1、顱內(nèi)動脈夾層的影像學診斷定定 義義定義：定義： 顱內(nèi)動脈夾層顱內(nèi)動脈夾層(intracranial arterial dissection(intracranial arterial dissection，IAD)IAD)是指各種原因使血液成分通過破損的顱內(nèi)動脈是指各種原因使血液成分通過破損的顱內(nèi)動脈內(nèi)膜進入血管壁，導致血管壁間剝離分層形成內(nèi)膜進入血管壁，導致血管壁間剝離分層形成血腫，或顱內(nèi)動脈壁內(nèi)自發(fā)性血腫，造成血管血腫，或顱內(nèi)動脈壁內(nèi)自發(fā)性血腫，造成血管狹窄、閉塞或破裂的一種疾病。狹窄、閉塞或破裂的一種疾病。 如果形成瘤樣突起，則稱為顱內(nèi)夾層動脈瘤如果形成瘤樣突起，則稱為顱內(nèi)夾層動脈瘤(i

2、ntracranial dissecting aneurysm(intracranial dissecting aneurysm，IDA)IDA)流行病學特點：流行病學特點： IADIAD的具體病因目前不詳。的具體病因目前不詳。 流行病學發(fā)現(xiàn)的易感因素有高血壓、口服避孕流行病學發(fā)現(xiàn)的易感因素有高血壓、口服避孕藥、偏頭痛、外傷史和近期感染等。藥、偏頭痛、外傷史和近期感染等。 遺傳因素被認為是該病的獨立危險因素。遺傳因素被認為是該病的獨立危險因素。流行病學特點：流行病學特點： IADIAD屬于少見病，在我國發(fā)病率不詳。屬于少見病，在我國發(fā)病率不詳。 有研究顯示，有研究顯示，IADIAD在亞洲人群中

3、的發(fā)生率明顯高于在亞洲人群中的發(fā)生率明顯高于歐美人群。歐美人群。 后循環(huán)中后循環(huán)中IADIAD的發(fā)生率的發(fā)生率(76%(76%93%)93%)高于前循環(huán)。高于前循環(huán)。 雖然發(fā)病率較低，但雖然發(fā)病率較低，但IADIAD是引起中青年卒中的重要是引起中青年卒中的重要原因之一，可引起頭痛、缺血性癥狀、蛛網(wǎng)膜下腔原因之一，可引起頭痛、缺血性癥狀、蛛網(wǎng)膜下腔出血出血(SAH)(SAH)及壓迫性癥狀。及壓迫性癥狀。流行病學特點：流行病學特點： 隨著醫(yī)學影像技術的不斷進步，該疾病的檢出隨著醫(yī)學影像技術的不斷進步，該疾病的檢出率有逐年增高的趨勢。率有逐年增高的趨勢。 但目前對于該疾病國際、國內(nèi)均缺乏統(tǒng)一的影但目

4、前對于該疾病國際、國內(nèi)均缺乏統(tǒng)一的影像學診斷和分型標準。像學診斷和分型標準。 一些血管成像技術在對本病的診斷及臨床應用一些血管成像技術在對本病的診斷及臨床應用價值等方面，尚缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)。價值等方面，尚缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)。 臨床醫(yī)生對于顱內(nèi)夾層病變的影像特征亦缺乏臨床醫(yī)生對于顱內(nèi)夾層病變的影像特征亦缺乏統(tǒng)一的認識和理解。統(tǒng)一的認識和理解。 這些問題在一定程度上影響了這些問題在一定程度上影響了IADIAD病變的診斷和病變的診斷和治療。治療。IADIAD的影像學診斷策略的影像學診斷策略 IADIAD病變可以表現(xiàn)為頭痛、缺血性或出血性癥狀，病變可以表現(xiàn)為頭痛、缺血性或出血性癥狀，體積

