1、2017 NICE 指南：子宮內膜異位癥的診斷和管理2017 年 9 月，英國國家衛生與臨床優化研究所（ NICE ）發布了子宮內膜異位癥的診斷和管理指南。該指南涵蓋了子宮內膜異位癥的診斷和管理，目的在于提高人群對子宮內膜異位癥癥狀的認識，并針對有癥狀女性第一次就診時的管理提供明確建議，同時提供了治療范圍建議。該指南更新并取代了 NICE 生育問題指南中關于子內膜異位癥的建議，包括生育測試及輔助生殖等治療的建議。一、 指南主要針對醫療保健專業人員、 管理層， 可疑或確診子宮內膜異位癥的女性，她們的家人及護理人員。建議： 人們有權參與討論，關于護理做出明智的決定。應用 NICE 的指南做出決定，

2、用文字體現了我們建議的強度（確定性），并且提供關于開藥（包括標示外使用）、專業指南、標準和法律（包括準許和心理承受能力）以及安全保障的信息。1. 護理機構1.1 對于可疑或確診為子宮內膜異位癥的女性，建立一個臨床管理網絡。包括社區服務（全科醫生、實習護士、學校護士和性健康服務），婦科服務和子宮內膜異位癥專家服務（子宮內膜異位癥中心）。一名是子宮內膜異位癥婦科影像學專家的醫療保健人員診子宮內膜異位癥的女性，提供協調的護理，及時采取措施以促進子宮內膜異位癥的診斷和治療，因為拖延會影響生活質量和疾病進展的結果。2. 對于可疑或確診子宮內膜異位癥女性的婦科建議可疑或確診子宮內膜異位癥女性的婦科服務：一

3、名擅長診斷并治療子宮內膜異位癥的婦科醫生，包括有腹腔鏡手術的訓練及技巧一名擅長子宮內膜異位癥的婦科專科護士多學科疼痛管理服務一名對婦科影像學有興趣的保健專業人員生育服務3. 子宮內膜異位癥專家服務（子宮內膜異位癥中心）擅長診斷并治療子宮內膜異位癥的婦科醫生，包括要有先進的腹腔鏡手術技巧一名對子宮內膜異位癥有興趣的結直腸外科醫生一名對子宮內膜異位癥有興趣的泌尿科醫生一名子宮內膜異位癥專科護士擅長治療盆腔疼痛的多學科疼痛管理服務先進的診斷設備（例如，影像學和組織病理學）生育服務二、子宮內膜異位癥的信息和支持1. 意識到子宮內膜異位癥可能是一個長期的狀態，可能會產生生理、性、心理及社會方面的影響。女

4、性或許有復雜的需求，需要長期支持。2. 對于可疑或確診為子宮內膜異位癥的女性， 評估個人信息及需要的支持， 考慮到她們的情況，包括癥狀、優先權、生育愿望，以及日常生活的方方面面，包括工作和學習、文化背景，以及生理、性心理及情感需要。3. 對可疑或確診子宮內膜異位癥的女性提供信息和支持，應包括：什么是子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥的癥狀和體征如何診斷子宮內膜異位癥治療選擇當地的支持團體、在線論壇和國家慈善團體，以及如何聯系他們4. 若女性同意，讓她們的伴侶參與討論。有嚴重的、持續的或反復出現的子宮內膜異位癥癥狀1. 可疑子宮內膜異位癥的女性（包括 17 歲及以下的年輕女性）出現以下1 個或多個癥狀

5、或體征：慢性盆腔痛周期性疼痛（痛經）影響日常活動和生活質量性交過程中或之后的深部疼痛月經周期相關的或周期性的胃腸道癥狀，尤其是排便疼痛月經周期相關的或周期性的泌尿系統癥狀，尤其是血尿或排尿疼痛與以上 1 種或多種情況相關的不孕癥2. 告知可疑或確診子宮內膜異位癥的女性，用日記記錄疼痛和癥狀可以有助討論。3. 對于可疑子宮內膜異位癥的女性提供腹部和盆腔檢查， 以明確腹部包塊及盆腔體征，例如器官活動性降低及增加，陰道后穹窿觸痛性結節，以及陰道可見的子宮內膜異位病灶。4. 若不適合做盆腔檢查，做腹部檢查以排除腹部包塊四、對于可疑或確診子宮內膜異位癥女性的轉診1. 若出現以下情況，考慮將女性轉診至婦科

