1、神經內科深靜脈血栓護理質控指標為了提高護理人員深靜脈血栓預防及處理能力，控制科內深靜脈血栓發生率為0，確實提高基礎護理質量，神經內科特成立深靜脈血栓護理管理小組。 一、 成立神經內科壓瘡護理管理小組組 長：于倩倩 副組長：尤寒月 成 員：姜姝 尤寒月 陳瓊 楊建榮 唐家媛 二、工作計劃、制定工作職責，明確分工 1、根據我院具體工作實際明確工作職責，根據小組人員結構特點分工管理，小組成員負責科內深靜脈血栓管理工作。  2、負責科深靜脈血栓的預防及處理指導工作。（二）、規范深靜脈血栓評估及上報工作 1、加強學習深靜脈血

2、栓評估、，重視深靜脈血栓預防工作。 2、鼓勵深靜脈血栓上報，指導科內深靜脈血栓評估、預防措施及上報工作。 3、規范深靜脈血栓上報流程，副組長每月底統計科內深靜脈血栓發生率并報護理部。  4、根據上報數據、案例，整理分析，通過干預降低深靜脈血栓發生率。  （三）、強化科內護士對深靜脈血栓的認識，提高深靜脈血栓的預防和護理：1、加強組員自身學習，跟進深靜脈血栓護理新理念并及時分享和更新。 2、提高護士收集案例意識，對深靜脈血栓護理的成功案例進行全員分享。三、職責： 1、對全科護士有針對性的舉辦深靜脈血栓預防知識講座及培

3、訓。 2、做好科內深靜脈血栓的預防工作指導、監督。3、管理小組留取相關資料，積極進行與深靜脈血栓相關的經驗總結工作。 4、對科室深靜脈血栓護理管理進行檢查，內容包括：（1）評估深靜脈血栓預防、處理措施的可行性、落實情況及預防。（2）深靜脈血栓的記錄情況。 5、小組成員應做到：（1）督查護士對患者評估分值是否正確，評估預防措施實施情況（2）指導護士針對深靜脈血栓預防措施的落實工作。（3）若發生深靜脈血栓小組成員及時督查相應措施并記錄落實情況,對患者進行評估。6、協助護理部積極推廣已得到證實的深靜脈血栓護理方法。7、護士長每天查看深靜脈血栓病人,起到指導、監督、促進作

4、用。8、每月統計深靜脈血栓情況，至少每季度年全面總結分析一次，提出整改意見，督促落實并有工作紀錄。  神經內科深靜脈血栓護理質控指標概念的理解靜脈血栓栓塞癥是一種多基因缺陷、多因素參與的高發病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現形式為：深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥肺栓塞（PTE）的最常見類型，引起PTE的血栓主要來源于DVT。DVT與 PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現形式。深靜脈血栓形成（DVT）:指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發病，以下肢靜脈多見。1856年德國病理學家提出深靜脈血栓形成的三大因素即“Virc

5、how三聯征”：血流緩慢、血管壁損傷、血液成分改變。DVT的機理：血流淤滯： 血液循環流速減慢。（活動受限或癱瘓，靜脈機能不全或靜脈曲張，旅行，腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞，房顫，心衰）血管壁損傷： 創傷或手術，CVC，瓣膜置換，動脈粥樣硬化，化學刺激等造成血管內膜損傷。凝血功能改變： 麻醉及創傷后組織因子釋放、外源性凝血系統激活、凝血抑制因子缺陷導致的高凝狀態。靜脈血栓的形成及轉歸 血栓好發于靜脈瓣膜竇，并蔓延。 血栓形成過程中，首先是白細胞的聚集，其次是血小板，隨著血小板與血管內膜接觸機會的增多，使之粘附在血管內膜上，形成血栓的核心。 血栓形成后向近遠兩端滋長蔓延；隨后，可在纖溶酶的作用

6、下溶解消散，或血栓與靜脈壁粘連并逐漸機化；最終形成邊緣毛糙、管徑粗細不一的再通靜脈。 血栓再管化可能使栓子脫落形成肺栓塞；因靜脈瓣膜的破壞，造成繼發性深靜脈瓣膜功能不全。深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導致: 1、大面積栓塞 （>50% 的肺循環）: 嚴重缺氧 心血管功能衰竭 死亡2、有癥狀的非大面積栓塞: 呼吸衰竭3、無癥狀PE; 肺動脈高壓DVT分型與臨床表現1、中央型：血栓發生于髂股靜脈，左側多于右側。臨床表現：起病急驟，患側髂窩、股三角區疼痛、壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。 Homans征陽性：即為患肢伸直，踝關節背屈 時，腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內

