1、熱力管道工程施工統(tǒng)一用表 熱力管道工程施工統(tǒng)一用表說明 為了規(guī)范xx市熱力管道工程竣工資料收集、分類和填寫，根據(jù)城鎮(zhèn)供熱管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范（CJJ28-2004）、工業(yè)金屬管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范（GB50235-97）、現(xiàn)場設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工及驗(yàn)收規(guī)范（GB50236-98）、城市熱力網(wǎng)設(shè)計(jì)規(guī)范（CJJ34-2002）的標(biāo)準(zhǔn)及文件，經(jīng)xx燃?xì)鉄崃こ藤|(zhì)量監(jiān)督檢測站與xxxxxx公司交流后提出熱力管道工程竣工資料表格及填寫要求，供施工單位在施工過程中參考或使用，在工程竣工時(shí)向建設(shè)單位提交。該目錄中的資料為基本資料，無故不得進(jìn)行減刪。建設(shè)單位在開工前可召集施工、監(jiān)理和設(shè)計(jì)單位，就工程的

2、規(guī)模和復(fù)雜程度，增加相應(yīng)的技術(shù)文件、施工記錄、驗(yàn)收合格記錄表等，對(duì)各項(xiàng)文件和表格中的技術(shù)參數(shù)要求更嚴(yán)格的要求。編號(hào)中代碼“RLGSZ”標(biāo)示燃?xì)鉄崃こ藤|(zhì)量監(jiān)督監(jiān)測站制定的熱力管道工程施工資料，“0806”表示08年6月制定，“0201”表示第二類資料中的第1號(hào)表格。若表格在08年7月修改，表格代碼中的“0806”改為“0807”，本統(tǒng)一用表以后新增加的表格代碼按分類增加序號(hào)，如在08年8月增加第十類的一份新的分項(xiàng)質(zhì)量驗(yàn)收表格，其編號(hào)為RLGSZ0808.10.09。對(duì)新增或修改的表格資料，質(zhì)檢站將發(fā)出通知要求相關(guān)單位執(zhí)行。工程竣工驗(yàn)收的資料還應(yīng)包括建設(shè)單位、監(jiān)理單位和設(shè)計(jì)單位應(yīng)遞交的相關(guān)資料，

3、本資料中暫未列出。目錄序號(hào)文件材料名稱編號(hào)頁數(shù)頁碼一工程管理資料1-1工程概況表1-2工程開工報(bào)告1-3工程竣工報(bào)告1-4工程停工報(bào)告1-5工程復(fù)工報(bào)告1-6施工進(jìn)度分析表1-7項(xiàng)目大記事1-8施工日志1-9不合格項(xiàng)處置記錄1-10建設(shè)工程質(zhì)量事故調(diào)（勘）查記錄1-11建設(shè)工程質(zhì)量事故報(bào)告書二工程技術(shù)資料2-1工程技術(shù)文件報(bào)審表RLGSZ0806.02.012-2技術(shù)交底記錄表RLGSZ0806.02.022-3設(shè)計(jì)交底記錄表RLGSZ0806.02.032-4工程洽商記錄表RLGSZ0806.02.042-5設(shè)計(jì)變更通知單RLGSZ0806.02.05三工程測量記錄3-1工程地位測量及交樁記

4、錄RLGSZ0806.03.013-2工程地位高程測量記錄RLGSZ0806.03.02四資料驗(yàn)收記錄4-1材料質(zhì)量證明文件RLGSZ0806.04.014-2材料試驗(yàn)報(bào)告RLGSZ0806.04.02五施工記錄5-1管線溝槽高程測量記錄RLGSZ0806.05.015-2溝槽開挖施工及檢查記錄RLGSZ0806.05.025-3管基處理記錄及示意圖RLGSZ0806.05.035-4管道焊接組對(duì)及焊縫外觀檢查記錄RLGSZ0806.05.045-5管道保溫、補(bǔ)口檢查記錄RLGSZ0806.05.055-6砌筑結(jié)構(gòu)/混凝土施工檢查記錄RLGSZ0806.05.065-7溝槽回填檢查記錄RLGS