6、服務，以尋求超聲檢查或婦科意見：有子宮內異位癥的盆腔體征初始處理無效、不耐受或有禁忌癥2. 若女性可疑或確診有累及腸道、 膀胱或輸尿管的深部子宮內膜異位癥， 將她們轉診至子宮內膜異位癥專家（子宮內膜異位癥中心）3. 考慮將可疑或確診子宮內膜異位癥的年輕女性（ 17 歲及以下）轉診至兒童及青少年婦科機構、婦科機構或子宮內膜異位癥專家（子宮內膜異位癥中心），視當地的醫療服務而定。五、子宮內膜異位癥的診斷若腹部或盆腔檢查、超聲或核磁結果正常，不要排除子宮內膜異位癥的可能性。如果臨床懷疑仍然存在或癥狀持續，請考慮轉診以作進一步的評估和調查。1. 超聲1.1 經陰道超聲檢查：即使盆腔和腹部檢查是正常的，

7、也需對可疑子宮內膜異位癥者進行進一步檢查明確子宮內膜異位癥和累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內膜異位癥1.2 若不適合做經陰道超聲，考慮做盆腔的經腹超聲2. 血清 CA1252.1 不用血清 CA125 診斷子宮內膜異位癥2.2 若已查 CA125 ，應意識到血清CA125 升高（ 35IU/ml 或更高），可能有子宮內膜異位癥。 即使血清 CA125 水平正常， 仍可能有子宮內膜異位癥 （小于 35IU/ml ） 。3. MRI3.1 對于癥狀或體征提示子宮內膜異位癥的女性， 不要將盆腔MRI 作為診斷子宮內膜異位癥的初步檢查。3.2 考慮用盆腔MRI 評估累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內

8、膜異位癥的程度。3.3 確保由擅長婦科影像學的專業人員進行盆腔MRI 掃描。六、診斷性腹腔鏡檢查1. 對于可疑子宮內膜異位癥的女性， 即使超聲檢查正常， 也要考慮行腹腔鏡進行診 斷。2. 對于可疑有累及腸道、 膀胱及輸尿管的深部子宮內膜異位癥的女性， 考慮在行腹腔鏡手術前行盆腔超聲或MRI 。3. 在診斷性腹腔鏡檢查過程中，與經過腹腔鏡子宮內膜異位癥手術訓練、有技巧的婦科醫生對盆腔進行系統性檢查。4 在診斷性腹腔鏡檢查過程中，對可疑子宮內膜異位病灶進行活檢。1.1 對于有子宮內膜異位癥相關疼痛的女性，討論鎮痛劑的益處及風險，要考慮到排除惡性腫瘤，如子宮內膜異位癥治療但不切除。5. 若全面、系統

9、性腹腔鏡檢查結果正常，向該女性解釋她沒有子宮內膜異位癥，并提供其他的處理。七、分期系統1. 根據女性的癥狀、偏好及其優先次序，而不是子宮內膜異位癥的分期，來提供子宮內膜異位癥的治療方法。2. 當確診子宮內膜異位癥時， 婦科醫生應在文檔內詳細描述子宮內膜異位病灶的外觀及位置。八、確診為子宮內膜異位癥女性的監測對于確診子宮內膜異位癥的女性， 尤其是選擇不行手術的女性， 若她們有以下情況，進行門診隨訪（有無體格檢查及盆腔影像學檢查）：累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內膜異位癥一處或多處大于 3cm 的子宮內膜異位病灶九、藥物疼痛管理1. 鎮痛劑所有合并癥及女性的偏好。1.2 考慮進行短期試驗（例如，

