1、案例分析案例分析未及時松解的止血帶致未及時松解的止血帶致患兒面臨截肢危險患兒面臨截肢危險 護理臨床案例精選護理臨床案例精選-經驗與教訓，趙佛容，王玉瓊，宋錦平，經驗與教訓，趙佛容，王玉瓊，宋錦平，P149-150教學內容教學內容n事件經過事件經過n后續報道后續報道n事件發生原因事件發生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應該這樣做應該這樣做教學目標教學目標n了解護士責任心的重要性了解護士責任心的重要性n掌握護理差錯事件的預防措施掌握護理差錯事件的預防措施n掌握發生同類事件的處理方法掌握發生同類事件的處理方法n了解我院護理差錯的上報流程了解我院護理差錯的上報流程教學內容教學內容n事件經過事件經過

2、n后續報道后續報道n事件發生原因事件發生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應該這樣做應該這樣做患者信息患者信息 患者：陳某患者：陳某 性別：男性別：男 民族：漢族民族：漢族 年齡：年齡：6個月個月 入院診斷：腹瀉入院診斷：腹瀉 事件經過事件經過1 患者于患者于2009 年年2月月X日到某縣醫院日到某縣醫院住院治療，護士李住院治療，護士李X和周和周X攜帶準備好的攜帶準備好的液體來到床旁，準備在陳某的手臂上穿液體來到床旁，準備在陳某的手臂上穿刺，但幾番努力后在手臂上找不到血管，刺，但幾番努力后在手臂上找不到血管，最終周最終周X在患兒的頭上為其穿刺成功，患在患兒的頭上為其穿刺成功，患兒爺爺非常感謝

3、，兩人經再次核對后離兒爺爺非常感謝，兩人經再次核對后離開。開。事件經過事件經過2 從入院當日到第從入院當日到第2天下午，患兒一直天下午，患兒一直哭鬧不止，其爺爺一直認為是腹瀉導致哭鬧不止，其爺爺一直認為是腹瀉導致孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡覺時，孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡覺時，無意中發現孩子的一只小手冰涼，他趕無意中發現孩子的一只小手冰涼，他趕緊把孩子的手臂拉出來檢查，發現止血緊把孩子的手臂拉出來檢查，發現止血帶綁住的半截手臂已經發黑。帶綁住的半截手臂已經發黑。事件經過事件經過3 家屬馬上找到醫師反映情況，醫師家屬馬上找到醫師反映情況，醫師說讓家屬用熱毛巾敷一下就行，過了將說讓家屬用熱毛巾敷

4、一下就行，過了將近近40分鐘，患兒的媽媽聽到消息后趕到分鐘，患兒的媽媽聽到消息后趕到醫院，一看情況嚴重，立即去質問醫師，醫院，一看情況嚴重，立即去質問醫師，醫院才開始重視，派護士對孩子的胳膊醫院才開始重視，派護士對孩子的胳膊進行活血處理，但效果不佳，連夜轉到進行活血處理，但效果不佳，連夜轉到上級醫院做切開引流術。上級醫院做切開引流術。教學內容教學內容n事件經過事件經過n后續報道后續報道n事件發生原因事件發生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應該這樣做應該這樣做后續報道后續報道1 孩子的姑姑說，給孩子扎針時，護孩子的姑姑說，給孩子扎針時，護士是把孩子抱到另外一個小床上進行的，士是把孩子抱到另外

5、一個小床上進行的，所以家人不知道綁止血帶一事。現在天所以家人不知道綁止血帶一事。現在天氣比較冷，幾個月大的小孩睡覺都不脫氣比較冷，幾個月大的小孩睡覺都不脫上衣，所以家人也就沒有發現止血帶一上衣，所以家人也就沒有發現止血帶一直綁著孩子的胳膊。直綁著孩子的胳膊。 人民網人民網 2010年年02月月11日日 報道報道 后續報道后續報道2 據記者了解，縣醫院領導對此事件表據記者了解，縣醫院領導對此事件表示，愿負完全責任，愿全部承擔孩子的所示，愿負完全責任，愿全部承擔孩子的所有醫療費用，包括家屬在上級醫院的護理有醫療費用，包括家屬在上級醫院的護理及其他相關費用，保證經費供給及時。及其他相關費用，保證經費

6、供給及時。 對于醫院領導的態度，孩子的家屬表對于醫院領導的態度，孩子的家屬表示非常滿意。對于護士的責任，孩子的家示非常滿意。對于護士的責任，孩子的家屬表示不會進行深度追究，畢竟護士的年屬表示不會進行深度追究，畢竟護士的年齡還小，希望她能引以為戒。齡還小，希望她能引以為戒。后續報道后續報道3 縣衛生局對此事進行調查，目前已縣衛生局對此事進行調查，目前已經就此事作出調查報告。調查報告認定，經就此事作出調查報告。調查報告認定，患兒于患兒于2月月3日下午日下午3點左右因腹瀉入住點左右因腹瀉入住縣人民醫院兒科病房，縣人民醫院兒科病房，4日上午日上午10點左點左前臂被綁上止血帶，直到前臂被綁上止血帶，直到

