1、概述中心靜脈穿刺置管術，是監測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液、給藥途徑的方法，已廣泛應用于臨床麻醉、ICU監測，并成為急診科醫生的基本技能之一。（一）適應癥嚴重創傷、休克、急性循環衰竭、急性腎功能 衰竭等危重病人，需定期監測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養或經靜脈抗生素治療者。需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。（體外循環下）各種心臟手術。估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術。經靜脈放置心臟起搏器者。 局部皮膚、組織破損、感染者。局部皮膚、組織破損、感染者。有出血傾向者。有出血傾向者。 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨上路鎖骨下路鎖骨下路頸內靜脈頸內靜脈前路前路中路中路后路后路股靜脈股

2、靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈解剖：解剖：腋靜脈的延續，腋靜脈的延續，起于第一肋骨的外側緣，起于第一肋骨的外側緣，成人長約成人長約34cm34cm，鎖骨中點稍內鎖骨中點稍內位于鎖骨與第一肋骨之間，位于鎖骨與第一肋骨之間，胸鎖關節處與頸內靜脈匯胸鎖關節處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，合為無名靜脈，再與對側無名靜脈匯合成再與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈。上腔靜脈。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈解剖示意圖一解剖示意圖一鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈解剖示意圖二解剖示意圖二鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈解剖示意圖三解剖示意圖三穿刺進路鎖骨下路鎖骨上路 兩種鎖骨下路 優點：臨床應用最廣泛的方式。便于消毒準備：穿刺部位在鎖骨下方胸壁，較 為平坦

3、，導管易于固定，敷料不跨越關節，易于清潔和 更換：不影響頸部和上肢的活動，患者舒適：利于護理：鎖骨下路 缺點： 誤傷鎖骨下動脈：穿刺過深時，且誤傷后不易 壓迫止血，容易形成皮下組織內血腫，甚至假 性動脈瘤。穿破胸膜和肺組織：如果針干與胸壁皮膚角度 過大有可能。 鎖骨下路 體位平臥，最好取頭低足高位1525度 （Trendelenburgs position），以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時避免發生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。兩肩胛骨之間墊小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。面部轉向穿刺對側鎖骨下路 體位（一）鎖骨下路 體位（二）

4、鎖骨下路 穿刺點選擇 鎖骨中內1/3交界處， 鎖骨下緣12cm。 也可由鎖骨中點附近 進行穿刺。 鎖骨下路 穿刺點選擇鎖骨下路 操作步驟要點嚴格遵循無菌操作原則：針與皮膚呈3045角向內向上穿刺，朝向胸 骨上窩。邊進針邊抽吸使管內形成負壓，一般進針4cm可 抽到回血。保持斜面向下，以利導絲或導管推進入上腔靜脈。插管深度： 12cm 15cm 妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。3045角，向內向上向胸骨上窩邊進針邊抽吸，負壓，進針4cm左右針斜面向下，置入導絲 皮膚皮下擴張器擴張置入導管妥善固定妥善固定，敷貼覆蓋頸內靜脈頸內靜脈解剖：解剖：起源于顱底，起源于顱底，被胸鎖乳突肌覆蓋，被胸鎖乳突肌覆蓋

5、，上部位于上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節處與鎖骨下下行至胸鎖關節處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈靜脈匯合成無名靜脈 頸內靜脈頸內靜脈解剖示意圖一解剖示意圖一頸內靜脈頸內靜脈解剖示意圖二解剖示意圖二穿刺進路頸內靜脈穿刺的進針點和方向，根據頸內靜與胸鎖乳突肌的關系，可分為前路中路后路 三種 前路：不易氣胸，但易誤入頸總動脈。 中路：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所 形成的三角區的頂點，頸內靜脈位于此三角形 的中心位置，距鎖骨上緣約35cm。 一般選用中路穿刺

6、。因為此點可直接觸及頸總 動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較 少。另外此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高。 后路：胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3交界處，頸內靜脈位于胸鎖 乳突肌的下面略偏外側。指向鎖骨上窩方向。頸內靜脈中路）去枕仰臥位，最好頭低1530（Trendelenburg體位），保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉向對側。 頸部皮膚消毒， 鋪無菌單。 確定穿刺點：胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，環狀軟骨水平，距鎖骨上34橫指以上。左手觸及頸動脈，在其外側。穿刺針進入皮膚后 保持負壓， 直至抽出靜脈血。插入引導絲（如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導絲）導絲進