10、 3 個月），單獨使用對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥或聯合子宮內膜異位癥相關疼痛的一線管理方案。1.3 若對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（單獨或聯合）的試驗不能足夠緩解疼痛，考慮其他疼痛管理辦法并轉診以進一步評估。2. 神經調質及神經性疼痛的治療2.2 基于神經調節治療神經性疼痛的建議，見NICE 神經性疼痛指南3. 激素治療3.2 向可疑或確診子宮內膜異位癥的女性解釋，激素治療子宮內膜異位癥可減輕疼痛，對以后生育無永久性副作用。3.3 向可疑、確診或復發子宮內膜異位癥的女性提供激素治療（例如，復方口服避孕藥或孕激素）。3.4 若對子宮內膜異位癥的初始激素治療無效、不耐受或有禁忌證，將該女性轉診至婦科

11、服務、子宮內膜異位癥專家服務（子宮內膜異位癥中心）或兒童及青少年婦科服務以進一步檢查和治療。十、非藥物管理告知女性，目前的證據不支持使用傳統中藥或其他中草藥或其他輔助手段治療子宮內膜異位癥。十一、手術管理1. 對可疑或確診子宮內膜異位癥的女性， 詢問她們的癥狀， 關于疼痛及生育的意愿 及優先順序，以指導手術決策。2. 與可疑或確診子宮內膜異位癥的女性討論手術管理。討論可能包括：腹腔鏡檢查包括什么腹腔鏡檢查可能包括手術治療（事先征得病人同意）腹腔鏡手術如何影響子宮內膜異位癥的癥狀腹腔鏡手術治療可能的益處和風險可能需要進一步手術（例如，復發性子宮內膜異位癥或出現并發癥）可能需要進一步手術治療累及腸

12、道、膀胱及輸尿管的深部子宮內膜異位癥3. 除非有禁忌證，行腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥。4. 腹腔鏡治療：未累及腸道、膀胱及輸尿管的腹膜子宮內膜異位癥單純的卵巢子宮內膜異位囊腫考慮在手5. 作為累及腸道、 膀胱及輸尿管的深部子宮內膜異位癥手術的輔助治療，術前應用 3 個月促性腺激素釋放激素激動劑。6. 考慮切除而不是消融治療子宮內膜異位癥， 同時要考慮到女性的生育意愿及卵巢儲備。參考NICE 生育問題指南中的卵巢儲備功能測試。（一）聯合治療在腹腔鏡切除或消融治療子宮內膜異位癥后，考慮激素治療（例如，聯合復方口服避孕藥），以延長手術的效益及管理癥狀。（二）子宮切除術結合手術管理1. 若有子宮切除

13、術的指征（例如，若女性有子宮腺肌癥或月經量過多且其他治療無效），可在子宮切除術的同時切除所有可見子宮內膜異位病灶。2. 當子宮內膜異位癥的手術治療結合子宮切除術（切除或保留卵巢）時，行腹腔鏡手術，除非有禁忌證。3. 對于考慮行子宮切除術的女性，討論：子宮切除術包括哪些內容，什么時候需要做子宮切除術子宮切除術可能的益處和風險同時行卵巢切除術可能的益處和風險子宮切除術（切除或保留）如何影響子宮內膜異位癥的癥狀子宮切除術應聯合切除所有可見的子宮內膜異位病灶子宮內膜異位癥的復發及可能需要進一步手術在子宮切除術及卵巢切除術后，激素替代治療可能的益處和風險（參考NICE 更年期指南）4. 優先考慮生育問題的手術管理這部分的建議應結合 NICE 生育問題指南。子宮內膜異位癥相關的不孕癥管理應在生育專家的指導下，多學科團隊參與。4.1 對于累及腸道、膀胱及輸尿管的子宮內膜異位癥，行子宮內膜異位病灶切除或消融術加粘連松解術，以提高自然受孕的幾率。4.2 對于子宮內膜異位癥的女性，行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術時切除囊壁，以提高自然受孕的幾率并減少復發。同時要考慮到女性的卵巢儲備。（參考