5、較大的夾層病變還可對腦組織或腦神經(jīng)產(chǎn)生壓體積較大的夾層病變還可對腦組織或腦神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，進而引起相應的癥狀。迫，進而引起相應的癥狀。 及時、準確地診斷可以為選擇治療方式提供依據(jù)，及時、準確地診斷可以為選擇治療方式提供依據(jù)，從而減少卒中遺留長期后遺癥的危險。從而減少卒中遺留長期后遺癥的危險。 影像學檢查在影像學檢查在IADIAD診斷及鑒別診斷中不可或缺，其診斷及鑒別診斷中不可或缺，其中中MRIMRI檢查是診斷檢查是診斷IADIAD的重要檢查手段。其他常用的重要檢查手段。其他常用檢查方法還包括數(shù)字減影血管造影檢查方法還包括數(shù)字減影血管造影(DSA)(DSA)和和CTCT血管血管成像成像(CTA)(

6、CTA)等。等。IADIAD的典型影像學征象的典型影像學征象 IADIAD病變需要通過對病變位置、累及范圍、鄰近病變需要通過對病變位置、累及范圍、鄰近血管結構等綜合分析進行診斷。血管結構等綜合分析進行診斷。 動脈夾層病變相關的典型影像學征象包括：動脈夾層病變相關的典型影像學征象包括： (1) (1)動脈偏心性狹窄伴外管徑擴張。動脈偏心性狹窄伴外管徑擴張。 (2) (2)串珠征或節(jié)段性狹窄。串珠征或節(jié)段性狹窄。 (3) (3)壁內(nèi)血腫。壁內(nèi)血腫。 (4) (4)雙腔征。雙腔征。 (5) (5)內(nèi)膜瓣。內(nèi)膜瓣。 (6) (6)夾層動脈瘤形成。夾層動脈瘤形成。IADIAD的典型影像學征象的典型影像學

7、征象 雙腔征雙腔征和和內(nèi)膜瓣內(nèi)膜瓣為直接征象，可作為動脈夾層病變?yōu)橹苯诱飨螅勺鳛閯用}夾層病變的診斷依據(jù)。的診斷依據(jù)。 不同的影像學檢查方法對不同征象顯示的程度不同。不同的影像學檢查方法對不同征象顯示的程度不同。 對于影像學上有串珠征、雙腔征、內(nèi)膜瓣等典型表對于影像學上有串珠征、雙腔征、內(nèi)膜瓣等典型表現(xiàn)的現(xiàn)的IDAIDA，CTACTA、磁共振血管造影、磁共振血管造影(MRA)(MRA)或或DSADSA均可均可單獨確診。單獨確診。 而對于病變不典型者則需要多種檢查方法結合才能而對于病變不典型者則需要多種檢查方法結合才能明確診斷。明確診斷。 同時利用影像學手段對于管腔和管壁進行全面評估，同時利用影

8、像學手段對于管腔和管壁進行全面評估，更有助于臨床醫(yī)師全面了解疾病的病理生理狀況，更有助于臨床醫(yī)師全面了解疾病的病理生理狀況，對預后做出正確評估。對預后做出正確評估。IADIAD的典型影像學征象的典型影像學征象- -內(nèi)膜瓣內(nèi)膜瓣 是是IADIAD的直接征象，在的直接征象，在MRIMRI黑血序列上呈高信號的黑血序列上呈高信號的瓣狀結構，位于血管腔中。瓣狀結構，位于血管腔中。 研究顯示，研究顯示，T2T2加權成像加權成像(T2WI)(T2WI)觀察內(nèi)膜瓣比觀察內(nèi)膜瓣比DSADSA有有優(yōu)勢，約半數(shù)患者用優(yōu)勢，約半數(shù)患者用T2WIT2WI可顯示出內(nèi)膜瓣，有時可可顯示出內(nèi)膜瓣，有時可見內(nèi)膜瓣移位。見內(nèi)膜瓣