5、Z0806.05.075-8管道穿跨越工程施工檢查記錄RLGSZ0806.05.08六試驗(yàn)記錄6-1管道溝槽回填土密實(shí)度檢驗(yàn)報(bào)告匯總表RLGSZ0806.06.016-2鋼管焊縫外觀檢查及無損檢測匯總表RLGSZ0806.06.02七管件安裝7-1閥門檢驗(yàn)記錄（試壓）RLGSZ0806.07.017-2補(bǔ)償器檢驗(yàn)記錄（試壓）RLGSZ0806.07.027-3閥門安裝記錄RLGSZ0806.07.037-4補(bǔ)償器安裝記錄RLGSZ0806.07.04八功能性試驗(yàn)記錄8-1管道吹掃清管記錄RLGSZ0806.08.018-2管道強(qiáng)度試驗(yàn)記錄RLGSZ0806.08.028-3管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄R

6、LGSZ0806.08.03九管道修補(bǔ)工程9-1管道修補(bǔ)情況說明RLGSZ0806.09.01十施工驗(yàn)收資料10-1溝槽質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.0110-2管道穿跨越安裝質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.0210-3管道附件與設(shè)備安裝質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.0310-4管道安裝質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.0410-5管道回填質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.0510-6單位（分部）質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.06十一竣工圖及其他工 程 概 況 表工程名稱工程地點(diǎn)開工日期年 月 日竣工日期年 月 日建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位管道規(guī)格管

7、線長度管道參數(shù)設(shè)計(jì)壓力（MPa）設(shè)計(jì)溫度()工程情況描述：其他需備注內(nèi)容：工 程 開 工 報(bào) 告2工程名稱工程地點(diǎn)工程報(bào)監(jiān)號(hào)施工許可證號(hào)施工單位致 ： 根據(jù)合同約定，建設(shè)單位已辦理工程建設(shè)的相關(guān)手續(xù)，我方已完成開工前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，計(jì)劃與 年 月 日開工，請(qǐng)審批。已完成報(bào)審條件有：¨ 建設(shè)單位辦理的相關(guān)審批手續(xù)¨ 施工組織設(shè)計(jì)（含主要管理人員和特殊工程人員資格證明）¨ 現(xiàn)場定線交樁¨ 主要人員、設(shè)備、材料進(jìn)場¨ 現(xiàn)場道路、水、電等達(dá)到開工條件¨ 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（公章）： 年 月 日審批意見：審批結(jié)論： 同意 不同意總監(jiān)理

8、工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字） ： 年 月 日工 程 竣 工 報(bào) 告3工程名稱施工單位開工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日竣工工程內(nèi)容致 ： 根據(jù)合同約定，我方已完成以上工程內(nèi)容，具備竣工驗(yàn)收條件，特此報(bào)告，請(qǐng)批復(fù)。項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（公章）： 年 月 日審批意見：審批結(jié)論： 同意 不同意總監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字） ： 年 月 日工 程 停 工 報(bào) 告4工程名稱施工單位停工日期 年 月 日預(yù)計(jì)停工天數(shù) 致 ： 本工程于 年 月 日開工，目前由于以下方面原因，現(xiàn)要求停止施工，特此報(bào)告，請(qǐng)批復(fù)。停工原因：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（公章）： 年 月 日審批意見：審

9、批結(jié)論： 同意 不同意總監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字） ： 年 月 日工 程 復(fù) 工 報(bào) 告5工程名稱施工單位復(fù)工日期 年 月 日實(shí)際停工天數(shù) 致 ： 本工程于 年 月 日停工，目前已具備復(fù)工條件，特此報(bào)告，請(qǐng)批復(fù)。復(fù)工條件：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（公章）： 年 月 日審批意見：審批結(jié)論： 同意 不同意總監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字） ： 年 月 日項(xiàng) 目 大 事 記7工程名稱序號(hào)日期項(xiàng)目經(jīng)理整理人施 工 日 志8日 期施工部位天 氣風(fēng)力/氣溫生產(chǎn)情況記錄：（施工項(xiàng)目內(nèi)容、機(jī)械作業(yè)、班組工作、生產(chǎn)存在的問題等）：技術(shù)質(zhì)量安全工作記錄（技術(shù)質(zhì)量安全活動(dòng)、技術(shù)質(zhì)量安全問題、檢