7、入15cm左右退出穿刺針。插入擴張管：繃緊皮膚，沿導絲插入擴張管，旋轉擴張管擴張皮膚 。沿引導絲插入導管（成人1315cm為宜） 退出導絲固定，覆蓋股靜脈穿刺置管穿刺點選擇：腹股溝韌帶中點下方23cm處，觸摸股動脈博動 ，搏動處內側0.51cm。橈動脈穿刺置管橈動脈穿刺置管 （一）適應癥（一）適應癥直接動脈血壓監測：危重及大手術尤其心臟手直接動脈血壓監測：危重及大手術尤其心臟手 術病人。術病人。動脈采血進行實驗室檢查：如血氣分析和動脈動脈采血進行實驗室檢查：如血氣分析和動脈 血乳酸濃度的測定等。血乳酸濃度的測定等。 選擇性動脈造影：選擇性動脈造影：注射抗腫瘤藥物，行區域性化療：注射抗腫瘤藥物，

8、行區域性化療：動脈輸液、輸血：重度休克及危重病人。動脈輸液、輸血：重度休克及危重病人。（二）禁忌證（二）禁忌證 出血傾向：出血傾向： 穿刺局部感染：穿刺局部感染： A11enA11en試驗陽性：試驗陽性：A11enA11en試驗試驗橈動脈穿刺前應進行橈動脈穿刺前應進行A11enA11en試驗試驗陽性者不應穿刺陽性者不應穿刺A1lenA1len試驗方法：試驗方法：病人舉臂握拳病人舉臂握拳壓迫橈、尺動脈壓迫橈、尺動脈放下手臂，松開握拳，解除尺動脈壓迫放下手臂，松開握拳，解除尺動脈壓迫觀察手指的顏色觀察手指的顏色AllenAllen試驗陰性：試驗陰性：5s5s內手掌由蒼白變紅內手掌由蒼白變紅Alle

9、nAllen試驗陽性：長于試驗陽性：長于5s5s手掌的顏色仍不能變紅手掌的顏色仍不能變紅側枝循環操作步驟示意一操作步驟示意二操作步驟實戰圖手的位置和穿刺點： 左手 橈骨莖突近端 動脈搏動處 消毒、局麻穿刺穿刺：穿刺、置管：慢慢進針，穿到血后，盡量放平 再向前推進1mm左右 置入導管退出針心，退出針心， 連接管道：連接管道：注意事項：穿刺點應選擇動脈搏動最明顯處：肝素液持續沖洗留置導管：（速度為3mlh， 肝素濃度為2uml），以保證管道通暢，避 免局部血栓形成和遠端栓塞。置管時間不宜超過4d，以防發生導管源性感染。拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血，以防形成 血腫。 電除顫 電除顫（電復律 ）：高

10、能量電脈沖通過心臟，使全部心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟電活動暫時停止，然后由最高自律性起搏點（竇房結）發出沖動，重新主導心臟節律。這種治療方法稱為電除顫，亦稱電復律。 分類：分類：根據除顫儀電脈沖的釋放是否與患者根據除顫儀電脈沖的釋放是否與患者心電心電R波同步，電除顫可以分為同步電除顫波同步，電除顫可以分為同步電除顫與非同步電除顫。與非同步電除顫。同步電除顫：除顫儀電脈沖釋放由患者心電同步電除顫：除顫儀電脈沖釋放由患者心電R波控制，電脈沖恰好落在波控制，電脈沖恰好落在R波降支上，從波降支上，從而避開心肌的易損期。而避開心肌的易損期。同步電除顫不能用于同步電除顫不能用于室顫。室顫。 非同步電除顫：也叫異步電除顫，其電脈沖的 釋放不受R波控制，主要用于治療各種原因造成 的室顫。電極板放置：兩塊電極板通常分別放置于左側 乳頭外側與右側鎖骨下方，即“雙前位”。 “APEX”（心尖）電極板，放置于左側乳頭外側，“STERNUM”（胸骨）放置于右側鎖骨下方 。 現在的除顫儀大多使用直流電除顫。電除顫是治療室顫的最有效方法！ 愈早實施成功率愈高，早期電除顫！室顫是非同步電除顫的絕對和緊急適應證！心肺復蘇與非同步電除顫的關系：2005 AHA