1、.病情觀察及病情觀察及危重危重病人的搶救和護理病人的搶救和護理. 危重患者監測與處理要點危重患者監測與處理要點（一）循環系統監測（一）循環系統監測（二）呼吸系統監測（二）呼吸系統監測（三）腎功能監測（三）腎功能監測（四）神經系統監測（四）神經系統監測（五）消化系統監測（五）消化系統監測（六）出入液量管理（六）出入液量管理. （一）循環系統監測項目（一）循環系統監測項目 u 心電監測心電監測u 血壓監測血壓監測u 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）監測）監測. 心電監測心電監測 心電監測注意事項：心電監測注意事項：u 電極片避開心前區（搶救時除顫）部位。電極片避開心前區（搶救時除顫）部位。u 選擇

2、選擇P波清楚，波清楚，QRS波幅大的導聯（波幅大的導聯（導）導）進行監測。進行監測。u 護士應熟練掌握常見的心電圖形識別方法。護士應熟練掌握常見的心電圖形識別方法。.危重患者常見心律失常危重患者常見心律失常u 竇性心動過速竇性心動過速u 竇性心動過緩竇性心動過緩u 房性早搏房性早搏u 陣發性房性心動過速陣發性房性心動過速u 心房顫動心房顫動u 室性早搏室性早搏u 室性心動過速室性心動過速u 心室撲動心室撲動u 心室顫動心室顫動u 心室停搏心室停搏u 房室傳導阻滯房室傳導阻滯. 術后心律失常發生的原因術后心律失常發生的原因u 低氧血癥低氧血癥u 水、電解質平衡紊亂水、電解質平衡紊亂u 體溫過高或

3、過低體溫過高或過低u 低血容量低血容量u 疼痛疼痛u 心肌缺血心肌缺血u 心功能不全心功能不全. 心率增快心率增快常見原因常見原因u 血容量不足血容量不足u 疼痛疼痛u 體溫升高大于體溫升高大于38u 低心排低心排u 缺氧缺氧u 躁動躁動u交感神經興奮交感神經興奮u 心包填塞心包填塞u 電解質紊亂電解質紊亂:低鉀血癥低鉀血癥u 胃腸脹氣胃腸脹氣 處理處理u 對癥處理對癥處理u 藥物治療藥物治療. 心率減慢心率減慢常見原因常見原因u 缺氧缺氧u 房室傳導阻滯房室傳導阻滯u 酸中毒酸中毒u 洋地黃與藥物作用洋地黃與藥物作用u 大量應用鎮靜藥大量應用鎮靜藥u 迷走神經興奮迷走神經興奮處理處理u 對癥

4、處理對癥處理u 藥物治療藥物治療u 起搏器起搏器.血壓監測血壓監測v血壓監測注意事項：血壓監測注意事項：v選擇大小合適的袖帶，一般為上肢長度選擇大小合適的袖帶，一般為上肢長度1/2的的2/3為宜。為宜。v應用心電監護儀器時注意根據病人病情隨時應用心電監護儀器時注意根據病人病情隨時調節測壓頻率，做到嚴密監測。調節測壓頻率，做到嚴密監測。v護士熟練掌握測壓注意事項血壓的正常值。護士熟練掌握測壓注意事項血壓的正常值。.高血壓原因及處理高血壓原因及處理u麻醉初醒麻醉初醒鎮靜鎮靜u容量負荷過重容量負荷過重控制液體入量，利尿控制液體入量，利尿u低氧血癥，高碳酸血癥低氧血癥，高碳酸血癥提高供氧，增提高供氧，

5、增 加通氣加通氣u休克前期表現休克前期表現u患者煩躁患者煩躁u早期低溫早期低溫保溫擴血管藥物治療保溫擴血管藥物治療u藥物影響藥物影響. 低血壓原因及處理低血壓原因及處理u 血容量不足血容量不足及時補充血容量及時補充血容量u 心肌收縮力下降心肌收縮力下降應用正性肌力藥物和血管活應用正性肌力藥物和血管活 性藥物性藥物u 心律失常心律失常藥物治療藥物治療u 鎮靜藥物應用鎮靜藥物應用u 心包填塞心包填塞開胸探查開胸探查u 藥物影響藥物影響加強藥物監測加強藥物監測.中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）監測）監測u 定義定義 指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映 右心前負荷的指標，正常值512cmH2O。.臨床

