1、2020中國膿毒癥早期預防與阻斷急診專家共識（完整版）膿毒癥（Sepsis ）是感染引起宿主反應失調，導致危及生 命的器官功能損害的癥候群，是一個高病死率的臨床綜合征。 膿毒癥不僅嚴重威脅人類健康，也給醫療衛生帶來了巨大的經 濟負擔。有學者對19792015年27個發達國家的成人膿毒 癥發生率及病死率相關研究進行了薈萃分析，結果顯示膿毒癥 發生率為年288/10萬，而近10年間膿毒癥發生率為年 437/10萬，病死率為17% ;嚴重膿毒癥發生率為年270/10 萬，病死率為26%。很多膿毒癥相關研究未納入發展中國家的 相關數據，有分析顯示在發展中國家和欠發達國家膿毒癥發病 率和病死率更高。我國

2、膿毒癥發病率研究絕大多數也是來自ICU住院患者。 2020年一項針對全國44所醫院ICU的研究報告顯示JCU膿 毒癥的發病率為20.6%。與發病情況相似，膿毒癥的病死率數據也多來自ICU患者。 上文提到的ICU多中心研究中，膿毒癥患者病死率為35.5%. 嚴重膿毒癥病死率高達50%及以上，該研究還發現符合Sepsis 3.0和Sepsis 2.0診斷標準的患者二者之間病死率并沒有顯著 差異。在澳大利亞和新西蘭，嚴重膿毒癥的住院病死率18.4% 3 5%之間；而在美國，膿毒癥的病死率（由ICD-9-CM定義） 從19792000年有所降低，從27.8%降到了 17.9%。值得注意的是，我國相關研

3、究中膿毒癥的病死率高于發達 國家。一項基于人口的膿毒癥流行病學調查發現，2015年全 國有1025997人死于膿毒癥，占總病死率的12.6%。另一項 對20062016年的759例嚴重膿毒癥患者單中心回顧性研究 數據顯示的病死率也高達36.6%。雖然正確合理的應用抗菌藥 物是救治成功的關鍵一環，是降低病死率的主要因素之一，其 他積極性輔助治療，如液體復蘇、免疫調理、營養支持治療等 措施也在一定程度上防止了膿毒癥進一步加重，發展成嚴重膿 毒癥和膿毒癥休克。鑒于膿毒癥有一定的發病率和較高的病死率，有關膿毒癥 的診斷和治療自2001年以來一直是急診醫學、重癥醫學、感 染病學，甚至外科學等領域研究的熱

4、點話題。膿毒癥專家先后 提出了膿毒癥診斷的1.0. 2.0和3.0版本，也先后提出了諸如 拯救膿毒癥行動、早期目標導向治療(early goal-directed therapy, EGDT)、集束化治療”等理念和限制性通氣、最 佳PEEP、保護性肺通氣”等方法。然而二十年過去了，膿毒 癥的發生率和病死率并未見到顯著降低。基于急診醫學的專業特點，2018年5月，中國急診專家提 出開展中國預防膿毒癥行動(Preventing Sepsis Campaign in China, PSCC ,主張對膿毒癥要做至早預防、早發現、 早干預，降低膿毒癥的發生率和病死率的三早兩降”方針，提 出了“膿毒癥前狀

5、態和膿毒癥”未病先防，既病防傳的防治理 念。將預防膿毒癥發生和阻斷膿毒癥進展做為行動的關鍵節 點，把切斷感染發展為器官功能衰竭的中間環節，做好圍膿毒 癥期的感染控制、炎癥調控、內皮細胞保護劑凝血調節作為切 入點。由于嚴重感染患者往往首診于急診科，故從急診開始采 取措施預防膿毒癥的發生不僅重要，而且可行，能夠實現真正 有效的EGDT。在文獻檢索中，我們發現,2017年1月，世 界衛生組織針對膿毒癥也提出了“預防、診斷和臨床處理一體 化干預”的理念,并在2017年5月26日WHO例行會議上與 會專家達成一致意見：改善膿毒癥的預防和治療。-PART急性感染患者的識別感染性疾病是急診科最常見疾病，是膿