9、移位。MRIMRI增強掃描血管壁和內(nèi)膜瓣都可增強掃描血管壁和內(nèi)膜瓣都可見強化，對內(nèi)膜瓣的顯示更佳。見強化，對內(nèi)膜瓣的顯示更佳。MRIMRI三維黑血序列三維黑血序列可通過任意角度重建圖像，從而更好地顯示內(nèi)膜瓣。可通過任意角度重建圖像，從而更好地顯示內(nèi)膜瓣。 內(nèi)膜瓣顯示欠清時，動脈夾層病變需要與真性動脈內(nèi)膜瓣顯示欠清時，動脈夾層病變需要與真性動脈瘤合并附壁血栓鑒別。此時往往需要結合病變的發(fā)瘤合并附壁血栓鑒別。此時往往需要結合病變的發(fā)生位置、形態(tài)、是否存在動態(tài)變化等進行綜合分析，生位置、形態(tài)、是否存在動態(tài)變化等進行綜合分析，并進行鑒別診斷。并進行鑒別診斷。內(nèi)膜瓣內(nèi)膜瓣MRIMRI顯示左椎動脈夾層內(nèi)膜

10、瓣：顯示左椎動脈夾層內(nèi)膜瓣：A.T2A.T2加權像顯示左椎動脈增粗，外管徑擴張，管腔內(nèi)可見高信號線狀內(nèi)膜瓣影。加權像顯示左椎動脈增粗，外管徑擴張，管腔內(nèi)可見高信號線狀內(nèi)膜瓣影。B.B.三維黑血三維黑血T1T1加權像增強掃描顯示左椎動脈管壁及內(nèi)膜瓣（箭頭）明顯強化。加權像增強掃描顯示左椎動脈管壁及內(nèi)膜瓣（箭頭）明顯強化。IADIAD的典型影像學征象的典型影像學征象- -雙腔征雙腔征 也是也是IDAIDA的直接征像，可作為診斷依據(jù)。的直接征像，可作為診斷依據(jù)。 真腔一般較窄，呈類圓形，為不完全閉塞的血真腔一般較窄，呈類圓形，為不完全閉塞的血管腔，有血流通過。管腔，有血流通過。 真腔流速較高，在真腔

11、流速較高，在MRIMRI黑血序列上呈低信號，亮黑血序列上呈低信號，亮血序列上呈高信號；假腔較寬，多呈新月形，血序列上呈高信號；假腔較寬，多呈新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致。假腔內(nèi)血流速度多較慢，為內(nèi)膜夾層分離所致。假腔內(nèi)血流速度多較慢，易形成湍流，在易形成湍流，在MRIMRI上多呈不均勻信號，常見血上多呈不均勻信號，常見血腫形成。腫形成。雙腔征雙腔征DSADSA示示 雙腔征雙腔征“A.A.右側椎動脈右側椎動脈V4V4段管腔內(nèi)對比劑被中間的內(nèi)膜瓣（箭頭示）分隔，呈段管腔內(nèi)對比劑被中間的內(nèi)膜瓣（箭頭示）分隔，呈 雙腔征雙腔征 改變；改變；B.B.動脈造影晚期見整個夾層動脈瘤對比劑充盈動脈造影晚期見整個

12、夾層動脈瘤對比劑充盈雙腔征雙腔征C.C.三維重建顯示夾層動脈瘤外部輪廓明顯地分為真腔和假腔（箭頭示）；三維重建顯示夾層動脈瘤外部輪廓明顯地分為真腔和假腔（箭頭示）；D.D.術中微導管頭端進入假腔，微量造影僅見假腔及動脈瘤遠端的小腦后下動脈顯影術中微導管頭端進入假腔，微量造影僅見假腔及動脈瘤遠端的小腦后下動脈顯影（箭頭示），證明動脈瘤內(nèi)（箭頭示），證明動脈瘤內(nèi) 雙腔雙腔 的存在的存在IADIAD的典型影像學征象的典型影像學征象- -壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫 是是IADIAD的典型征象。的典型征象。 IADIAD病變的病變的MRIMRI表現(xiàn)高度依賴于壁內(nèi)血腫的時期、表現(xiàn)高度依賴于壁內(nèi)血腫的時期、周邊組織結