10、查驗(yàn)收情況）：項(xiàng)目經(jīng)理記錄人不合格項(xiàng)目處置記錄9工程名稱發(fā)生/發(fā)現(xiàn)日期下 達(dá) 方不合格項(xiàng)發(fā)生的部位與原因：致 ： 由于一下情況，使你單位在 發(fā)生 嚴(yán)重/ 一般 不合格項(xiàng)，請(qǐng)及時(shí)采取措施予以整改。具體情況： 自行整改 整改后報(bào)我方檢查簽發(fā)人： 簽發(fā)日期： 年 月 日不合格項(xiàng)改正措施：不合格項(xiàng)整改結(jié)果：致 ： 根據(jù)你方要求，我方已完成整改，請(qǐng)予以驗(yàn)收。整改責(zé)任人： 年 月 日整改復(fù)查意見： 整改合格 繼續(xù)整改 反工重做驗(yàn)收人： 年 月 日建設(shè)工程質(zhì)量事故調(diào)（勘）查記錄表工程名稱發(fā)生/發(fā)現(xiàn)日期年 月 日調(diào)（勘）查時(shí)間年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分勘測地點(diǎn)參加人員單 位姓 名性別年齡職務(wù)電話等其他調(diào)（勘

11、）查人被調(diào)查人記錄：現(xiàn)場物證照片 有 無 共 張 共 頁事故證據(jù)資料 有 無 共 張 共 頁被調(diào)查人簽字調(diào)（勘）查人簽字建設(shè)工程質(zhì)量事故報(bào)告書工程名稱建設(shè)地點(diǎn) 建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)間年 月 日上報(bào)時(shí)間經(jīng)濟(jì)損失（元）事故經(jīng)過、后果與原因分析：事故發(fā)生后采取的措施：事故責(zé)任單位、責(zé)任人及處理意見：負(fù)責(zé)人報(bào)告人日 期 年 月 日工程技術(shù)文件報(bào)審表工程名稱施工單位現(xiàn)報(bào)上以下工程技術(shù)管理文件，請(qǐng)予審批。類 別冊(cè)數(shù)編制人審批人總承包單位審核意見：總承包單位名稱： 審核人： 年 月 日監(jiān)理/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 審定意見：審定結(jié)論： 同意 修改后報(bào) 重新編制總監(jiān)理工程師/建設(shè)

12、單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日技 術(shù) 交 底 記 錄工程名稱交底時(shí)間交底地點(diǎn)接 收 人 員交底內(nèi)容：接收人簽字：交底人簽字時(shí)間設(shè) 計(jì) 交 底 記 錄工程名稱交底地點(diǎn)交底時(shí)間交底內(nèi)容：各 單 位 人 員簽字建設(shè)單位建設(shè)單位蓋章設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位工 程 洽 商 記 錄工程名稱施工單位洽 商 內(nèi) 容致 ：事由： 洽商內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日洽商回復(fù)：（單位公章）回復(fù)人簽字： 年 月 日監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人意見：監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日設(shè) 計(jì) 變 更 單工程名稱變更部位變更內(nèi)容：監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人意見：簽發(fā)人簽字： 年 月 日施工單位收件

13、人簽字： 年 月 日工程定位測量及交樁記錄工程名稱交樁日期交樁地點(diǎn)參 加 交 樁 的 單 位 和 人 員交樁單位交樁人員接樁人員監(jiān)理人員交樁情況（管位及高程基準(zhǔn)點(diǎn)）：附圖：施工單位代表簽字：設(shè)計(jì)單位代表簽字：監(jiān)理單位代表簽字：建設(shè)單位代表簽字：其他單位代表簽字：工程地面高程測量記錄工程名稱工程地點(diǎn)測量日期基準(zhǔn)點(diǎn)/臨時(shí)水準(zhǔn)點(diǎn)編號(hào)及高程 管道起止樁號(hào)樁號(hào)設(shè)計(jì)圖現(xiàn)狀地面標(biāo)高程實(shí)測地面塔尺讀數(shù)實(shí)測地面高程實(shí)測高程與設(shè)計(jì)圖高程差值（mm）測量人簽字復(fù)核人簽字材料質(zhì)量證明文件資料匯總表序號(hào) 材料名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量及單位證明文件名稱及份數(shù)生產(chǎn)廠家1直埋管（直管） 2直埋管（彎頭） 3直埋管（三通） 4焊接材料