7、病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛Homans征陽性 Neuhofs征陽性：刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛為Neuhofs征陽性(即腓腸肌壓迫試驗)。2、混合性：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；若繼續發展、肢體極度腫脹而壓迫下肢動脈并出現動脈痙攣，導致下肢動脈血供障礙，足背和脛后動脈搏動消失，進而足背和小腿出現水泡、 皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）（如不及時處理，可發生靜脈壞疽。）DVT的預防-基本預防11、評估： 高危人群，責任護士做好宣教。2、保護好下肢血管： 避免反復穿刺，盡量縮短扎止血帶時間，輸注

8、刺激性強或高滲的藥液如七葉皂甙鈉、甘露醇須保護好血管，防外滲。3、創傷性操作： 輕柔，精細，盡量減少組織和靜脈內膜損傷4、正確補液： 時間、方法、劑量、液量，避免血液黏度增加。DVT的預防-基本預防21、有效抬高患肢： 2030度，膝關節屈膝15度。不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。2、病情觀察： 評估下肢腫脹程度和足背A搏動，顏色，皮溫，感覺有無疼痛。定時對雙下肢周徑進行測量并記錄。保持引流管通暢。3、術后早期功能鍛煉，早期下床活動/4、對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者DVT的預防-基本預防31、改善生活習慣:避免久坐久站，多飲水，多活動下肢2、戒煙、酒DVT的預防

9、-物理預防 優點：1、減少出血的并發癥2、解決Virchow三聯征的三個因素：凝血功能改變、 保護血管壁、防止血液淤滯。梯度壓力襪(TED)： 稱抗血栓襪自下而上地對下肢產生循序遞減的壓力 。作用：有助于解決血液淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內皮過度牽拉。梯度壓力為18、14、8 、10、8 mmHg。血流增加了138%。梯度壓力襪(TED): 測患者小腿肚周長、大腿根周長、腿長選擇大小合適的長腿襪； 確定穿時，確保足趾活動自如； 每日檢查適合程度； 不要向下翻折； 每日脫下時間 30min。TED使用注意事項: 三角緩沖繃帶應位于大腿內側, T.E.D.抗血栓壓力帶不能下卷，確保正確的T.E

10、.D.尺寸選擇，以保證最大效果。TED使用適應癥和禁忌癥適應癥：預防深靜脈血栓輕、中度靜脈曲張、輕度水腫、預防靜脈性潰瘍的復發禁忌癥： 在腿部有下列疾患的a皮炎；b靜脈結扎（剛手術后）； c壞疽；d皮膚移植 嚴重的動脈硬化引起的腿部血液循環不良。 充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫。心臟衰竭。 嚴重的腿部畸形不能合適穿著。 腿部尺寸和形狀不在正常范圍內。 對產品的材料過敏。間歇式充氣加壓裝置（IPC） IPC即壓力抗栓泵采用多腔充氣腿套，可使血流速度增加240%）時最佳的壓力梯度是踝部 45mmHg；小腿 40 mmHg；大腿30 mmHg。預防Virchow三聯征的兩大因素：血液淤滯和血

11、液凝結。DVT的預防-藥物預防 常用藥物 有普通肝素 低分子肝素 阿司匹林、華法林、 中藥DVT的預防-藥物預防低分子肝素 (LMWH) - 抗凝治療的首選藥物 抗凝作用強； 出血發生率低； 生物利用度高； 臨床應用安全； 副作用少。DVT的治療 DVT的治療方法有制動、溶栓、抗凝、下腔靜脈濾器植入、手術取栓等； 溶栓及抗凝是治療DVT的主要方法。 制動：主要為臥床休息和抬高患肢，臥床休息以制動，防止血栓脫落繼發PTE，患肢位置宜高于心臟平面2030cm，膝關節放于510°微屈曲位，時間一般為10d左右，開始下床時均穿彈力襪或彈力繃帶。 溶栓治療: 一旦明確診斷，立即應用有效的溶栓藥

12、物，主要應用尿激酶 (UK)及重組鏈激酶 (r -SK)。3d (特別是24 h)以內的新鮮血栓和非閉塞性血栓是溶栓的最好適應證。 抗凝治療:低分子肝素鈉注射液： 0.3ml低分子肝素鈉皮下注射，每日2次，間隔12小時， 57 d的低分子肝素治療后改為口服抗凝劑3-6個月成為目前公認的初始治療方案。皮下注射: 部位：臍上下5cm，臍周左右10cm 手法：局部皮膚捏起，形成皺折 進針：垂直進針1cm 按壓：干棉球壓迫5分鐘 宣教：左右交替注射DVT的治療評估表:深靜脈血栓風險因素評估表 體重指數BMI（Body Mass Index）即身體質量指數，是與體內脂肪總量密切相關的指標，主要反映全身性