6、毒癥發生的前提。 及時確定急性感染患者，并給予合理治療是預防膿毒癥行動的 第一個環節。由于感染性疾病表現的多樣性，判斷患者是否存 在感染也成為急診科醫生的第一難題。急性感染是指短時間內（ 72h ）病原微生物導致機體組織、 器官炎性改變的疾病，引起急性感染的病原體包括細菌、病毒、 真菌、支原體或衣原體、寄生蟲等。急性感染的臨床表現包括 全身表現和局部表現。1、根據全身表現確定感染1體溫變化診斷感染最重要的臨床依據是患者的體溫變化，特別是急 性發熱可占感染患者表現的90%以上。部分體弱或免疫力低下 的患者可能缺少發熱的表現，有些嚴重感染的患者出現低體 溫，也有些患者因在來院前服用退熱藥物或物理降

7、溫而造成體 溫正常的假象。系統炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS ）是膿毒癥發展的重要中間環節, 也曾經是診斷膿毒癥的指標之一。在SIRS的診斷標準中，首 位的指標就是體溫變化。因此，任何體溫升高或異常降低的患 者，都應當考慮有急性感染的可能性。2白細胞變化外周血白細胞變化是急性感染的第二個特征性變化，也有 助于區別不同的感染。白細胞計數增高是急性細菌感染最具特 異性的改變之一，分類檢測時出現嗜中性粒細胞增高或顯著核 左移，是支持急性細菌感染的有力證據。臼細胞降低可見于病 毒感染以及部分特殊感染。3感染生化標志物感染生化標

8、志物是近年來發展起來的對感染判斷有益的臨 床檢測指標，能夠幫助急診醫生快速判斷感染的存在以及推斷 可能感染病原體的類型。目前常用的感染生化標志物包括血清 C反應蛋白（CRP ）、血清降鈣素原（PCT ）、白細胞介素6 （IL-6 ）和血清淀粉樣蛋臼（SAA）以及肝素結合蛋白（HBP）。CRP CRP是一種急性時相反應蛋白,大多數感染可引 發其濃度迅速上升，通常于感染后2 h開始升高，24-48 h達 高峰。細菌感染時CRP升高顯著，而病毒感染時大都正常或 輕微升高。因此CRP通常作為鑒別細菌或病毒感染的參考指 標之一。但在細菌感染界值尚不明確，有臨床研究建議，可采 用CRP 40 mg/L作為

9、細菌感染的界值，但也有人認為CRP 20 mg/L即考慮為細菌感染。CRP半衰期為18 h,當感染得 到控制后可在12 d內快速下降。PCT PCT是一種無激素活性的糖蛋白，PCT水平與細菌 感染的嚴重程度呈正相關。當PCT為0.10.25 ng/mL時，提 示細菌感染的可能性不大，PCT為0.250.5 ng/mL時，可能 存在需要治療的細菌感染，而PCT 0.5 ng/mL時，很可能存 在需要治療的細菌感染。多數專家建議將PCT 0.5 ng/mL是 膿毒癥的診斷界值。PCT在感染24 h后迅速上升，1248 h 達到峰值。PCT的特異性高，受到國內外有眾多指南共識統一 推薦。在2020新

10、型冠狀病毒肺炎診療方案中指出，多數患者 的PCT是正常的，這說明PCT在病毒感染中一般不升高，可 以作為細菌感染的特異性標志物。IL-6 IL-6是由IL -1與腫瘤壞死因子-c（誘導廣生的多效 細胞因子，是一種多功能糖蛋白，具由212個氨基酸組成， 在炎癥反應過程中起著核心調節功能，是關鍵的炎癥反應因子 遞質。IL-6的檢測值在細菌感染時顯著升高，且與HBP、SAA 等水平呈正相關，可作為感染評估和檢測的常用指標，且其濃 度與患者疾病的損傷程度一致。此外，IL-6對于膿毒癥及病情 嚴重程度的判定具有重要意義，有研究顯示，膿毒癥患者血清 IL-6水平顯著高于非膿毒癥患者，膿毒癥休克血清IL-6

11、水平 顯著高于非膿毒癥休克患者。SAA SAA是一種敏感的急性時相反應蛋白。當機體受 到細菌、病毒等刺激后產生一系列細胞因子，從而刺激肝臟細 胞合成分泌大量的SAA進入血液，在5-6 h內升高幅度達正 常值的10 1000倍。因此，SAA可作為反映機體感染和炎癥 控制的敏感指標。SAA水平不受性別和年齡影響，一般與CRP 聯合鑒別細菌和病毒感染。當SAA和CRP同時升高，提示可 能存在細菌感染；當SAA升高而CRP不升高，常提示病毒感 染。SAA半衰期約50 min ,當機體抗原清除后，SAA則能迅 速降至正常水平，因此，SAA可作為反映機體感染和炎癥控制 的敏感指標。HBP HBP是機體激活