14、 5沙子 6鋼筋 7混凝土 8磚頭 附件：¨ 產(chǎn)品合格證 份¨ 材質(zhì)證明書 份¨ 生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)/實(shí)驗(yàn)報(bào)告 份¨ 檢測機(jī)構(gòu)報(bào)告 份¨ 進(jìn)口產(chǎn)品商驗(yàn)證 份¨ 質(zhì)量機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)報(bào)告 份¨ 環(huán)保消防部門文件 份 施工單位填報(bào)人簽字： 年 月 日 監(jiān)理工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員簽字： 年 月 日材料檢驗(yàn)記錄表名稱型號(hào)及規(guī)格單位數(shù)量外觀質(zhì)量檢查記錄生產(chǎn)廠家施工單位檢查人意見：檢查人簽字： 年 月 日監(jiān)理單位/監(jiān)督和單位審查意見：審查人簽字： 年 月 日管線溝槽高程測量記錄工程名稱測量區(qū)間測量日期樁 號(hào)槽底測量塔尺讀書槽底高程地面高程實(shí)際挖深（m

15、）設(shè)計(jì)挖深（m）實(shí)際與設(shè)計(jì)挖深差值(mm)測量人簽字復(fù)核人簽字溝槽開挖施工及檢查記錄工程名稱起止樁號(hào)開挖方式土 質(zhì)邊坡率上口寬（m）溝底寬（m）管基處理檢查結(jié)論檢查日期施工員簽字質(zhì)檢員簽字管基處理記錄及示意圖工程名稱樁 號(hào)施工時(shí)間管基處理內(nèi)容：附圖說明： 質(zhì)檢員簽字： 年 月 日施工員簽字： 年 月 日 管道焊接組對(duì)及外觀檢測記錄工程名稱實(shí)焊日期焊縫編號(hào)焊縫位置（樁號(hào)）坡口內(nèi)外清理范圍（mm）鈍邊（mm）坡口角度（°）間隙（mm）內(nèi)壁錯(cuò)邊量mm螺旋焊道間距（mm）焊縫余高(mm)表面缺陷（mm）外觀質(zhì)量等級(jí)焊工簽字備注質(zhì)檢員 監(jiān) 理 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 管道保溫、補(bǔ)口驗(yàn)收記錄 工程名稱補(bǔ)口編

16、號(hào)工作日期 年 月 日當(dāng)天氣溫（）補(bǔ)口方式 A：擠出式焊接熱縮帶 B： 電熱熔套熱縮帶工序：鋼管表面處理合格 不合格套管（電熱熔套）的處理合格 不合格A：擠出式焊接合格 不合格B：電熱熔套 電流 加熱時(shí)間合格 不合格焊縫修磨合格 不合格氣密性試驗(yàn)合格 不合格核算A、B料 A： 克 B： 克合格 不合格擠出式封口合格 不合格熱縮帶纏繞合格 不合格封固定片合格 不合格整體檢查結(jié)論 合格 不合格參加人員施工單位年 月 日監(jiān)理單位年 月 日建設(shè)單位年 月 日其他單位年 月 日砌筑結(jié)構(gòu)及混凝土施工檢查記錄工程名稱結(jié)構(gòu)名稱所在部位施工時(shí)間 年 月 日至 年 月 日基礎(chǔ)處理：砌筑施工記錄：混凝土施工記錄：檢

17、查意見和結(jié)論：施工員簽字： 年 月 日質(zhì)檢員簽字： 年 月 日溝槽回填檢查記錄工程名稱回填時(shí)間回填部位槽底和回填土質(zhì)：回填及分層夯實(shí)：警示帶敷設(shè)：路面恢復(fù)：檢查結(jié)果：施工員簽字 年 月 日質(zhì)檢員簽字 年 月 日管道穿跨越工程施工檢查記錄工程名稱施工地點(diǎn)施工日期起止樁號(hào)管道長度穿跨越方式：施工前準(zhǔn)備：管道安裝：穿跨越簡圖：檢查結(jié)果：施工員簽字 年 月 日質(zhì)檢員簽字 年 月 日管道回填密實(shí)度檢測試驗(yàn)報(bào)告匯總表工程名稱檢測單位檢測方法檢測日期檢測報(bào)告編號(hào)取樣部位樁號(hào)代表部位土質(zhì)種類密實(shí)度%層層層施工員簽字 ： 年 月 日鋼管焊縫外觀檢查及無損檢測匯總表工程名稱序號(hào)樁號(hào)焊縫編號(hào)外觀檢查級(jí)別超聲波級(jí)別射

