1、2021-03-04本章所需掌握內容本章所需掌握內容 概論部分*根本概念 斜疝與直疝的鑒別要點*常見考點 腹股溝的解剖,包括腹股溝區，腹股溝管,直疝 三角和股管等部位*難點 腹股溝疝的臨床表現* 腹股溝疝治療方法和根本原那么* 嵌頓疝和絞窄性疝的處置原那么 * 腹外疝的概念腹外疝的概念 任何臟器或組織分開了原來的部位，經任何臟器或組織分開了原來的部位，經過人體正常的或不正常的薄弱點、缺損過人體正常的或不正常的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為或孔隙進入另一部位，稱為“疝。疝。 腹外疝腹外疝: 腹內臟器或組織經腹膜壁或盆腔腹內臟器或組織經腹膜壁或盆腔的薄弱點或缺損向體表突出。的薄弱點或缺損向體

2、表突出。 腹內疝：腹內臟器或組織不正常地進入腹內疝：腹內臟器或組織不正常地進入原有的或因病變而構成的腹內孔隙而發原有的或因病變而構成的腹內孔隙而發生。生。 病因病因 腹壁強度降低和腹內壓增高二大要素： 1腹壁強度降低： 解剖的薄弱處：見于某些組織穿過腹壁的部 位，如精索或子宮園韌帶穿 過腹股溝管、股動、靜脈穿 過 股管、臍血管穿過臍環處， 白線。 手術切口愈合不良等。 病因病因 2腹內壓增高：咳嗽、慢性便秘、排尿腹內壓增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困難。困難。 疝環、疝囊、疝內容物、疝外被蓋疝環、疝囊、疝內容物、疝外被蓋 疝環：位于疝囊頸，疝囊的狹窄部分疝環：位于疝囊頸，疝囊的狹窄部分 疝囊：壁層

3、腹膜的突出部分疝囊：壁層腹膜的突出部分 疝外被蓋：疝囊以外的各層組織疝外被蓋：疝囊以外的各層組織 疝內容主要是小腸，大網膜次之疝內容主要是小腸，大網膜次之 其它：盲腸、蘭尾等少見其它：盲腸、蘭尾等少見上腹部疝上腹部疝股疝股疝腹壁疝腹壁疝/ /切口疝切口疝腹股溝疝腹股溝疝臍疝臍疝疝的種類 易復性疝易復性疝(reducible hernia)(reducible hernia)： 腹 股 溝 區 腫 塊 ， 可 以 還 納 入 腹 腔 ，腹 股 溝 區 腫 塊 ， 可 以 還 納 入 腹 腔 ， 站 立 時 ，站 立 時 ， 腹腔壓力增高時腫塊又出現。腹腔壓力增高時腫塊又出現。 難復性疝難復性疝(

4、irreducrible hernia)(irreducrible hernia)： 疝 內 物 反 復 突 出 致 囊 頸 處 摩 擦 ， 產 生 粘 連 ，疝 內 物 反 復 突 出 致 囊 頸 處 摩 擦 ， 產 生 粘 連 ， 疝內容物不能完全回納。疝內容物不能完全回納。 滑動性疝：滑動性疝： 盲 腸 、 乙 狀 結 腸 或 膀 胱 等 內 臟 隨 之 下 移 而 成 為盲 腸 、 乙 狀 結 腸 或 膀 胱 等 內 臟 隨 之 下 移 而 成 為 疝囊壁的一部分。疝囊壁的一部分。 嵌頓性疝嵌頓性疝(incarerated hernia)(incarerated hernia)： 疝環

5、小而腹內壓忽然增高時，疝環小而腹內壓忽然增高時， 疝內容物疝內容物可以強行擴張疝囊頸進入疝囊，隨后因囊可以強行擴張疝囊頸進入疝囊，隨后因囊 頸頸的彈性收縮，將內容物卡住，的彈性收縮，將內容物卡住， 使其不能回復使其不能回復腹腔。最容易嵌額的是股疝；腹腔。最容易嵌額的是股疝； 腸系膜血管靜脈回流受阻，導致腸管淤腸系膜血管靜脈回流受阻，導致腸管淤血、水腫、動脈搏動尚存在。血、水腫、動脈搏動尚存在。 嵌頓解除以后，上述病變可以恢復正常。嵌頓解除以后，上述病變可以恢復正常。 絞窄性疝絞窄性疝(strangulated hernia)(strangulated hernia)： 嵌頓性疝開展至腸壁動脈血