6、監測意義臨床監測意義 了解血容量，心功能。了解血容量，心功能。 可了解原因不明的急性循環衰竭（心率可了解原因不明的急性循環衰竭（心率血壓血壓）是低血容量性的還是心源性的。是低血容量性的還是心源性的。 判斷少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎判斷少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。功能衰竭。.適應征適應征v嚴重創傷嚴重創傷, ,休克休克, ,急性循環衰竭急性循環衰竭, ,急性腎功能衰竭等急性腎功能衰竭等危重病人。危重病人。v體外循環下各種心臟手術。估計手術中可能出現血體外循環下各種心臟手術。估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術流動力學變化的大手術v需長期靜脈營養或經靜脈抗生素治療者需長

7、期靜脈營養或經靜脈抗生素治療者v需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者. 中心靜脈壓測壓途徑中心靜脈壓測壓途徑u 右頸內靜脈右頸內靜脈 u 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 （常選）（常選）u 頸外靜脈頸外靜脈 u 股靜脈股靜脈 .CVP升高常見原因升高常見原因 u 心力衰竭心力衰竭u 循環阻力升高：肺動脈高壓，肺水腫等循環阻力升高：肺動脈高壓，肺水腫等u 液體容量過多液體容量過多u 胸腔內壓力升高：使用胸腔內壓力升高：使用PEEP，血氣胸，血氣胸u 病人處于不安靜狀態病人處于不安靜狀態u 使用收縮使用收縮 血管藥物血管藥物u 心包填塞心包填塞. CVP下降原因下降原

8、因u 血容量不足血容量不足u 應用血管擴張藥物應用血管擴張藥物u 應用鎮靜藥物應用鎮靜藥物. CVP與與BP之間的關系之間的關系CVP BP血容量不足血容量不足 及時補充血容量及時補充血容量CVP BP:嚴重心力衰竭嚴重心力衰竭強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管急性心包填塞急性心包填塞開胸探查開胸探查CVP正常正常 BP血容量不足或心排血量低血容量不足或心排血量低應用強心或升壓藥應用強心或升壓藥,適量輸血輸液適量輸血輸液CVPBP正常正常 容量負荷過重或右心衰竭容量負荷過重或右心衰竭強心利尿治療強心利尿治療CVPBP 周圍血管阻力增加，循環血量增多周圍血管阻力增加，循環血量增多應用血管擴應用

9、血管擴張劑和利尿劑，控制輸血輸液。張劑和利尿劑，控制輸血輸液。.測壓注意事項測壓注意事項平臥測量，準確選擇零點（右心房水平平臥測量，準確選擇零點（右心房水平)病人安靜狀態下測量，病人安靜狀態下測量，咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響搐均影響CVP值，應安靜后值，應安靜后1015分鐘測。分鐘測。 測壓通路盡量避免點滴升壓藥、血管擴張藥等測壓通路盡量避免點滴升壓藥、血管擴張藥等使用呼吸機正壓通氣，測壓時可暫時脫開呼吸機。使用呼吸機正壓通氣，測壓時可暫時脫開呼吸機。 .中心靜脈置管常見并發癥中心靜脈置管常見并發癥 感染感染 心律失常心律失常 血管損傷血管損傷 空氣栓塞空氣栓

10、塞 血栓形成血栓形成. 中心靜脈置管護理要點中心靜脈置管護理要點1、嚴格無菌操作，及時更換敷料（大貼膜一周嚴格無菌操作，及時更換敷料（大貼膜一周更換，小貼膜更換，小貼膜48小時更換），消毒直徑大于小時更換），消毒直徑大于10cm。觀察局部有無出血、紅腫、分泌物。觀察局部有無出血、紅腫、分泌物。 美國有關留置針敷料更換標準：紗布美國有關留置針敷料更換標準：紗布48小小時更換一次，透明敷料時更換一次，透明敷料每周兩次。每周兩次。2、每、每6小時淡肝素小時淡肝素NS（每（每ml含肝素含肝素0.1mg）2ml沖洗靜脈管路。沖洗靜脈管路。 3、嚴密觀察心率、心律變化。、嚴密觀察心率、心律變化。. （二）

