.非溶貧性直接抗人球蛋白試驗陽性非溶貧性直接抗人球蛋白試驗陽性 SLICC-ACR診斷標準（診斷標準（2009年）年）活檢證實為狼瘡性腎炎并且活檢證實為狼瘡性腎炎并且ANAANA或抗雙鏈或抗雙鏈DNADNA陽性陽性12符合符合4 4項標準（至少項標準（至少1 1條臨床和條臨床和1 1條免疫學標準）條免疫學標準）SLICC-ACR診斷標準（診斷標準（2009年）年）ORORSLESLE的診斷

13、思路的診斷思路 是否狼瘡是否狼瘡 是否活動是否活動？程度？程度？ 是否是否合并其他情況？合并其他情況？鑒別診斷鑒別診斷 其其他結締組織疾病他結締組織疾病類風濕性關節炎（類風濕性關節炎（RARA）多肌炎或皮肌炎（多肌炎或皮肌炎（PM/DMPM/DM）混合性結締組織?。ɑ旌闲越Y締組織?。∕CTDMCTD）干燥綜合征（干燥綜合征（PSSPSS）硬皮?。ㄓ财げ。⊿ScSSc）類風濕關節炎類風濕關節炎 晨僵晨僵 手關節炎手關節炎 對稱性關節炎對稱性關節炎 類風濕結節類風濕結節 類風濕因子陽性類風濕因子陽性 放射學改變放射學改變多肌炎或皮肌炎多肌炎或皮肌炎 對稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力

14、血清肌酶升高，特別是CK升高 肌電圖異常 肌活檢異常 特征性的皮膚損害混合性結締組織病混合性結締組織病 嚴重肌炎 肺部受累： 雷諾現象或食管蠕動功能減低 手指腫脹或手指硬化 抗ENA1 10000（血凝法）和抗U1RNP陽性和抗Sm陰性 干燥綜合征干燥綜合征口腔癥狀 眼部癥狀 眼部體征 組織學檢查抗SSA或抗SSB陽性 RF、球蛋白升高系統性硬化癥系統性硬化癥 張口受限 指尖凹陷性疤痕，或指墊消失 指端皮膚變硬 色素減退和色素沉著 指骨吸收鑒別診斷鑒別診斷 累及多系統的疾病 感染感染 過敏過敏 血液系統疾病血液系統疾病 腫瘤腫瘤 遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病 鑒別診斷鑒別診斷 藥物性狼瘡服藥史

15、臨床癥狀為發熱、關節痛，很少有系統性損害抗dsDNA及抗Sm抗體陰性狼瘡病情的判斷狼瘡病情的判斷 疾病的嚴重性：依據于受累器官的部位及程度，腦受累、出現腎病和彌漫性出血性肺泡炎，比僅有發熱、皮疹關節痛的患者更嚴重。 合并癥：感染、高血壓、糖尿病及乙肝 1.發熱 2.關節痛 3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發5.ESR 增快 (30mm/h)6.低補體血癥 7.白細胞下降 (4000/dl )8.低白旦白血癥 (3.5g/dl以下)9.LE細胞陽性判定:9項標準中3項以上陽性者,可判定SLE為活動期SLESLE活動標準活動標準SLE-DAI抽搐抽搐精神異常精神異常腦器質性癥狀腦器質性癥狀視力下降視力

16、下降顱神經受累顱神經受累腦血管意外腦血管意外血管炎血管炎發熱發熱1分分血小板減少血小板減少白細胞減少白細胞減少狼瘡頭痛狼瘡頭痛關節炎關節炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿膿尿膿尿新出皮疹新出皮疹脫發脫發2分分8分分4分分 輕型：發熱、皮疹、關節炎、雷諾現象、少量漿 膜腔積液，無明顯系統受累。 重型：上述癥狀，伴狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液。SLESLE病情輕重的評估病情輕重的評估SLESLE病情輕重的評估病情輕重的評估 狼瘡危象（危及生命的重型SLE） 急進性狼瘡腎炎， 嚴重的中樞神經系統損害， 嚴重的血液系統損害，溶貧 血小

17、板重度減少和粒缺 嚴重心臟損害 嚴重狼瘡肺炎 嚴重血管炎等治療治療 一般治療 告訴患者，絕大部分患者經有效合理的治療，可以長期緩解 避免日光紫外線照射，夏天穿長袖衣服，外出打傘 避免應激 育齡婦女采用工具避孕，避免口服避孕藥治療治療 NSAIDs 抗瘧藥 糖皮質激素 免疫抑制劑 傳統中藥 生物制劑治療藥物治療藥物NSAIDs 發熱、關節酸痛、關節炎、漿膜炎 無明顯內臟累及輕癥患者治治 療療抗瘧藥 控制皮疹、光敏感、關節癥狀控制皮疹、光敏感、關節癥狀 0.250.5g/d 副作用視網膜病變及角膜沉積，引起視覺異常副作用視網膜病變及角膜沉積，引起視覺異常和失明和失明用藥前及用藥后每用藥前及用藥后每

18、3 36 6個月檢查眼底個月檢查眼底 糖皮質激素糖皮質激素 抗炎、抗增殖及抑制免疫抗炎、抗增殖及抑制免疫 有效控制有效控制SLE的臨床活動的臨床活動 不能防止腎臟病變的進展不能防止腎臟病變的進展 糖皮質激素 通常選用強的松 肝臟損害時選用甲基強的松龍 1mg/Kg/d，病情輕者0.5mg/Kg/d，病情嚴重者劑量加倍 治療46周病情好轉后減量，小劑量1015mg/d，或Qod，長期維持糖皮質激素類藥物的比較糖皮質激素類藥物的比較藥藥 物物等效劑量等效劑量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水鈉潴留水鈉潴留 氫化可的松氫化可的松208-12h 1+ 可的松可的松258-12h 0.8 + 強的松強的松

19、512-36h4+強的松龍強的松龍5 12-36h4 +甲基強的松龍甲基強的松龍4 12-36h50曲安西龍曲安西龍412-36h 50倍他米松倍他米松0.6 36-54h20-30 0地塞米松地塞米松0.75 36-54h20-30 0藥物性庫欣綜合征（如高血壓、高血糖、低血鉀、肥胖等）感染 細菌、病毒、霉菌感染，肺結核潰瘍病 誘發或加重潰瘍病誘發或加重精神病骨質疏松骨股頭壞死激素副作用激素副作用 與激素合用治療重癥與激素合用治療重癥SLE及復發病例及復發病例 起效慢，可防止腎功能衰竭起效慢，可防止腎功能衰竭 遠期療效優于糖皮質激素遠期療效優于糖皮質激素免疫抑制劑免疫抑制劑免疫抑制劑免疫抑制

20、劑環磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤 (依木蘭 Imuran) 環孢素 (cyclosporin A)麥考酚嗎乙酯(驍悉 CellCept)甲氨碟呤 (MTX) 愛若華（Leflunomide）雷公藤多甙 減少腎組織纖維化，穩定腎功能，防止腎衰竭減少腎組織纖維化，穩定腎功能，防止腎衰竭 副作用有胃腸反應、脫發、骨髓抑制、性腺抑副作用有胃腸反應、脫發、骨髓抑制、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎等制、致畸、出血性膀胱炎等環磷酰胺環磷酰胺用法-每日口服 -隔日靜點（0.2g） -靜脈沖擊（1g/次，每2-4周1次 ，4-6次后間期逐漸延長）注意事項-沖擊前驗血常規 -沖擊中水化療法 -同時給予止吐藥 環磷酰胺環磷酰胺硫