12、中性粒細胞嗜酸顆粒釋放的一種 蛋白分子。有研究顯示，膿毒癥患者HBP在IL-6水平正常或 輕度升高時即顯著升高，且其診斷膿毒癥的準確率大于其他細 胞因子，特別是在嚴重細菌感染的早期、快速診斷方面有重要價 值。HBP作為一種急性時相蛋白，是評估膿毒癥患者疾病嚴重 程度的有效生物標志物，在膿毒性休克患者的早期診斷和療效 監測中更為重要。2、根據局部癥狀、體征確定感染有些患者，特別是老年患者或免疫力低下的患者，可能缺 乏感染的全身性反應。對這類患者感染部位的特征性癥狀和體 征能夠幫助我們確定或懷疑感染存在的可能性，如明確的咳 嗽、咳膿痰提示呼吸道感染，急性意識改變或頭痛提示中樞神 經系統感染，尿頻、

13、尿急、尿痛及腰痛提示泌尿系統感染，腹 痛、腹瀉伴有膿血便提示腹腔或消化道感染等。3、急性感染及疑似感染的確定依據上述研究結果和臨床經驗，依如下表現可以考慮急性 感染的存在：有急性（72h之內）發熱或低體溫；臼細胞 總數增高或降低；CRP升高，IL-6升高;PCT、SAA及 HBP升高;有明確或可疑的感染部位。其中確定感染： 項中有2項+有明確結果，可以協助確定病原體類型，或 +有明確表現可以幫助確定感染部位。疑似感染：項 中有1項+無確定性結果，或+有可疑感染部位。二PART膿毒癥高危人群篩選1膿毒癥易感人群越來越多的研究顯示，發生膿毒癥與人體特定基因有關。近年來研究證實，急性感染、膿毒癥及膿

14、毒癥休克患者膿毒癥 生物標志物基因的表達存在顯著差異，并提出可以其作為篩查 膿毒癥的有用指標。基因檢測作為膿毒癥生物標志物的敏感性 和特異性均高于PCT。這說明膿毒癥的發生與人體的體質有 關，也顯示可能未來我們可以開發針對感染患者膿毒癥生物標 志基因的快速檢測手段。此外，年齡、基礎疾病、營養不良及免疫力低下等也是膿 毒癥發生的重要因素。2007年一項多中心調查結果顯示,嚴 重膿毒癥發生率、住院病死率的危險因素包括年齡、惡性腫瘤 等慢性合并癥。入院急性生理與慢性健康狀況評分11（ APACHE II評分）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ）,呼吸功能障礙和 心血管功能障礙評分也是評估膿毒癥及其病死

15、率的重要因素。 2014年的另一項多中心前瞻性觀察性隊列研究結果表明， APACHE II及SOFA評分、血流感染、癌癥病史與病死率顯著 相關。2016年的一項對膿毒癥患者一年病死率的分析顯示， 年齡、急性腎功能衰竭、合開真菌感染、陰離子間隙和肺部感 染是一年病死率的預測因素。2易引起膿毒癥的病原類型及感染部位1病原類型對引發膿毒癥的感染病原體研究發現，各種感染性病原體 在膿毒癥中所占的比例不同，占最大比例的仍然是細菌，其次 是病毒。國內的流行病學研究提示半數以上的膿毒癥患者為 G-菌感染。在Zhou等的研究中，革蘭陰性（G-）菌的感染率 可達62.5% ,而革蘭陽性（G+ ）菌僅占14.5%

16、 ,但更多的研 究認為最常引起膿毒癥的致病菌為G +菌。真菌性膿毒癥的發 病率在過去10年有所增加，但仍低于細菌性膿毒癥。這種差 異可能源于我們尚缺乏大規模流行病學研究，不同地區及ICU 的病原學有所不同；也可能與抗菌藥物使用導致病原學的種類 發生變化有關。各種病毒感染也是引起膿毒癥的重要原因。2020年流行全球的2019冠狀病毒病（COVID-19 ），新型冠 狀病毒通過產生細胞因子以及干擾RAS系統導致多器官功能 不全 綜合征 （ multiple organs disfunction syndrome, MODS ）。2感染部位針對引起膿毒癥的感染部位的研究也是研究的熱點之一。2007年