13、構及周邊組織結構及MRIMRI應用的序列參數(shù)。應用的序列參數(shù)。 MRIMRI可直接觀察壁內(nèi)血腫，顯示為受累的動脈管可直接觀察壁內(nèi)血腫，顯示為受累的動脈管壁增厚，且增厚的管壁邊緣光滑；壁內(nèi)血腫通壁增厚，且增厚的管壁邊緣光滑；壁內(nèi)血腫通常導致外管徑擴張，信號隨時間變化，與順磁常導致外管徑擴張，信號隨時間變化，與順磁性鐵成分隨時間的信號強度變化相關，亞急性性鐵成分隨時間的信號強度變化相關，亞急性期及慢性期早期顯示為高信號期及慢性期早期顯示為高信號( (含正鐵血紅蛋白含正鐵血紅蛋白) )，多呈新月形，易于診斷，鄰近管腔多呈偏心性多呈新月形，易于診斷，鄰近管腔多呈偏心性狹窄。狹窄。IADIAD的典型影像

14、學征象的典型影像學征象- -壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫 近年來出現(xiàn)的一些重近年來出現(xiàn)的一些重T1T1加權成像，如磁化快速梯度回波加權成像，如磁化快速梯度回波(magnetization prepared rapid gradient echo(magnetization prepared rapid gradient echo，MP-RAGE)MP-RAGE)或非對比或非對比血管成像與斑塊內(nèi)出血同時成像血管成像與斑塊內(nèi)出血同時成像(simultaneous noncontrast (simultaneous noncontrast angiography and intraplaque hemorrha

15、geangiography and intraplaque hemorrhage，SNAP)SNAP)等序列，對出血等序列，對出血更加敏感，顯示為灰色背景下明顯的高信號。更加敏感，顯示為灰色背景下明顯的高信號。 MRIMRI對急性期對急性期(7d)(2(2個月個月) )壁內(nèi)血腫的顯示存在局限性，壁內(nèi)血腫的顯示存在局限性，此時期血腫在此時期血腫在T1WIT1WI上呈相對等信號，與鄰近組織分界不清。上呈相對等信號，與鄰近組織分界不清。 有研究應用磁敏感加權成像有研究應用磁敏感加權成像(sensitivity weighted imaging (sensitivity weighted imagin

16、g ，SWI)SWI)序列對顱內(nèi)椎動脈夾層進行成像，提示其對壁內(nèi)血腫的顯示與序列對顱內(nèi)椎動脈夾層進行成像，提示其對壁內(nèi)血腫的顯示與夾層密切相關，敏感性為夾層密切相關，敏感性為90%90%，特異性為，特異性為96%96%。IADIAD的典型影像學征象的典型影像學征象- -壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫 壁內(nèi)血腫通常在壁內(nèi)血腫通常在6 6個月左右顯示為等信號，或徹個月左右顯示為等信號，或徹底消失。底消失。 但也有隨訪研究顯示，壁內(nèi)血腫可能在更長時但也有隨訪研究顯示，壁內(nèi)血腫可能在更長時間之后仍顯示高信號，尚不能確定是否與再發(fā)間之后仍顯示高信號，尚不能確定是否與再發(fā)出血相關。出血相關。 壁內(nèi)血腫需要與動脈粥樣硬化

17、斑塊內(nèi)出血相鑒壁內(nèi)血腫需要與動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血相鑒別。別。 結合血腫位置、累及范圍及是否有明確的外管結合血腫位置、累及范圍及是否有明確的外管徑擴張，可以進行鑒別診斷。徑擴張，可以進行鑒別診斷。壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫左側椎動脈夾層動左側椎動脈夾層動脈瘤影像脈瘤影像A.3DA.3D時間飛躍法時間飛躍法MRAMRA（TOFTOF MRAMRA）顯示顯示左側椎動脈局左側椎動脈局部管徑增粗，呈高部管徑增粗，呈高信號影信號影（箭頭示）；（箭頭示）；壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫TOFTOF原始軸位圖像顯原始軸位圖像顯示左側椎動脈被管腔示左側椎動脈被管腔內(nèi)線狀低信號分為右內(nèi)線狀低信號分為右后方的真腔和左前方后方的真腔和左前