6、流妨礙階嵌頓性疝開展至腸壁動脈血流妨礙階段。腸壁逐漸失段。腸壁逐漸失 去其光澤、彈性和蠕動才干，去其光澤、彈性和蠕動才干，終于黑終于黑 變壞死。變壞死。 嵌頓性疝和絞窄性疝實踐上是一個病理嵌頓性疝和絞窄性疝實踐上是一個病理過程的二個階段，在臨床上很難區分。過程的二個階段，在臨床上很難區分。腹股溝疝腹股溝疝 分成腹股溝斜疝和腹股溝直疝。分成腹股溝斜疝和腹股溝直疝。 斜疝斜疝位于腹壁下動脈外側的腹股溝管位于腹壁下動脈外側的腹股溝管內環突出、向下、向內、向前經過腹股溝管，內環突出、向下、向內、向前經過腹股溝管， 再穿出腹股溝外環，進入陰囊。再穿出腹股溝外環，進入陰囊。 直疝直疝從腹壁下動脈內側的直疝

7、三角區從腹壁下動脈內側的直疝三角區突出，不經過內環，也不經過進入。突出，不經過內環，也不經過進入。 斜疝是最多的腹外疝，發病率占全部腹外斜疝是最多的腹外疝，發病率占全部腹外 疝的疝的 90；男性多于女性，右側多于左側。；男性多于女性，右側多于左側。腹股溝的解剖腹股溝的解剖經、髂腹股溝神經；經、髂腹股溝神經；腹股溝的解剖腹股溝的解剖 (3)腹內斜肌和腹橫肌：腹內斜肌和腹橫肌： 結合鍵：由腹內斜肌和腹橫肌交融構成；結合鍵：由腹內斜肌和腹橫肌交融構成； (4)腹橫筋膜：腹股溝管的底腹橫筋膜：腹股溝管的底 有一卵園形裂隙即內環腹環有一卵園形裂隙即內環腹環 (5)腹膜外脂肪和壁層腹膜：腹膜外脂肪和壁層腹

8、膜： 2. 腹股溝管：長45cm； 前壁：腹外斜肌腱膜及外側 l3部有腹內斜 肌覆蓋； 后壁：腹膜和腹橫筋膜及內側 l3的結合鍵； 上壁：腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣； 下壁：腹股溝韌帶和陷窩韌帶。 內口：腹橫筋膜的卵圓形裂隙。 外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。 3. 直疝三角：外側：腹壁下動脈；內側：腹直肌外緣；底邊：腹股溝韌帶。3難復性疝：病癥不能完全還納。難復性疝：病癥不能完全還納。1疝塊忽然增大伴疼痛：腫塊不能還疝塊忽然增大伴疼痛：腫塊不能還納，納， 緊張而發緊張而發硬，硬， 有觸痛。有觸痛。2機械性腸梗阻表現：腹痛，惡心，機械性腸梗阻表現：腹痛，惡心，嘔嘔 吐，腹脹，吐，腹脹，肛門肛門

9、 停頓排便及停頓排便及排氣。排氣。1疝塊：可以疼痛，也可因出現嵌頓疝塊：可以疼痛，也可因出現嵌頓腸襻腸襻 壞死穿孔而疼痛緩解。壞死穿孔而疼痛緩解。2疝外被蓋組織的急性炎癥。疝外被蓋組織的急性炎癥。3全身中毒及感染病癥。全身中毒及感染病癥。4絞窄性腸梗阻表現。絞窄性腸梗阻表現。1年老體弱者。年老體弱者。2腹股溝內側、恥骨結節上外方出現腹股溝內側、恥骨結節上外方出現 半球形腫塊，平臥位自行消逝。半球形腫塊，平臥位自行消逝。 1術前鑒別：回納后壓住內環，不突出的是 斜疝；疝仍可突出的是直疝。 2術中鑒別：疝囊在腹壁下動脈外側的是斜 疝；疝囊在腹壁下動脈內側的 是直疝。斜疝與直疝鑒別要點斜疝與直疝鑒別