17、的一項多中心研究顯示,腹部是引起膿毒癥最常見的 感染部位（72.3% ）,其次是肺部（52.8% ）。而2014年的 多中心前瞻性研究結果顯示，肺部感染是膿毒癥患者最常見的 原因，占所有膿毒癥的50%以上，其次是腹腔感染及泌尿道感 染。一項研究發現感染部位不明、胃腸道或肺部感染所致的膿 毒癥的病死率在50%55%之間，相比之下，泌尿道感染引起 的膿毒癥的病死率僅為30%。另一項納入近8000例膿毒癥休 克患者的回顧性多中心隊列研究也報道了相似的結果，即腸缺 血所致膿毒癥患者病死率（78%）最高，尿路梗阻相關的泌尿道 感染所致膿毒癥患者病死率（26%）最低。綜上所述，急性感染患者發生膿毒癥的高危

18、因素包括高齡、 營養不良，腹腔、肺部和泌尿道感染，惡性腫瘤、免疫抑制、 呼吸功能障礙和心血管功能障礙等基礎疾病等。在急診臨床這 類高危人群需要給予高度重視，通過觀察臨床表現，篩查生物 標志物，及早進行防范。三PART膿毒癥的診斷與臨床疑似1膿毒癥的診斷與SOFA評分Sepsis 3.0提出當患者達至卜感染+SOFA評分之2分可以 診斷膿毒癥。嚴格的說，Sepsis 3.0涵蓋了膿毒癥定義、膿 毒癥患者的臨床診斷標準。SOFA評分是通過測定主要器官功能損害程度對患者進行 預后判斷的評分系統，多用于ICU病房。通常建議在入住ICU 后24 h計算該評分，之后每48 h再行計算，因此被稱為“序 貫”

19、器官衰竭評估。由于需要各種檢驗數據以及序慣性評價， 該評分對住院患者更加合適，對于急診科早期診斷和快速診斷 有一定局限性。SOFA評分的平均值和最高值最能預測膿毒癥 患者的病死率，評分增加30% ,則病死率至少為50%，但對 預測膿毒癥的發生參考意義不大。SOFA評分計算方法（見表表1 SOFA評分計算方法器官。分1分2分3分4分呼吸系統PaOFiOjf mm Hg)二400400300200100也液系統血小板(x IO9/L)2150150100502D肝臟膽紅素(噌乩)1.2I.2-L92.0-3.43.5-19.O巾摳神經系統Glasgow 評分15131410-126-96腎服dL)

20、1.2I.2-L92.0-力5.0反量(mL/d)2 500500200循環系統平均動肽fE(mm Hg)270515多巴的丁胺任何劑植一一腎上腺素A 11麗kg. min)WU. JMM2分；SOFA等 于1分；NEWS評分46分。診斷標準：（1 ）項+ （ 2）-（4） 項中任意一項。四PART膿毒癥的預防與阻斷1及時確定高危人群所謂高危人群即膿毒癥易感人群，包括特定基因人群，膿 毒癥高發生率的感染部位、病原體感染的人群。對老年、營養 不良、有基礎病或免疫低下的患者，應當盡快確定其感染部位 及可能病原體；對嚴重肺部感染、腹腔感染及泌尿系統感染的 患者，應當及時進行細胞因子

21、的篩查。任何感染患者都應當及 時進行疑似膿毒癥評估，對SOFA = 1分、qSOFA22分，或 NEWS評分46分的患者應當進行重點關注，采取膿毒癥阻 斷措施，并建議每兩小時進行重復評分。2控制感染1病原微生物檢測引起急性感染的病原體包括細菌、病毒、真菌、支原體或 衣原體、寄生蟲等，但導致膿毒癥的病原體主要為細菌、病毒 和真菌。盡快確定病原體，并采取針對性抗微生物治療是治療 感染性疾病的重點。傳統的微生物培養存在耗時長、覆蓋面窄 的缺陷，急性感染更需要病原學的快速檢測體系。針對常見的 細菌、病毒等病原學，目前已有的快速檢測方法包括：肺炎鏈 球菌尿抗原檢測、軍團菌尿抗原檢測、GXpert艱難梭菌

22、檢測， 以及Film array/羅氏Cobas /lu minex等推出的多重病原檢 測平臺等細菌檢測方法；真菌熒光染色、六胺銀染色耶氏肺泡 子菌檢測等真菌檢測方法，新型隱球菌抗原檢測、G試驗、GM 試驗、曲霉IgG. IgE等真菌檢測方法；抗原和核酸檢測，各 種病毒的Realtime-PCR檢測等等病毒檢測方法等。目前，二 代測序技術不斷成熟并用于臨床，可覆蓋上千種病原體，最大 限度地避免了漏檢，已成為病原學診斷的有力手段。2抗感染治療雖然病毒、細菌、真菌等都有引起膿毒癥的可能性，但在 臨床上依然以細菌和病毒引起的膿毒癥為多。病毒感染目前尚 缺乏特效治療，通常采用免疫調節或中藥制劑控制感染