18、方的假腔（箭頭示）；的假腔（箭頭示）；壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫磁化快速梯度回波磁化快速梯度回波（MPMP RAGERAGE）序列）序列顯示假腔內(nèi)明顯高信顯示假腔內(nèi)明顯高信號，提示壁內(nèi)血腫號，提示壁內(nèi)血腫（箭頭示）；（箭頭示）；壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫3D3D黑血黑血T1WIT1WI序列顯示序列顯示假腔內(nèi)壁內(nèi)血腫呈明顯假腔內(nèi)壁內(nèi)血腫呈明顯高信號（箭頭示）高信號（箭頭示）壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫基底動脈下段夾層基底動脈下段夾層影像影像T2WIT2WI可見基底可見基底動脈明顯擴張，不動脈明顯擴張，不同時期的壁內(nèi)血腫同時期的壁內(nèi)血腫及血栓形成呈洋蔥及血栓形成呈洋蔥皮樣改變。皮樣改變。IADIAD影像學征象影像學征象- -動脈

19、管腔改變動脈管腔改變 動脈夾層所致的動脈管腔改變包括擴張和狹窄，不動脈夾層所致的動脈管腔改變包括擴張和狹窄，不規(guī)則狹窄伴擴張以及完全閉塞。規(guī)則狹窄伴擴張以及完全閉塞。 時間飛躍法時間飛躍法MRA (time of flight MRA, TOF-MRA)MRA (time of flight MRA, TOF-MRA)、對、對比增強比增強MRA(contrast-enhanced MRA, CE-MRA)MRA(contrast-enhanced MRA, CE-MRA)及高分及高分辨辨MR(high-resolu- tion MRIMR(high-resolu- tion MRI，HR-MR

20、I)HR-MRI)管壁成像均能管壁成像均能清晰顯示夾層病變受累血管的管腔變化。清晰顯示夾層病變受累血管的管腔變化。 如果有夾層動脈瘤形成，可見局部管腔不規(guī)則擴張。如果有夾層動脈瘤形成，可見局部管腔不規(guī)則擴張。 體積較大的夾層動脈瘤形成往往伴有周圍組織的明體積較大的夾層動脈瘤形成往往伴有周圍組織的明顯受壓移位，夾層動脈瘤內(nèi)反復出血及血栓形成表顯受壓移位，夾層動脈瘤內(nèi)反復出血及血栓形成表現(xiàn)為現(xiàn)為MRIMRI上蔥皮狀混雜信號影。上蔥皮狀混雜信號影。 有時可見腦干因椎基底有時可見腦干因椎基底IDAIDA的明顯壓迫而變形。的明顯壓迫而變形。MRIMRI可同時顯示受累血管供血區(qū)的缺血梗死改變或可同時顯示受

21、累血管供血區(qū)的缺血梗死改變或其他腦組織的繼發(fā)變化。其他腦組織的繼發(fā)變化。IADIAD影像學征象影像學征象- -動脈管腔改變動脈管腔改變 前循環(huán)夾層病變較少見。前循環(huán)夾層病變較少見。 血管造影常顯示節(jié)段性狹窄，而不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜血管造影常顯示節(jié)段性狹窄，而不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣、假性動脈瘤或雙腔征。瓣、假性動脈瘤或雙腔征。 CTACTA和普通和普通MRAMRA診斷價值也不高。診斷價值也不高。 HR-MRIHR-MRI管壁成像的應用為管壁成像的應用為MCAMCA夾層病變的確診夾層病變的確診提供了檢查手段。提供了檢查手段。 有研究顯示，在有研究顯示，在MCAMCA夾層病變中，應用夾層病變中，應用HR-MRIHR