10、要點 斜疝 直疝發病年齡 兒童及青壯年 老年突出途徑 腹股溝管、進陰囊 直疝三角、不進陰囊疝塊的外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形、基地較寬回納疝塊后壓住內環 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關系 精索在疝囊后方 在疝囊的前方疝囊頸與腹壁下動脈的關系 疝囊頸在腹壁下動脈外側 在內側嵌頓的時機 較多 及少 1睪丸鞘膜積液： 1腫塊完全在陰囊內，其上是可以清楚地摸 到；而斜疝在體外摸不到腫塊的上界，腫 塊有柄蒂通入腹腔深處。2透光實驗陽性。3睪丸鞘膜積液在積液中捫及睪丸；斜疝在 腫塊后方捫及睪丸。 2交通性鞘膜積液： 擠 壓 腫 塊 ， 因 積 液 可 以 被 擠 入 腹 腔 ， 體 積

11、 可以逐漸減少。3精索鞘膜積液： 腫 塊 小 位 于 腹 股 溝 管 內 ， 牽 拉 同 側 睪 丸 可 見腫塊挪動。4隱睪： 陰囊內睪丸缺如。5急性腸梗阻： 診 斷 腸 梗 阻 時 應 思 索 有 疝 的 存 在 。 應 檢 查 腹部和腹股溝。一非手術治療一非手術治療 1非手術治療指征：非手術治療指征：1一歲以內嬰兒：可以繃帶壓迫內一歲以內嬰兒：可以繃帶壓迫內環。環。2老年體弱或伴有其它嚴重疾病而老年體弱或伴有其它嚴重疾病而忌諱手忌諱手 術者：疝氣帶。術者：疝氣帶。 忌諱：慢性咳嗽、排尿困難、便秘、脫忌諱：慢性咳嗽、排尿困難、便秘、脫 水、妊娠等腹腔壓力增高時。水、妊娠等腹腔壓力增高時。 手

12、術方法為：手術方法為： 傳統的疝修補術傳統的疝修補術 無張力疝修補術無張力疝修補術 經腹腔鏡疝修補術經腹腔鏡疝修補術1. 傳統疝修補術傳統疝修補術 手術的根本原那么：手術的根本原那么： 疝囊高位結扎：疝囊高位結扎： 疝修補：加強或修補腹股溝管的前壁疝修補：加強或修補腹股溝管的前壁或后壁或后壁 順應征：順應征： 幼兒幼兒 絞窄性腸梗阻因腸壞死，部分有嚴重感染。絞窄性腸梗阻因腸壞死，部分有嚴重感染。 手術方式：手術方式： 顯露疝囊頸，高位結扎或貫穿縫合，然后顯露疝囊頸，高位結扎或貫穿縫合，然后切除疝囊，防止內臟進入疝囊。切除疝囊，防止內臟進入疝囊。 前壁前壁Ferguson氏法：加強腹股溝管前壁氏

13、法：加強腹股溝管前壁在精索前方，將弓狀下緣和結合腱縫至在精索前方，將弓狀下緣和結合腱縫至腹股溝韌帶上腹股溝韌帶上適用：腹橫筋膜無明顯的缺損、腹股溝適用：腹橫筋膜無明顯的缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和直疝。管后壁尚健全的斜疝和直疝。 (2). 疝修補術：疝修補術：后壁后壁Bassini氏法：氏法： 在精索后方，把弓狀下緣和結合腱縫至腹在精索后方，把弓狀下緣和結合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內斜肌與腹外股溝韌帶上，置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間。斜肌腱膜之間。 適用：斜疝、直疝。適用：斜疝、直疝。 Halsted氏法：加強后壁氏法：加強后壁 精索移位于腹外斜肌腱膜前，把精索挪精索移位于腹外

14、斜肌腱膜前，把精索挪動動至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。 適用：老年人后壁薄弱者。適用：老年人后壁薄弱者。 Mcvay氏法：加強后壁氏法：加強后壁 在精索后方把弓狀下緣和結合腱縫至恥在精索后方把弓狀下緣和結合腱縫至恥骨韌帶上骨韌帶上 適用：斜疝、直疝、股疝及復發性疝。適用：斜疝、直疝、股疝及復發性疝。 Shouldice法：加強后壁法：加強后壁 將腹橫筋膜自恥骨結節處向上切開達內環，然將腹橫筋膜自恥骨結節處向上切開達內環，然后兩葉重疊縫合，即先將外下葉縫于內上葉的后兩葉重疊縫合，即先將外下葉縫于內上葉的深面，再將內上葉的邊緣縫于髂恥束上，再造深面，再將內上葉的邊