13、超重和肥胖。 體重指數（BMI ）=體重（kg） 身高（m2 ）深靜脈血栓（DVT）Autar評分表 姓名: 住院號: 科室: 病區: 年齡： 床號: 年齡相關（周歲） 評分110-30 0 231-40 1 341-50 2 451-60 3 561-70 4 6>70 5 體型/肥胖指數(BMI) Wt(kg/Ht(m)2) 體型 BMI 評分1.體重不足 16-18 0 2.體重適中 20-25 1 3.超重 26-30 2 4.肥胖 31-40 3 5.過度肥胖 >40 4 運動能力 評分能走動 0 運動受限（需要輔助工具） 1 運動嚴重受限（需他人協助） 2 輪椅 3 完

14、全臥床 4 特殊風險種類口服避孕藥： 評分20-35歲 1 >35歲 2 激素替代治療 2 懷孕及產褥期 3 易栓癥 4 創傷風險種類評分項目（僅限術前） 評分頭部損傷 1 胸部損傷 1 脊柱損傷 2 盆腔損傷 3 下肢損傷 4 外科干預：僅對一項適合的外科干預 評分1小手術<30分鐘 1 2擇期大型手術 2 3急診大手術 3 4胸部手術 3 5婦科手術 3 6腹部手術 3 7泌尿外科手術 、 3 8神經外科手術 3 9骨科手術（腰部以下） 4 現有的高風險疾病：選擇相應項目評分 評分潰瘍性結腸炎 1 紅血球增多癥 2 靜脈曲張 3 慢性心臟疾病 3 急性心肌梗塞 4 惡性腫瘤（活

15、性） 5 腦血管意外 6 DVT病史 7 評估說明入院24小時內進行。評分：從每個表格中選擇相應的選項打“”，評分并計算總分數；總 分： 評估人： 護士簽名 日 期： 護理記錄日期 評估方案評分 風險分類10 低危 11-14 中危 15 高危 預防策略低危：走動+梯度彈力襪中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統預防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝關節活動、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒酒戒煙、多飲水、保持大便通暢、早下床活動。都能做到 部分做到 不能做到2、物理措施：間歇充氣加壓裝置 使用 拒絕使用 3、藥物措施：低分子肝素 皮下注射 華法

16、林口服深靜脈血栓（DVT）評估流程：DVT的護理1.觀察和記錄：密切觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動脈搏動、皮膚的溫度、色澤和感覺，每日測量記錄患肢同一平面的周徑，并與以前的記錄及健側周徑相比較，以判斷療效，測量應注意平面誤差，可分別在髕骨上緣15cm，脛骨結節下緣10cm處作標記，以減少誤差。2.抬高患肢：患肢高于心臟平面20-30cm，以利于靜脈回流，減輕水腫。3.臥床休息，嚴禁擠壓、按摩、碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。4.保持大便通暢，避免用力排便，以防止血栓脫落，造成肺栓塞。5.疼痛劇烈或術后切口疼痛的病人，遵醫囑給予有效止痛措施。6.止痛措施前后進行疼痛評分，并記錄。7.用藥護理：根

17、據抗凝藥物的性質，觀察抗凝狀況8.觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況9.定時測定凝血酶原時間，出凝血時間。10.每次用藥后應記錄時間、藥名、劑量、給藥途徑11.若出現凝血時間延長或出血，應及時匯報醫生并協助處理，包括立即停用抗凝藥，遵醫囑給予拮抗劑，必要時輸新鮮血。12.尿激酶/鏈激酶作為深靜脈血栓形成的溶栓藥物，使用時應注意：現配現用、患肢深靜脈置管、微量泵持續給藥預防栓塞 臥床休息：急性期絕對臥床10-14天，禁 止按摩。 肺栓塞：若患者出現胸痛、呼吸困難、血壓下降等，立即平臥、給予高濃度氧氣吸入，并報告醫生，配合搶救。DVT病人的健康教育 保護靜脈 長期靜脈輸液者，應盡量保護靜脈，避免

18、在同一部位反復穿刺。 服用抗凝藥物期間，如出現皮膚黏膜出血點、便血、血尿等及時就診。 避免穿緊身褲，避免久坐久站；多飲水、多活動下肢，可以防止DVT的復發 加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水， 大便干結者可用開塞露通便 定時翻身，更換體位，防止壓瘡發生。 術后早期進行功能鍛煉可以預防DVT的發生，小腿肌肉-腓腸肌泵被稱為人體“第二心臟”，緩解期進行踝關節運動可獲得良好的效果（踝泵運動、下肢血栓治療儀）飲食宜清淡、低脂、低糖、低膽固醇、高蛋白、高熱量、高維生素，以免增加血液粘度，而致疾病復發。 糾正某些不良生活習慣：戒煙、減肥、體育鍛煉、避免長途旅行（車、飛機）、 經常負重。 平時口服阿司匹林預防，穿醫