18、線檢測級(jí)別報(bào)告編號(hào)合計(jì)外觀檢查：級(jí) 條 ，級(jí) 條 ，級(jí) 條 ，級(jí) 條設(shè)計(jì)要求無損檢驗(yàn)數(shù)量： %，實(shí)際數(shù)量： 條，其中超聲波：級(jí) 條 ，級(jí) 條 ，級(jí) 條 ，級(jí) 條射 線：級(jí) 條 ，級(jí) 條 ，級(jí) 條 ，級(jí) 條檢測結(jié)果的數(shù)量和等級(jí) 符合/不符合 設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。如不符合要求，重新補(bǔ)焊后檢測結(jié)果 符合 不符合 施工單位質(zhì)檢員簽字:年 月 日監(jiān)理工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員簽字 ： 年 月 日閥門安裝前檢驗(yàn)記錄表工程名稱閥門名稱及規(guī)格檢驗(yàn)時(shí)間公稱壓力（MPa）檢驗(yàn)編號(hào)合格證外觀檢查壓力表數(shù)量量程有效期精度等級(jí)殼體試驗(yàn)壓力(MPa)密封試驗(yàn)壓力(MPa）殼體試驗(yàn)介質(zhì)密封試驗(yàn)介質(zhì)設(shè)計(jì)溫度介質(zhì)溫度試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間（s）

19、試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間(s)右側(cè)左側(cè)試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果右側(cè)左側(cè)開啟度和靈活度檢查結(jié) 果及過程中出現(xiàn)的問題及處理記錄試驗(yàn)人員簽字：年 月 日質(zhì)檢員簽字：年 月 日補(bǔ)償器安裝前檢驗(yàn)記錄（試壓）工程名稱補(bǔ)償器型號(hào)及規(guī)格檢驗(yàn)時(shí)間公稱壓力（MPa）檢驗(yàn)編號(hào)合格證外觀檢查公稱最大補(bǔ)償量實(shí)測最大補(bǔ)償量壓 力表量程精度等級(jí)試驗(yàn)種類強(qiáng)度試驗(yàn)嚴(yán)密性試驗(yàn)試驗(yàn)壓力（MPa）試驗(yàn)介質(zhì)介質(zhì)溫度試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間試驗(yàn)對(duì)象檢查結(jié)果及試驗(yàn)中出現(xiàn)的問題及處理記錄檢測人員簽字： 年 月 日質(zhì)檢員簽字：年 月 日閥門安裝檢驗(yàn)記錄工程名稱閥門型號(hào)及規(guī)格安裝部位公稱壓力（MPa）檢查時(shí)間閥門基礎(chǔ)檢查情況螺紋連接檢查情況法蘭密封面檢查情況傳動(dòng)裝置和操作機(jī)構(gòu)

20、檢查情況安裝方向 （有方向要求的填寫）檢查結(jié)果及過程中出現(xiàn)的問題及處理記錄施工員簽字： 年 月 日質(zhì)檢員簽字： 年 月 日補(bǔ)償器安裝檢查記錄表工程名稱補(bǔ)償器型號(hào)規(guī)格公稱壓力（MPa）安裝時(shí)間設(shè)計(jì)預(yù)拉伸（壓縮）量實(shí)際預(yù)拉伸（壓縮）量安裝方向 防積水措施檢查結(jié)果及過程中出現(xiàn)的問題及處理記錄施工員簽字： 年 月 日質(zhì)檢員簽字： 年 月 日管道吹掃記錄表工程名稱吹掃管段管 徑吹掃時(shí)間吹掃方式 氣體吹掃 清管球清掃 清管球清掃吹掃（清掃）示意圖過程記錄檢驗(yàn)方法：吹掃結(jié)果施工單位質(zhì)檢員簽字 年 月 日監(jiān)理單位工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員（簽字） 年 月 日管道強(qiáng)度試驗(yàn)記錄表工程名稱試驗(yàn)部位試驗(yàn)日期管道材質(zhì)、規(guī)格