15、緣縫于髂恥束上，再造內環；余同內環；余同Bassini手術手術 以上四種后壁修補法適用于腹橫筋膜曾經哆開、以上四種后壁修補法適用于腹橫筋膜曾經哆開、松馳、腹股溝管后壁較為薄弱的病人。松馳、腹股溝管后壁較為薄弱的病人。Mcvay多用于大的斜疝，復發疝、直疝多用于大的斜疝，復發疝、直疝手術：分別出疝囊后，將疝囊高位結扎復手術：分別出疝囊后，將疝囊高位結扎復位，人造資料修補腹股溝管厚壁。位，人造資料修補腹股溝管厚壁。優點：修補無張力，無牽涉痛，節省手術優點：修補無張力，無牽涉痛，節省手術時間時間 經腹膜前法 完全腹膜外法 經腹腔內法 單純疝環縫合法：用釘或縫線減少內環從內部用補片加強腹壁 嵌頓性疝原

16、那么上應急癥手術，有以下情嵌頓性疝原那么上應急癥手術，有以下情況，手法復位指征：況，手法復位指征： 1嵌頓時間在嵌頓時間在34小時以內，部分壓痛小時以內，部分壓痛不明顯，不明顯， 也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征；也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征； 2老年體弱或伴有其它較嚴重疾病而估老年體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸襻計腸襻 尚未絞窄壞死者。尚未絞窄壞死者。1需急癥手術以解除梗阻：防止疝內容物壞需急癥手術以解除梗阻：防止疝內容物壞死并解除腸梗阻。死并解除腸梗阻。2必要的術前預備：糾正水電酸堿平衡、輸必要的術前預備：糾正水電酸堿平衡、輸血。血。3手術的關鍵在于正確判別腸管疝內容物手術的關鍵

17、在于正確判別腸管疝內容物 的生命力，的生命力， 根據病情確定處置方法。根據病情確定處置方法。如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的能夠。如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的能夠。切勿把活力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。切勿把活力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。少數嵌頓性或絞窄性疝，臨手術時因麻醉的作用疝內容物自少數嵌頓性或絞窄性疝，臨手術時因麻醉的作用疝內容物自行回納腹內，以致在術中切開疝囊時無腸袢可見。行回納腹內，以致在術中切開疝囊時無腸袢可見。凡施行腸切除吻合術的病人，因手術區污染，在高位結扎疝凡施行腸切除吻合術的病人，因手術區污染，在高位結扎疝囊后，普通不宜作疝修補術，以免因感染而致

18、修補失敗。囊后，普通不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。股股 疝疝femoral herniafemoral hernia 定義：疝囊經股環、股管向卵園窩突出定義：疝囊經股環、股管向卵園窩突出的疝。的疝。 股疝多見于中年以上的婦女，因其女性股疝多見于中年以上的婦女，因其女性骨盆較廣大、結合肌腱和陷窩韌帶較薄骨盆較廣大、結合肌腱和陷窩韌帶較薄弱、以致股管上口寬大松馳的緣故。弱、以致股管上口寬大松馳的緣故。 狹長的漏斗形間隙，長約11.5cm， 上下二口。 上口：即股環，11.25cm，有股環隔 膜覆蓋，前沿為腹股溝韌帶；后緣為恥 骨梳韌帶； 內緣為陷窩韌帶；外緣為股 靜脈。 下口：卵園窩。

19、病了解剖病了解剖1腹壓增高腹壓增高腹腔臟器腹腔臟器股環股環股管。股管。2股疝最易嵌頓，內容物多為小腸股疝最易嵌頓，內容物多為小腸大大 網膜。網膜。由于：由于： 股管是垂直的；股管是垂直的； 疝塊在卵園窩處向前轉機構成一疝塊在卵園窩處向前轉機構成一 銳角；銳角； 股環本身較小，周圍多堅韌的韌股環本身較小，周圍多堅韌的韌 帶。帶。1易復性股疝：易復性股疝： 卵園窩處可復性腫塊，患處腫脹、痛卵園窩處可復性腫塊，患處腫脹、痛感，平感，平 臥回納內容物后，疝塊有時并不完全消臥回納內容物后，疝塊有時并不完全消逝；逝； 因囊頸狹小，咳嗽沖擊感不明顯。因囊頸狹小，咳嗽沖擊感不明顯。2嵌頓性股疝：嵌頓性股疝： 卵園窩處腫塊伴疼痛；卵園