11、呼吸功能監測（二）呼吸功能監測u 監測要點監測要點u 監測方法監測方法u 護理措施護理措施u 并發癥并發癥. 監測要點監測要點u呼吸頻率呼吸頻率：過快過快多見于通氣或換氣功能障礙的早中期;過慢過慢多見于呼吸衰竭的晚期。u呼吸幅度呼吸幅度：呼吸淺而快見于重癥肺炎，間質性肺水腫；呼吸深而大見于代謝性酸中毒及休克早期的過度換氣。u胸廓運動的對稱性胸廓運動的對稱性：一側塌陷多見于大片肺不張或 肺實質病變。一側飽滿多見于單側液氣胸。u患者面部表情有無紫紺患者面部表情有無紫紺。. 監測方法監測方法u 經皮血氧飽和度監測經皮血氧飽和度監測u 雙肺呼吸音聽診雙肺呼吸音聽診:性質、對稱性、有無性質、對稱性、有無

12、痰鳴音、哮鳴音、濕羅音等。痰鳴音、哮鳴音、濕羅音等。u 血氣分析血氣分析. 護理措施護理措施u掌握正確的體療、氣道管理方法，嚴格氣道管理，掌握正確的體療、氣道管理方法，嚴格氣道管理，保持氣道通暢。保持氣道通暢。u做好危重病人人工氣道管理做好危重病人人工氣道管理u保持危重患者正確體位：抬高床頭保持危重患者正確體位：抬高床頭3045，有效防止返流及誤吸的發生。有效防止返流及誤吸的發生。 . 護理措施護理措施人工氣道管理要點人工氣道管理要點:1、保持氣管插管的正確位置、保持氣管插管的正確位置 確定位置：標記、交接班、聽診、拍片確定位置：標記、交接班、聽診、拍片 妥善固定妥善固定2、 氣道濕化氣道濕化

13、3、嚴格無菌操作、嚴格無菌操作4、保持呼吸機管道與人工氣道連接的緊密性、保持呼吸機管道與人工氣道連接的緊密性 . 臨床常見并發癥臨床常見并發癥u 氣管插管常見并發癥氣管插管常見并發癥 脫出、阻塞、移位、漏氣、氣道黏膜損傷喉頭 水腫、肺部感染u 吸痰常見并發癥吸痰常見并發癥 缺氧、黏膜損傷、氣道痙攣、肺不張、感染. （三）腎功能監測（三）腎功能監測u 監測要點：尿量、尿色、尿比重監測要點：尿量、尿色、尿比重u 危重患者腎功能損害的常見原因危重患者腎功能損害的常見原因u 腎功能衰竭的處理腎功能衰竭的處理. 腎功能監測要點腎功能監測要點u尿量：尿量： 正常正常1ml（），尿量），尿量 0.5ml（）

14、為）為少尿。原因：血容量不足，低心排。少尿。原因：血容量不足，低心排。 處理：調整血容量，改善心功能，降低后負荷。處理：調整血容量，改善心功能，降低后負荷。u尿色：血尿、血紅蛋白尿、乳糜尿。尿色：血尿、血紅蛋白尿、乳糜尿。u尿比重：正常值尿比重：正常值1.0121.025。比重高提示有效循。比重高提示有效循環血量不足；比重低提示稀釋性利尿；尿量少且比環血量不足；比重低提示稀釋性利尿；尿量少且比重低則提示急腎衰。重低則提示急腎衰。. 腎功能損害的常見原因腎功能損害的常見原因u 腎臟本身疾病：腎衰、腎動脈栓塞、結石等。腎臟本身疾病：腎衰、腎動脈栓塞、結石等。u低血容量、休克等致腎灌注不足，腎臟缺血

