1、附件2安全評價報告質量自查表自查組成員自查評價報告數量自查時間年月日- 年月日危險化學品安全驗收評價報告質量自查表（表一）安全評價報告名稱安全評價報告出具時間被評價單位序號自查內容自查要點自查結果（未發現問題打，有問題的對問題進行描述）1.1評價依據列出所依據的法律法規、部門規章、規范性文件、標準規程及相關技術資料，評價依據應準確、真實、有效、齊全。1.2評價范圍應明確說明評價的對象及范圍。1.3產業政策論述項目來由情況，明確是否采用國家明令淘汰、禁止使用的落后生產能力、工藝和設備，國家產業政策符合性情況描述。1.4資質符合性項目設計、施工和監理單位資質情況介紹，承攬內容與資質的符合性分析評價

2、內容，明確其資質是否符合要求。1.5變更情況介紹項目建設過程中的變更情況介紹，包括選址和周邊環境、總圖布置、工藝設備設施等，是否有相應的變更記錄，現場是否與竣工圖一致，變更后是否符合相關標準規范的要求。1.6工程交接及試生產情況工程交接情況介紹和試生產情況介紹。1.7周邊間距符合性項目所在地理位置，詳細介紹周邊環境；對項目與條例“八大場所、區域”的安全距離符合性進行評價確認，明確與周邊設施安全間距符合性。1.8總平面布置用地面積、生產規模、總圖布置情況，列表說明主要設備設施的安全間距及其法規符合性。1.9建構筑物主要建構筑物的建筑面積、層數、結構形式、耐火等級、火災危險類別、防火區域劃分、防爆

3、泄壓等。1.10公輔設施水、電、氣、風等公用工程的項目需要量、來源及供應能力以及防雷防靜電、采暖通風、自控儀表及電氣設備選型等；“清凈下水”收集設施和措施；消防方式、消防水量、消防供電、其他消防措施和設施等。2.1危險、有害因素的辨識結果及依據說明項目所涉及的所有危險化學品及其分類情況，危險化學品主要危險特性一覽表，危險有害物質分布表；危險、有害因素分析。2.2重大危險源根據GB18218-2009對重大危險源進行辨識與分析。3.1評價單元劃分評價單元應覆蓋全部評價內容，評價單元劃分合理，便于評價實施。3.2評價方法選擇評價方法選擇正確、合理，能夠滿足項目定性、定量評價的需要。4.1定性、定量

4、分析危險、有害程度的結果明確具有爆炸性、可燃性、毒性、腐蝕性的化學品的質量，按要求計算相當于梯恩梯（TNT）的摩爾量或燃燒后放出的熱量，對建設項目總的和各個作業場所的固有危險程度進行定性分析。分析預測出現爆炸、火災、中毒事故造成人員傷亡的范圍。4.2建設項目的安全條件周邊單位生產、經營活動或者居民生活進行收集整理，明確與條例規定的“八大場所、區域”的符合性。分析應結合項目周邊實際情況和自然條件。4.3安全可靠性分析項目采用的安全設施是否與設立安全評價、安全設施設計專篇一致，是否符合相關標準規范的要求，未采取的安全設施是否說明理由，安全設施的施工、檢驗、檢測和調試情況。4.4生產工藝裝置自動化控

5、制分析評價對規定范圍內的危險生產工藝進行辨識確認，采取的自動控制系統及安全聯鎖系統的滿足性、可靠性進行分析評價。4.5安全生產條件分析對試生產情況進行分析評價，對法定檢測檢驗情況描述，應急救援預案編制、應急隊伍建立和培訓演練情況。5.1對策措施采納情況對策措施的采納落實情況進行檢查分析，對存在的問題隱患補充整改建議錯誤，整改建議應具有針對性、可行性和操作性，對問題隱患整改情況進行復查。5.2評價結論報告內容和評價結論應客觀公正，全面、準確的反映被評價對象的實際情況，明確項目建成后能否滿足。6.1危險、有害因素分析過程對危險有害物質的辨識和生產工藝本身的危險有害因素辨識應全面、透徹。6.2評價依