22、-MRI可觀察到雙腔征、內(nèi)膜瓣及壁內(nèi)血腫。可觀察到雙腔征、內(nèi)膜瓣及壁內(nèi)血腫。IADIAD影像學征象影像學征象- -動脈管腔改變動脈管腔改變3D3D TOFTOF MRAMRA示左椎示左椎動脈夾層動動脈夾層動脈瘤脈瘤MRIMRI在診斷在診斷IADIAD病變中的應用病變中的應用 MRIMRI診斷夾層病變的傳統(tǒng)成像包括平掃診斷夾層病變的傳統(tǒng)成像包括平掃MRIMRI和和3D-TOF-3D-TOF-MRAMRA。 20092009年發(fā)表的一篇系統(tǒng)性綜述總結了年發(fā)表的一篇系統(tǒng)性綜述總結了1992199220082008年的年的2121篇文獻，發(fā)現(xiàn)篇文獻，發(fā)現(xiàn)MRIMRI對對IADIAD病變診斷的敏感性為病

23、變診斷的敏感性為50%50%100%100%，特異性為，特異性為29%29%100%100%； 該研究還顯示，該研究還顯示，CT/CTACT/CTA與與MRI/MRAMRI/MRA對夾層病變診斷的對夾層病變診斷的影像特征無明顯的差異。影像特征無明顯的差異。 也有研究比較多層螺旋也有研究比較多層螺旋CT/CTACT/CTA與與MRI/MRAMRI/MRA在頸段夾層在頸段夾層病變中的應用，發(fā)現(xiàn)對椎動脈夾層，病變中的應用，發(fā)現(xiàn)對椎動脈夾層，CT/CTACT/CTA較傳統(tǒng)的較傳統(tǒng)的MRI/MRAMRI/MRA顯示病變特征更佳。顯示病變特征更佳。 MRIMRI對亞急性壁內(nèi)血腫的顯示優(yōu)于其他檢查，但對亞急

24、性壁內(nèi)血腫的顯示優(yōu)于其他檢查，但TOF-MRATOF-MRA上顯示亞急性血腫的高信號可能被誤認為上顯示亞急性血腫的高信號可能被誤認為血流信號，結合黑血序列或應用血流信號，結合黑血序列或應用CE-MRACE-MRA可鑒別血流可鑒別血流與鄰近壁內(nèi)血腫。與鄰近壁內(nèi)血腫。 TOF-MRATOF-MRA的層面內(nèi)血流或層塊偽影引起的信號丟失的層面內(nèi)血流或層塊偽影引起的信號丟失可能導致某些水平走行血管內(nèi)血流信號減低，不利可能導致某些水平走行血管內(nèi)血流信號減低，不利于病變觀察。于病變觀察。 與與CTCT相比，相比，MRIMRI檢查對后顱窩病變的顯示有優(yōu)勢，檢查對后顱窩病變的顯示有優(yōu)勢，能夠更好地對后顱窩動脈夾

25、層病變進行評價。能夠更好地對后顱窩動脈夾層病變進行評價。 近年來，近年來，HR-MRIHR-MRI動脈管壁成像開始逐漸應用于動脈管壁成像開始逐漸應用于臨床。臨床。 HR-MRIHR-MRI動脈管壁成像在頸動脈成像的廣泛應用動脈管壁成像在頸動脈成像的廣泛應用提示了此技術在顱內(nèi)動脈病變中潛在的診斷價值。提示了此技術在顱內(nèi)動脈病變中潛在的診斷價值。 多項研究顯示，多項研究顯示，HR-MRIHR-MRI能夠清晰地顯示顱內(nèi)動能夠清晰地顯示顱內(nèi)動脈管壁，是有效的診斷脈管壁，是有效的診斷IADIAD病變的非創(chuàng)傷性成像病變的非創(chuàng)傷性成像方法方法。 但由于此成像技術還未在臨床普遍開展，目前尚但由于此成像技術還未

26、在臨床普遍開展，目前尚缺乏關于缺乏關于HR-MRIHR-MRI對對IADIAD病變診斷的循證醫(yī)學證據(jù)。病變診斷的循證醫(yī)學證據(jù)。 HR-MRIHR-MRI以黑血序列為基礎，包括與血管垂直的以黑血序列為基礎，包括與血管垂直的薄層二維薄層二維T1WIT1WI、T2WIT2WI和質(zhì)子加權成像和質(zhì)子加權成像(proton (proton density weighted imagingdensity weighted imaging，PDWI)PDWI) 椎基底動脈檢查應同時包括高分辨椎基底動脈檢查應同時包括高分辨3D-TOF-3D-TOF-MRAMRA圖像。圖像。 近年來發(fā)展的一些重近年來發(fā)展的一些重