21、及長度試驗(yàn)介質(zhì) 試驗(yàn)壓力（MPa）試驗(yàn)壓力（MPa）試驗(yàn)壓力表彈簧壓力表 數(shù)量塊里程0 MPa/mmHg精度等級(jí)級(jí)有效期至 年 月 日介質(zhì)溫度（）升壓時(shí)初檢情況升至試驗(yàn)壓力時(shí)穩(wěn)壓時(shí)間（h）觀察時(shí)間（h）試驗(yàn)中的問題級(jí)處理措施實(shí)驗(yàn)結(jié)果施工單位質(zhì)檢員（簽字） 年 月 日監(jiān)理單位工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員（簽字） 年 月 日管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄表工程名稱試驗(yàn)范圍試驗(yàn)其實(shí)日期管道材質(zhì)、規(guī)格及長度試驗(yàn)介質(zhì) 氣體吹掃 清管球清掃 其他 設(shè)計(jì)壓力（Mpa）試驗(yàn)壓力（Mpa）試驗(yàn)壓力表溫度計(jì) 氣壓表 彈簧壓力表 其他壓力表數(shù)量塊里程0 MPa/mmHg最小分格值MPa/mmHg精度等級(jí) 級(jí)表盤直徑mm有效期至 年

22、月 日 記錄時(shí)間； 壓力（Mpa/mmHg）； 大氣壓（Pa）； 介質(zhì)溫度（）試驗(yàn)計(jì)算起止時(shí)間 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分修正壓力降（Pa）試驗(yàn)結(jié)論施工單位質(zhì)檢員（簽字） 年 月 日監(jiān)理單位工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員（簽字） 年 月 日管道修補(bǔ)情況說明工程名稱修補(bǔ)日期年 月 日 時(shí)修補(bǔ)用時(shí)（h）破損管道規(guī)格 修補(bǔ)管道類別¨ 內(nèi)工作鋼管¨ 聚氨酯保溫層¨ 外套管管道破損情況 嚴(yán)重 一般 破損原因說明修補(bǔ)使用材料外套管 米保溫材料 立方米工作鋼管實(shí)際用材 修補(bǔ)使用設(shè)備器材及人員設(shè)備清單：人員簽名：修補(bǔ)后檢驗(yàn)¨ 合格 ¨ 不合格（需重新修補(bǔ)）重新修

23、補(bǔ)后情況施工單位項(xiàng)目經(jīng)理簽字 年 月 日監(jiān)理單位監(jiān)理工程師簽字年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字年 月 日埋地管道溝槽質(zhì)量驗(yàn)收記錄表工程名稱驗(yàn)收單位施工單位施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理建設(shè)單位驗(yàn)收記錄 主控項(xiàng)目1管溝放線交樁2管線施工安全警示標(biāo)志設(shè)置3管基處理設(shè)計(jì)要求4溝底處理 一般項(xiàng)目1234施工單位檢查評(píng)定結(jié)果 質(zhì)檢員簽字： 年 月 日監(jiān)理建設(shè)單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員簽字： 年 月 日管道穿跨越安裝質(zhì)量驗(yàn)收記錄表工程名稱驗(yàn)收部門施工單位施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理建設(shè)單位驗(yàn)收記錄 主控項(xiàng)目1穿跨越方式應(yīng)符合設(shè)計(jì)和相關(guān)規(guī)

24、范要求設(shè)計(jì)要求2穿越地段 3管道的安裝施工單位檢查評(píng)定結(jié)果 質(zhì)檢員簽字： 年 月 日監(jiān)理建設(shè)單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員簽字： 年 月 日管道附件與設(shè)備安裝質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位工程名稱驗(yàn)收單位施工單位施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 安裝示意圖：安裝驗(yàn)收情況記錄：施工單位檢查評(píng)定結(jié)果質(zhì)檢員簽字： 年 月 日監(jiān)理建設(shè)單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員簽字：年 月 日埋地管道安裝質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位工程名稱建設(shè)單位監(jiān)理單位單位施工單位施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收記錄：施工單位檢查評(píng)定結(jié)果質(zhì)檢員簽字： 年 月 日監(jiān)理建設(shè)單位驗(yàn)收結(jié)論 監(jiān)理工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員簽字： 年 月 日埋地管道回填質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位工程名稱驗(yàn)收單