7、5日晚日晚7點左右，點左右，有關人員才發現止血帶仍扎在孩子的左有關人員才發現止血帶仍扎在孩子的左前臂。前臂。后續報道后續報道4處理處理 縣衛生局責成縣人民醫院對責任人縣衛生局責成縣人民醫院對責任人作出嚴肅處理，并積極為患兒治療，承作出嚴肅處理，并積極為患兒治療，承擔患兒的醫療費等各種費用。擔患兒的醫療費等各種費用。教學內容教學內容n事件經過事件經過n后續報道后續報道n事件發生原因事件發生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應該這樣做應該這樣做事件發生原因事件發生原因1 護士兩人配合沒有主要責任人，護士兩人配合沒有主要責任人，有合作，但無分工，都以為對方取下有合作，但無分工，都以為對方取下了止血

8、帶，對不合作的患兒，兩名護了止血帶，對不合作的患兒，兩名護士配合能增加穿刺的成功率，提高工士配合能增加穿刺的成功率，提高工作效率，但需要協調配合，明確分工。作效率，但需要協調配合，明確分工。事件發生原因事件發生原因2 護士未嚴格按照執行輸液操作規范。護士未嚴格按照執行輸液操作規范。護士違反靜脈輸液操作規程，在完成靜護士違反靜脈輸液操作規程，在完成靜脈穿刺之后未及時松懈止血帶，輸液完脈穿刺之后未及時松懈止血帶，輸液完成后護士也未清理輸液用品，這是造成成后護士也未清理輸液用品，這是造成事件的主要原因。事件的主要原因。事件發生原因事件發生原因3 護士缺乏工作責任心，未主動、認護士缺乏工作責任心，未主

9、動、認真仔細的觀察患兒病情變化。患兒在住真仔細的觀察患兒病情變化。患兒在住院期間哭鬧不止，護士未引起重視，而院期間哭鬧不止，護士未引起重視，而是被動地等待家屬呼叫。是被動地等待家屬呼叫。事件發生原因事件發生原因4 晨晚間護理落實不到位。患兒住院晨晚間護理落實不到位。患兒住院的一天半內，未落實晨晚間護理和關注的一天半內，未落實晨晚間護理和關注患兒的個人清潔衛生，失去了及時發現患兒的個人清潔衛生，失去了及時發現差錯的機會，導致止血帶捆綁時間長達差錯的機會，導致止血帶捆綁時間長達一天半。一天半。事件發生原因事件發生原因5n交接班不仔細交接班不仔細n輸液過程中觀察不全面輸液過程中觀察不全面n疏忽大意疏

10、忽大意n護士業務技術不熟練護士業務技術不熟練n慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏n醫生的處理不及時醫生的處理不及時教學內容教學內容n事件經過事件經過n后續報道后續報道n事件發生原因事件發生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應該這樣做應該這樣做如何避免與防范如何避免與防范1n明確各自分工，保證工作的順利進行。明確各自分工，保證工作的順利進行。n規范處理使用后的物品。規范處理使用后的物品。n強化護士責任意識，培養護士良好的工作強化護士責任意識，培養護士良好的工作習慣。習慣。n定期巡視，發現問題及時處理或報告。護定期巡視，發現問題及時處理或報告。護士長或上級護師應加強查房，發現差錯事士長或上級護師應加強查房

11、，發現差錯事件隱患。件隱患。如何避免與防范如何避免與防范2n嚴格交接班嚴格交接班n加強護理操作的培訓，提高業務水平加強護理操作的培訓，提高業務水平n認真負責，事無巨細認真負責，事無巨細n培養護理人員的慎獨精神培養護理人員的慎獨精神教學內容教學內容n事件經過事件經過n后續報道后續報道n事件發生原因事件發生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應該這樣做應該這樣做應該這樣做應該這樣做1n嚴格執行輸液的操作流程，為患兒輸完嚴格執行輸液的操作流程，為患兒輸完液后，護士應該清理所有用物。液后，護士應該清理所有用物。n輸液過程中，密切觀察患兒反應，分析輸液過程中，密切觀察患兒反應，分析患兒哭鬧的原因，并采取

12、正確的處理措患兒哭鬧的原因，并采取正確的處理措施。施。應該這樣做應該這樣做2n患兒持續哭鬧應引起護士的高度警惕，患兒持續哭鬧應引起護士的高度警惕，認真查體，仔細觀察不斷哭鬧的原因及認真查體，仔細觀察不斷哭鬧的原因及積極對癥處理。積極對癥處理。n事件發生后，立即取下止血帶，評估患事件發生后，立即取下止血帶，評估患肢的血液循環情況及其他不良反應，積肢的血液循環情況及其他不良反應，積極采取措施恢復與促進血液循環，避免極采取措施恢復與促進血液循環，避免病情進一步惡化。病情進一步惡化。應該這樣做應該這樣做3n作好患者及家屬的溝通與解釋工作，態作好患者及家屬的溝通與解釋工作，態度誠懇地致歉，力爭取得家屬的諒