27、T1T1加權成像對出血信號非常加權成像對出血信號非常敏感，可更準確地檢測壁內(nèi)血腫信號。敏感，可更準確地檢測壁內(nèi)血腫信號。 一些三維序列的開發(fā)應用擴大了一些三維序列的開發(fā)應用擴大了HR-MRIHR-MRI的檢查的檢查范圍，可幫助醫(yī)生多角度、多方位地觀察病變。范圍，可幫助醫(yī)生多角度、多方位地觀察病變。 有研究顯示，與傳統(tǒng)的自旋回波有研究顯示，與傳統(tǒng)的自旋回波(spin echo, SE)(spin echo, SE)序序列和列和TOF-MRATOF-MRA相比，三維黑血相比，三維黑血T1WIT1WI序列可以更序列可以更加準確地顯示壁內(nèi)血腫。加準確地顯示壁內(nèi)血腫。 增強增強HR-MRIHR-MRI管

28、壁檢查可顯示強化的血管內(nèi)壁，管壁檢查可顯示強化的血管內(nèi)壁，對內(nèi)膜瓣顯示更佳。對內(nèi)膜瓣顯示更佳。DSADSA在診斷在診斷IADIAD中的應用中的應用 DSADSA是顱內(nèi)夾層病變的傳統(tǒng)檢查手段，能夠動態(tài)觀是顱內(nèi)夾層病變的傳統(tǒng)檢查手段，能夠動態(tài)觀察病變血管的血流方式和管腔構型，評價血管狹窄察病變血管的血流方式和管腔構型，評價血管狹窄或閉塞病變的側支循環(huán)。或閉塞病變的側支循環(huán)。 三維旋轉成像三維旋轉成像(three dimensional rotational angiography(three dimensional rotational angiography，3D-RA)3D-RA)可以獲得高分

29、辨率的三維血管重建圖像。可以獲得高分辨率的三維血管重建圖像。 有研究顯示，有研究顯示，3D-RA3D-RA能夠評價血管橫截面特點，在能夠評價血管橫截面特點，在診斷診斷 雙腔征雙腔征 方面優(yōu)于傳統(tǒng)的方面優(yōu)于傳統(tǒng)的DSADSA，有助于提高，有助于提高 串串珠征珠征 的診斷率。的診斷率。 DSADSA檢查的局限性在于不能直接顯示動脈管壁情況，檢查的局限性在于不能直接顯示動脈管壁情況，故當故當IADIAD的管徑正常時可能漏診，管腔狹窄或閉塞的管徑正常時可能漏診，管腔狹窄或閉塞時不易與動脈粥樣硬化、動脈炎等疾病相鑒別；時不易與動脈粥樣硬化、動脈炎等疾病相鑒別； 當顱內(nèi)夾層病變伴有壁內(nèi)血腫形成或瘤腔內(nèi)部分

30、血當顱內(nèi)夾層病變伴有壁內(nèi)血腫形成或瘤腔內(nèi)部分血栓形成時，不能顯示病變的全貌。栓形成時，不能顯示病變的全貌。 自發(fā)性自發(fā)性IDAIDA的患者常合并動脈硬化、斑塊形成等病的患者常合并動脈硬化、斑塊形成等病變，部分還可因肌纖維發(fā)育不良或膠原蛋白含量異變，部分還可因肌纖維發(fā)育不良或膠原蛋白含量異常造成動脈壁脆性增加，故行常造成動脈壁脆性增加，故行DSADSA檢查時要求操作檢查時要求操作規(guī)范，防止栓子脫落、動脈壁損傷等與操作相關的規(guī)范，防止栓子脫落、動脈壁損傷等與操作相關的并發(fā)癥。并發(fā)癥。 DSADSA檢查應觀察整個循環(huán)周期影像，尤其當病變形檢查應觀察整個循環(huán)周期影像，尤其當病變形態(tài)學特征不明顯時，態(tài)學