23、。在細 菌感染中，感染控制不僅僅是預防膿毒癥的重要措施，也是防 止感染直接造成死亡的重要措施。抗生素的選擇以覆蓋可疑 病原體以及在可能感染部位濃度較高的抗生素為宜。同時，需 要考慮患者的年齡、免疫狀態、過敏反應等特殊情況。在急診 科抗感染治療中，我們既要考慮覆蓋病原體，控制感染，又要 考慮避免抗生素濫用造成耐藥菌的增加。快速病原體檢測以及 基于感染部位和高發致病菌的經驗性思維將是我們選擇抗生 素的重要依據。熱病-桑福德抗微生物治療指南2018（見 表4）對臨床抗感染治療給出了建議。此外，抗感染治療要及 時，嚴重感染在診斷1小時內開始抗感染治療，輕癥感染在診 斷后4h內使用抗生素，并且建議在使用

24、抗生素前采集病原學 標本。表4 常見感染的抗生素選擇:如感染擬選抗生素注意事頂社區獲得 無合并癥或MRSA/銅綠假單胞菌 昨諾酮類抗生索18 性肺炎 感鎏風險；阿莫西林或多西環索羅以卜.禁用不介并疝：呼吸味諾酮類（左氯氟 沙星、覽西沙星、米沙星）住院患者：B-內酰胺類+（阿價索/克拉福索或呼吸.酮類）膽.囊炎或膽道感染對尸嚴而病例,抗生 素僅是膽膏充分引 流的補充注意監測肝腎功能, 根據當地流行病學 調將抗生素首選方案：哌拉西林-他限巴川或 慎空西林舒巴HI,如病情危幣. 選擇亞胺培南或美羅培南備選方案：注射用 次頭抱菌注+ 甲硝理或瑟曲南十甲硝理行腸道 阿奇福素1000 mg po I劑或5

25、(X) 感染 mg po ql2h x3 d泌尿系統 環丙沙統500 mgp bid或左氣氟 味諾系類抗生索18 感染 沙星75（） mg po （川，磷寄素可作為 歲以卜.禁用備選方案細菌性 5（）歲或行嚴重玨礎疾病：美羅 培南2 8 1V（刖+地富米松+萬M 布素注：叫 為口服：iv為物昧注射:qd 是每天一次:，|6h、q8h、ql2h為6 h .8 hJ2 h 次；MRSA為耐甲輒西林金黃色回鞫球菌3去除引起感染的病因對于有明確感染灶的創傷感染、化膿性膽囊炎、腹腔感染、 泌尿系結石梗阻合并感染等，單純抗生素治療常常難以控制奏 效，必須結合感染部位的局部處理，包括引流、清創、手術切 除等

26、。及時采取干預措施，也是防止膿毒癥發生的一個重要環 節。3發現及阻斷細胞因子風暴感染引起的局部炎癥反應可促進新生組織置換損傷組織， 起到使已發生的損傷弱化的作用，但當過度炎癥反應出現，則 有可能引起SIRS ,并導致膿毒癥的發生。因此，及時發現細 胞因子風暴并適時、適量地調控炎癥反應對預防膿毒癥發生有 重要意義，而且是預防膿毒癥的核心。1細胞因子篩查與SIRS確定對膿毒癥高危患者以及可疑出現全身炎癥反應的患者，應 當進行細胞因子篩查，以確定SIRS的狀態。目前啟動和促進 細胞因子風暴的因子并不明確，很多細胞因子都參與到膿毒癥 的反應之中。眾多研究認為主要參與SIRS和代償性抗炎反應 綜合征(C

27、ompensatory anti -inflam matory response syndrome, CARS)的因子包括：TNF-a、IL-1、IL-6、IL-12. MIF、sCD74、HMGB-1 ,抗炎細胞因子包括：IL-4、IL-10、 IL-35、IL-37、TGF-p、IL-13等。有證據顯示，當促炎因子 顯著升高，或出現炎癥反應失衡時，即應當開始炎癥調控。因 此，對于膿毒癥高危感染患者，應當定期進行細胞因子監測 （2-4小時重復），及時發現可疑膿毒癥患者。專家組已經組 織針對膿毒癥篩查的檢測手段研發，并將用于PSCC的臨床實 踐。目前醫院普遍檢測的細胞因子是IL-6。作為白細胞