15、低血容量、休克等致腎灌注不足，腎臟缺血缺氧致腎臟損害。缺氧致腎臟損害。uDIC、產科羊水栓塞等致血栓形成阻塞腎血、產科羊水栓塞等致血栓形成阻塞腎血管。管。. 腎功能衰竭的處理要點腎功能衰竭的處理要點u 嚴格控制液體入量嚴格控制液體入量u 糾正電解質紊亂：高鉀糾正電解質紊亂：高鉀u 糾正酸中毒糾正酸中毒u 高能量支持高能量支持u 血液透析及濾過血液透析及濾過. （四）神經系統監測（四）神經系統監測u 監測要點監測要點u 危重患者常見腦損害及原因危重患者常見腦損害及原因u 腦損害臨床表現腦損害臨床表現u 腦部并發癥治療與護理腦部并發癥治療與護理. 神經系統監測要點神經系統監測要點u 瞳孔瞳孔：大小

16、、對光反應、是否對稱、有無震顫、凝視等。結膜有 無水腫、充血、黃染等。u 神志神志：意識、肢體活動 意識:清、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷u 生命體征生命體征：顱內壓升高的表現心率減慢、呼吸慢、血壓升高、（兩慢一高）惡心嘔吐、.危重患者腦損害的常見原因危重患者腦損害的常見原因v低血容量、休克等致腦缺血缺氧。低血容量、休克等致腦缺血缺氧。vDIC致腦出血或腦梗塞等并發癥。致腦出血或腦梗塞等并發癥。v已有腦實質性損害患者可因缺氧、高熱等加已有腦實質性損害患者可因缺氧、高熱等加重腦損害。重腦損害。. 腦損害臨床表現腦損害臨床表現u 意識變化意識變化:淡漠、嗜睡、昏迷淡漠、嗜睡、昏迷u 煩躁不安、譫妄、驚厥

17、、抽搐煩躁不安、譫妄、驚厥、抽搐u 瞳孔改變瞳孔改變u 生命體征變化生命體征變化. 腦部并發癥治療與護理要點腦部并發癥治療與護理要點 u 充分供氧，保持生命體征穩定充分供氧，保持生命體征穩定u 鎮靜：力月西、丙泊酚、安定、非那根鎮靜：力月西、丙泊酚、安定、非那根u 脫水治療：脫水治療：20甘露醇甘露醇12gkgd、速尿、速尿u 降溫降溫u藥物治療藥物治療. （五）消化系統監測（五）消化系統監測u 監測要點監測要點u 注意應激性潰瘍的發生注意應激性潰瘍的發生u 合理的營養方式合理的營養方式u 飲食導管的護理飲食導管的護理. 消化系統監測要點消化系統監測要點v患者有無腹痛、腹瀉、腹脹患者有無腹痛、

18、腹瀉、腹脹v觀察胃液的性狀觀察胃液的性狀v做好胃潴留的觀察、處理做好胃潴留的觀察、處理:患者胃內潴留達患者胃內潴留達150ml或或超過前次鼻飼量的超過前次鼻飼量的1/2即可認為胃潴留。即可認為胃潴留。.應激性潰瘍的觀察處理應激性潰瘍的觀察處理u病因：手術創傷、低血容量、休克、缺氧、藥物影病因：手術創傷、低血容量、休克、缺氧、藥物影響響u臨床表現：胃液呈咖啡色或暗紅色，柏油樣便，惡臨床表現：胃液呈咖啡色或暗紅色，柏油樣便，惡心、腹痛、食欲減退心、腹痛、食欲減退u治療：抑制胃酸分泌、用止血藥、避免用對胃黏膜治療：抑制胃酸分泌、用止血藥、避免用對胃黏膜刺激強的藥物刺激強的藥物u護理：密切觀察胃液性質

19、、量的變化；避免負壓過護理：密切觀察胃液性質、量的變化；避免負壓過大；冰鹽水管飼大；冰鹽水管飼.（六）出入液量管理（六）出入液量管理v嚴格計算出入液量：嚴格計算出入液量：12小時小時?24小時？小時？v準確判斷出入液量關系準確判斷出入液量關系. 危重患者的搶救和護理v搶救工作的組織管理及搶救設備 v常用搶救技術v危重病人的護理.搶救工作的組織管理v1立即指定搶救負責人，組成搶救小組。v2即刻制定搶救方案，護士應參與制定搶救方案。v3制定搶救護理計劃。v4配合醫生進行搶救，做到統一指揮，分工明確，互相配合，爭分奪秒。一切搶救用品均應定點放置，保證應急使用。v5做好搶救記錄和查對工作。v6安排護理人員隨醫生