25、位施工單位施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)CJJ28-2004施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目1回填前管溝的檢查33152回填土質(zhì)3343回填分層壓實(shí)3374井圈井蓋和護(hù)罩的安裝設(shè)計(jì)要求5路面標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)要求1警示帶敷設(shè)距管頂0.5m設(shè)計(jì)要求2警示帶的數(shù)量符合要求設(shè)計(jì)要求3回填時(shí)溝槽支撐的拆除設(shè)計(jì)要求一般項(xiàng)目4井室內(nèi)施工要求設(shè)計(jì)要求5井室內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密不透水設(shè)計(jì)要求6路面恢復(fù)設(shè)計(jì)要求7密實(shí)度管道兩側(cè)90%管頂0.5m以上區(qū)域90%管頂以上0.5m區(qū)域設(shè)計(jì)要求施工單位檢查評(píng)定結(jié)果質(zhì)檢員簽字： 年 月 日監(jiān)理建設(shè)單位驗(yàn)收結(jié)論 監(jiān)理工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員簽字： 年 月 日單位（分部）工程

26、質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱分布工程名稱工 程內(nèi) 容序號(hào)分部（分項(xiàng)）工程名稱質(zhì)量控制資料試驗(yàn)檢測結(jié)果觀感質(zhì)量12345678驗(yàn)收意見驗(yàn)收結(jié)論施工單位項(xiàng)目經(jīng)理簽字年 月 日監(jiān)理單位監(jiān)理工程師簽字年 月 日設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字年 月 日十一、竣工圖及其他竣工圖繪制要求1、 繪制內(nèi)容管線的平、立面位置，管徑、管材、管長、閥門、凝水缸、觀察井、地溝、套管、地下障礙物、道路名稱、區(qū)域名稱、管線兩側(cè)固定參照物、指北針等。2、 繪制要求管線的平面位置必須標(biāo)注管線與臨近固定參照物（永久建筑物、道路站臥石、電線桿）邊角線的水平凈距，有規(guī)劃紅線的還應(yīng)標(biāo)注與道路中心線的間距，管道起止點(diǎn)必須

27、標(biāo)注所接竣工圖號(hào)、樁號(hào)及氣流方向，若管道與參照物不平行，至少取兩個(gè)點(diǎn)標(biāo)注管線與同一建筑物的距離，參照物為電線桿時(shí)，必須標(biāo)注電線桿的編號(hào)。閥門、管線起止點(diǎn)、變坡點(diǎn)、變徑點(diǎn)、預(yù)留頭、彎頭、三通、地溝、套管起止點(diǎn)的標(biāo)注，非90度彎頭應(yīng)表明角度。管材、管徑、管長按氣流方向在管線起點(diǎn)、管道變徑處標(biāo)出。3、 標(biāo)注方法和要求鋼管： A×B (A:外徑 B：厚度)4、地溝套管繪制要求 一般應(yīng)繪制橫斷面大樣圖，穿重要道路、鐵路、河流、湖塘、障礙物還應(yīng)標(biāo)注縱斷面大樣圖。5、 地下障礙物（箱涵、上下水管及井、雨水管及井、電力電信溝、其他）的標(biāo)注與熱力管道平行時(shí)標(biāo)注水平間距，不平行時(shí)繪制斷面圖表明垂直間距、平面或立面大樣圖中應(yīng)表明障礙物種類及規(guī)格6、 建筑物的標(biāo)注道路名稱、牌號(hào)、棟號(hào)、樓房層數(shù)、試用單位名稱或建筑物用途7、 高度的標(biāo)注有斷面圖的在斷面上標(biāo)注地面高、管頂高、官底高、埋深。無斷面圖的閥門、 管線起止點(diǎn)、變坡點(diǎn)、變徑點(diǎn)、預(yù)留頭、彎頭、三通、地溝、套管起止點(diǎn)標(biāo)注地面高、管底高、埋深。8、 誤差不大于0.1m9、 比例竣工圖比例應(yīng)同設(shè)計(jì)圖一致，大樣圖按1:101:100繪制10、線條粗細(xì)管道0.9mm虛線其他（尺寸線、