28、介素的 一種細胞因子，IL-6主要刺激參與免疫反應的細胞增殖、分化 并在機體的抗感染免疫反應中起重要作用。當炎癥反應發生 后，IL-6血清濃度的升高早于其它生物標志物，濃度升高之后 誘導PCT和CRP生成。2炎癥調控當檢測發現細胞因子顯著升高，或炎癥失衡的感染患者時， 應當盡早進行炎癥調控,使體內炎癥反應恢復穩定平衡狀態。糖皮質激素大多數研究認為使用糖皮質激素的適應癥 是膿毒癥休克。在無持續休克、死亡風險較低的膿毒癥患者， 并未發現糖皮質激素能夠降低膿毒癥的病死率。但也有研究建 議,在早期可適量使用糖皮質激素，抑制炎癥細胞因子的分泌 和釋放。目前已有足夠的臨床試驗證據支持糖皮質激素可以調 節膿

29、毒癥患者的固有免疫，促進炎癥反應和器官衰竭問題的解 決，并納入了 2018中國膿毒癥與膿毒癥休克急診治療指南。 但是重要的問題在于，在沒有針對SIRS相關檢測手段的情況 下,我們無法明確使用激素的時機。非激素類抗炎藥物文獻顯示烏司他丁對調節細胞因子 有明確的作用。烏司他丁是一種能抑制多種蛋白水解酶活力的 糖蛋白，是蛋白酶抑制劑，對胰蛋白酶等多種酶有抑制作用， 具有穩定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，抑制心肌抑制因子 (MDF )產生，清除氧自由基及抑制細胞因子釋放的作用。在 細胞因子升高的早期，使用低劑量的烏司他丁可以起到對細胞 因子的調控作用。而在細胞因子失控階段，促炎細胞和抗炎細 胞因子失去

30、平衡，對器官功能造成損傷。采用大劑量烏司他丁 可以顯阻止患者膿毒癥相關指標的進展。中藥制劑祖國傳統醫學在治療理念上主張機體平衡調 節，標本兼治的原則。目前很多研究證明某些中藥單體及復方 制劑可以通過調控炎癥及免疫反應、抑制血小板聚集、改善微 循環等，起到預防膿毒癥和改善膿毒癥患者預后的作用。國家 衛生健康委頒布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七 版)”也將中藥治療作為重要治療手段之一列入方案中，針對 不同程度的病癥推薦了中草藥和中成藥，其中在重型和危重型 新冠肺炎的中成藥治療給與了明確的指導意見，推薦了包括熱 毒寧、血必凈、參附注射液等療效相對明確的藥物。雖然很多 中成藥物的有效成分以及作用

31、機制尚在研究中，但中藥的總體 療效已經被臨床證實。在膿毒癥的應對上，熱毒寧注射液對病 毒、細菌都有一定的抑制和殺滅作用也通過拮抗內毒素與toll 樣受體結合，抑缶IJ NF-kB受體和MAPK信號通路,調控IL-1 0、IL-6、TNFa、IL-10、IL-13、ICAM-1. ET-1 等細胞因子 表達，影響調節性T細胞的生物學功能，改善毛細血管和肺血 管通透性，降低中性粒細胞和淋巴細胞滲出發揮拮抗炎癥反應 及調節免疫紊亂的作用。此類藥物不影響抗生素對細菌的殺滅 作用，不會導致感染的擴散，臨床實踐證實適時適量采用熱毒 寧注射液可縮短疾病治療時間、癥狀緩解時間，減少疾病進展 為器官功能損害的概

32、率，有效預防膿毒癥的發生和疾病進展。 血必凈注射液具有活血化瘀、舒通絡脈、潰散毒邪的功效，通 過抑制TNF-as IL-1、IL-6、IL-8、IL-17等促炎因子，抑制 晚期炎癥細胞因子高遷移率族蛋白B1 ( HMGB1 )的表達，抑 制TLR4-NF-/CB通路的激活發揮抗炎作用。有證據證明與西 醫治療結合，血必凈注射液可防止膿毒癥的發生和發展，改善 病情和臨床結局。炎性介質特異性抗體目前較成熟的是TNF-a. IL-1抗 體和抗內毒素脂多糖(LPS )抗體的研究，可通過誘導促炎細 胞因子失活達到減輕膿毒癥的效果；此外，有研究發現己酮可 可堿能夠抑制單核-巨噬細胞與中性粒細胞的活化，從而抑