6、據列出所依據的法律法規、部門規章、規范性文件、標準規程及相關技術資料，評價依據應準確、真實、有效、齊全。6.3附件要求報告附件要真實、準確、完整并在有效期內。有政府規劃文件（選址意見書或規劃許可文件）；具備相應設計資質單位出具的總平面布置圖和工藝流程（簡）圖（施工或竣工圖）；特種設備、消防、防雷防靜電等法定檢驗檢測驗收文件。6.4格式要求評價報告格式、簽章、印制應符合安全評價通則、安全驗收評價導則、危險化學品建設項目安全評價細則的規定要求。自查問題匯總分析自查發現問題匯總（應在對問題描述后，提出該問題涉嫌違犯了安全生產法安全評價機構管理規定（國家安全生產監督管理總局令第22號）或江蘇省安全生產

7、條例）的哪項規定：簽字：年月日危險化學品安全現狀評價報告質量自查標準（表二）安全評價報告名稱安全評價報告出具時間被評價單位序號自查內容自查要點自查結果（未發現問題打，有問題的對問題進行描述）1.1評價依據列出所依據的法律法規、部門規章、規范性文件、標準規程及相關技術資料，評價依據應準確、真實、有效、齊全。1.2評價范圍應明確說明評價的對象及范圍。1.3產業政策明確是否采用國家明令淘汰、禁止使用的落后生產能力、工藝和設備，國家產業政策符合性情況描述。1.4項目概況現有裝置三同時情況介紹，明確是否有未批先建項目。總圖、工藝設備設施的變更情況，明確變更后是否符合相關標準規范的要求。1.5周邊間距符合

8、性項目所在地理位置，詳細介紹周邊環境；對項目與條例“八大場所、區域”的安全距離符合性進行評價確認，明確與周邊設施安全間距符合性。1.6總平面布置用地面積、生產規模、總圖布置情況，列表說明主要設備設施的安全間距及其法規符合性。1.7建構筑物主要建構筑物的建筑面積、層數、結構形式、耐火等級、火災危險類別、防火區域劃分、防爆泄壓等。1.8公輔設施水、電、氣、風等公用工程的項目需要量、來源及供應能力以及防雷防靜電、采暖通風、自控儀表及電氣設備選型等；“清凈下水”收集設施和措施；消防方式、消防水量、消防供電、其他消防措施和設施等。2.1危險、有害因素的辨識結果及依據說明項目所涉及的所有危險化學品及其分類

9、情況，危險化學品主要危險特性一覽表，危險有害物質分布表；危險、有害因素分析。2.2重大危險源根據GB18218-2009對重大危險源進行辨識與分析。3.1評價單元劃分評價單元應覆蓋全部評價內容，評價單元劃分合理，便于評價實施。3.2評價方法選擇評價方法選擇正確、合理，能夠滿足項目定性、定量評價的需要。4.1定性、定量分析危險、有害程度的結果明確具有爆炸性、可燃性、毒性、腐蝕性的化學品的質量，按要求計算相當于梯恩梯（TNT）的摩爾量或燃燒后放出的熱量，對建設項目總的和各個作業場所的固有危險程度進行定性分析。分析預測出現爆炸、火災、中毒事故造成人員傷亡的范圍。4.2建設項目的安全條件周邊單位生產、

10、經營活動或者居民生活進行收集整理，明確與條例規定的“八大場所、區域”的符合性。分析應結合項目周邊實際情況和自然條件。4.3生產工藝裝置自動化控制分析評價對規定范圍內的危險生產工藝進行辨識確認，采取的自動控制系統及安全聯鎖系統的滿足性、可靠性進行分析評價。4.4安全生產條件分析對法定檢測檢驗情況描述，應急救援預案編制、應急隊伍建立和培訓演練情況。5.1對策措施采納情況對存在的問題隱患補充整改建議錯誤，整改建議應具有針對性、可行性和操作性，對問題隱患整改情況進行復查。5.2評價結論報告內容和評價結論應客觀公正，全面、準確的反映被評價對象的實際情況，明確項目建成后能否滿足。6.1危險、有害因素分析過程對危險有害物質的辨識和生產工藝本身的危險有害因素辨識應全面、透徹。6.2評價依據列出所依據的法律法規、部門規章、規范性文件、標準規程及相關技術資料，評價依據應準確、真實、有效、齊全。6.3附件要求安全評價報告的附件要真實、準確、完整并在有效期內。有政府規劃文件（選址意見書或規劃許可文件）；有滿足評價要求的區域位置圖