33、制 IL-1. TNF-a分泌。但以上方法的臨床效果和新型拮抗藥物的 研究仍需深入才能進一步應用于臨床。3免疫調理最近的研究認為“膿毒癥是炎癥反應和免疫抑制共同貫穿始 終的“，而不是以往認為先出現促炎反應，而后出現抗炎反應。有大量的研究顯示在膿毒癥發生過程中存在固有免疫和適應 性免疫受到抑制的現象，這可以從成熟粒細胞減少以及成熟比 例下降、單核-巨噬細胞內毒素耐受”現象、樹突狀細胞減少、 淋巴細胞減少等。因此及時對免疫進行調理是預防膿毒癥的重 要環節之一。目前采用的方法包括：使用粒細胞-巨噬細胞集 落因子、干擾素丫調節固有免疫反應，采用胸腺素cd、臼介素 7等調節適應性免疫功能。但對于免疫調節

34、劑的應用時機、劑 量以及具體藥物尚未明確，無論對于膿毒癥的預防還是膿毒癥 的治療的臨床效果都有待進一步研究。4血管內皮保護與凝血調節血管內皮損傷和微血栓形成導致組織細胞的灌注下降，被 認為是器官功能障礙的直接原因。這種內皮細胞損傷及微血栓 形成引發彌散性血管內凝血（DIC ）。引起DIC的機制包括促 凝物質上調、抗凝物質下調以及纖維蛋白溶解機制受損等。所 以及時監控凝血相關指標對于預防膿毒癥的發生至關重要，特 別是血小板計數。此外，血漿D-二聚體（D-dimer ）也是臨 床常用的凝血功能參考指標，反映凝血功能激活狀態。在DIC不同進程，其臨床表現不同，主要包括出血、器官 功能衰竭、休克及微血

35、管病性溶血（見表5 ）。在PSCC項目 中，專家組認為應重點關注早期高凝現象并給予及時的處理。1抗凝治療膿毒癥伴隨的炎癥反應通過破壞凝血系統，損耗內源性抗 凝因子，使纖溶活性受到抑制，發生血栓，從而導致組織發 生 缺氧、器官功能受到損傷。炎癥因子及炎癥細胞破壞生 理抗 凝機制的同時，還會增加組織因子的釋放，使外源性凝 血因 子被激活，加深炎癥反應。而整個過程一直循環，導致 抗凝 物質持續消耗而衰竭，最終導致凝血機制出現異常，嚴 重可 發展成多器官功能衰竭，造成死亡。針對感染患者采取適當的 抗凝治療是防止微血栓形成，預防膿毒癥發生的措施之一。臨 床采用的藥物主要是普通肝素和低分子肝素。普通肝素有

36、效的抗凝血藥物，其應用及劑量因DIC臨 床類型、分期的不同而異。及時的肝素治療，可以改善周圍組 織灌注，有降低病死率的趨勢，但也有可能增加嚴重出血的風 險，并未被推薦膿毒癥開發DIC的常規用藥。但重點在于如何 早期發現高凝狀態，只有處于高凝期的患者，凝血酶增多，微 循環有血栓形成時，應用肝素抗凝治療才能夠取得滿意效果。低分子肝素低分子肝素作為由普通肝素解聚而成的 抗凝藥物，在用藥后能迅速發揮抗血栓作用，且有研究顯示同 時顯著改善血流動力學,有高生物利用度、低出血風險和免疫 活性以及半衰期較長的特點。此外，運用低分子肝素治療可能 發生膿毒癥的感染患者，可抑制異常的凝血功能，降低血小板 的異常損耗

37、，阻止氧自由基損傷，對于微循環的改善存在顯著 作用。在抑制病理性凝血系統激活的同時，低分子肝素還能有 效減少嚴重出血的發生。2替代治療替代治療取決于是否因某種血液成分減少而導致的出血或 極高的出血風險。患者如出現以下情況時，可考慮使用血液制 品替代治療。血小板（PLT ） 對于活動性出血，PLT需要達到50x 10VL以上。其他輸入血小板的指征包括：PLT 10x10VL 而無顯著出血征象；PLT 1.5倍，或纖維蛋 臼原（FIB ） 1.5 g/L ,可靜脈輸注新鮮冰凍血漿15 30 mL/kg。因液體負荷過多導致DIC患者出血時，可使用濃縮凝 血因子。DIC患者血漿FIB至少應維持在1.0

38、 1.5 g/Lo5循環容量支持拯救膿毒癥的重要手段之一是液體復蘇復蘇”的前提是 出現明確的有效循環血量下降或休克。PSCC旨在早期預防和 阻斷膿毒癥的發生，因此本共識的關注點在出現休克之前。早 期的內皮細胞損傷和毛細血管滲漏可以造成隱形的容量不足， 此時需要我們盡快識別并給與液體補充支持，支持的時機越早 越好。因為液體的有效補充既可以保證組織灌注，也可以為防 止血液高凝狀態和微血栓形成。要在膿毒癥前期就開始早期目 標導向（EGDT ）的液體支持，并且要盡快將qSOFA及NEWS 評分降低。雖然2014年發表在New England Journal of Medicine上的ProCESS研究

39、以及ARESE研究對傳統EGDT 手段的臨床應用研究得出了陰性結果，認為EGDT無論對60 天院內病死率，還是患者遠期病死率及器官支持需要等次要終 點均沒有優勢。本專家組認為這種EGDT優勢的喪失并非觀念 上的錯誤，而是緣于患者的選擇、時機的掌握，以及目標的制 定。對于急診科而言，患者能夠接受治療的時間遠遠早于ICUO 因此，專家們的意見認為早期積極的液體支持對急診科防止膿 毒癥發生仍然是重要的治療策略之一。多數研究認為，在選擇補液種類時，理論上首先選擇晶體 液，特別是與細胞外液離子成分、酸堿度、電荷等影響內環境 的因素相近的晶體液。有專家認為由于晶體溶液分子量小，易 于通過毛細血管滲漏至組織

40、間隙，不作為首選。補液量以維持 大循環穩定（心率、平均動脈壓及中心靜脈壓在正常范圍）以 及動脈血乳酸正常為標準。6臟器功能保護1提高預防意識從感染到膿毒癥，再從膿毒癥初期到臟器功能不全，最終 發展為多臟器功能衰竭是一個連續性過程。急診醫生需要準確 認識膿毒癥引起MODS過程，盡早排查高危患者，確定感染 程度，發現和控制炎癥風暴，進行呼吸循環支持，盡早實施器 官功能保護。對于已有MODS跡象的患者，應盡快采取措施， 避免臟器功能不全進一步加重，也避免臟器損傷數目的進一步 增加。2提高整體觀念人是一個整體，生理狀態下各臟器相互作用，人體功能處 于穩定狀態。一方面，當存在臟器功能不全時，人體的平衡將

41、 被打破。若無法盡早調整這一失衡，將可能導致原有臟器損傷 進一步加重并逐漸出現其他臟器功能不全。另一方面，任何的 干預措施均有可能打破原有的平衡，造成后續出現一系列臟器 損傷。因此，在對患者診治過程中應強調“整體觀念”“既病防 傳”，既要對損傷臟器進行支持，同時應兼顧正常臟器的保護， 保持臟器功能的平衡。治療上在臟器支持的同時，應兼顧原發 病、炎癥反應等多方面治療，力爭使機體盡早達到新的穩態。3動態評估綜合檢測及動態評估器官功能對于早期發現臟器損傷，評 估MODS治療療效至關重要。這其中應重視患者生命體征、 尿量、肢體末梢及皮膚黏膜等臨床重要參數的改變，亦需采用 一些無創、有創的客觀監測手段。

42、呼吸循環監測是急重癥患者 診治的核心，而對疑似膿毒癥患者，感染、炎癥等指標的監測 亦尤為重要。在臨床上可以動態監測NEWS評分、SOFA評分 及MODS嚴重度評分等，獲取不同系統的監測指標，從不同 角度進行綜合分析，有利于早期預見SIRS. MODS ,有利于膿 毒癥的阻斷。4早期干預膿毒癥的早期干預重點在于對人的調整，進而減少過度反 應對器官功能的損害，在這方面，應該充分發揮中醫中藥的治 療作用。膿毒癥屬于祖國醫學外感熱病、脫證、血證、暴喘、 神昏、臟竭癥”等范疇。其發生機體損害的主要由于素體正 氣不足，外邪入侵，入里化熱，耗氣傷陰；正氣虛弱，毒邪內 陷，絡脈氣血運行不暢，導致毒熱、瘀血、痰濁內阻，瘀阻脈 絡,進而令各臟器受邪而損傷。早期預防與阻斷的思路與黃 帝內經提出的“治未病理論不謀而合。在這類疾病的治療上， 臨床多分為“四證四法：毒熱證與清熱解毒法、腑氣不通證與 通里攻下法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法。辨證施治【1】毒熱癥：癥見高熱持續不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐， 舌質紅絳，脈數等。臨床常用清熱解毒的中藥治療，如熱毒寧、 清開靈注射液、醒腦靜注射液、安宮牛黃丸等。【2