31、特征不明顯時，X X線曝光時間應延續(xù)至靜脈竇線曝光時間應延續(xù)至靜脈竇期，以免漏掉特征性的期，以免漏掉特征性的 對比劑滯留對比劑滯留 征象。征象。 針對自發(fā)性椎基底動脈夾層的針對自發(fā)性椎基底動脈夾層的DSADSA研究顯示，研究顯示，62%62%76%76%的患者隨訪檢查顯示病變有好轉改變，的患者隨訪檢查顯示病變有好轉改變，但也有病變迅速進展的報道。但也有病變迅速進展的報道。 以上證據(jù)顯示，以上證據(jù)顯示，部分部分IADIAD病變進展較快，在數(shù)天甚病變進展較快，在數(shù)天甚至數(shù)小時內(nèi)影像學上就可能發(fā)生明顯的變化至數(shù)小時內(nèi)影像學上就可能發(fā)生明顯的變化，故綜，故綜合對比分析患者既往的影像學資料尤為重要，能更

32、合對比分析患者既往的影像學資料尤為重要，能更好地把握疾病的動態(tài)發(fā)展規(guī)律。好地把握疾病的動態(tài)發(fā)展規(guī)律。 以往臨床上以往臨床上DSADSA為最常用的夾層病變檢查方法，隨為最常用的夾層病變檢查方法，隨著著CTACTA和和MRAMRA影像技術的進展，目前在國內(nèi)外許多影像技術的進展，目前在國內(nèi)外許多醫(yī)療機構醫(yī)療機構DSADSA已經(jīng)不被作為初級的篩查方法。已經(jīng)不被作為初級的篩查方法。 但當患者存在但當患者存在SAHSAH或者急性缺血性卒中等血管內(nèi)治或者急性缺血性卒中等血管內(nèi)治療的指征時，療的指征時，DSADSA檢查仍是必要的。檢查仍是必要的。 DSADSA檢查影像學特點包括：檢查影像學特點包括： (1)(

33、1)不規(guī)則或節(jié)段性狹窄。不規(guī)則或節(jié)段性狹窄。 (2)(2)錐形閉塞。錐形閉塞。 (3)(3)串珠征或線樣征，即不規(guī)則的梭形或瘤樣擴張，串珠征或線樣征，即不規(guī)則的梭形或瘤樣擴張，伴或不伴近端和伴或不伴近端和( (或或) )遠端狹窄。遠端狹窄。 (4)(4)假腔內(nèi)對比劑滯留。假腔內(nèi)對比劑滯留。 (5)(5)雙腔征等。雙腔征等。 最常見的征象為最常見的征象為 串珠征串珠征 和節(jié)段性狹窄。和節(jié)段性狹窄。 內(nèi)膜瓣或內(nèi)膜瓣或 雙腔征雙腔征 是夾層的特異性診斷特點，但是是夾層的特異性診斷特點，但是DSADSA上較少見到，診斷率小于上較少見到，診斷率小于10%10%。 真腔流速較高，假腔內(nèi)可見靜脈期對比劑滯留

34、，內(nèi)真腔流速較高，假腔內(nèi)可見靜脈期對比劑滯留，內(nèi)膜瓣為管腔內(nèi)的瓣狀結構。膜瓣為管腔內(nèi)的瓣狀結構。 SAHSAH相關性夾層多表現(xiàn)為瘤樣擴張伴狹窄。相關性夾層多表現(xiàn)為瘤樣擴張伴狹窄。 引起腦缺血癥狀的動脈夾層管腔以狹窄不伴擴張型引起腦缺血癥狀的動脈夾層管腔以狹窄不伴擴張型多見，無腦梗死的未破裂患者中擴張型病變多見。多見，無腦梗死的未破裂患者中擴張型病變多見。但但DSADSA檢查不能顯示壁內(nèi)血腫。檢查不能顯示壁內(nèi)血腫。DSADSA在診斷在診斷IADIAD中的應用中的應用右椎動脈毗鄰小腦右椎動脈毗鄰小腦后下動脈開口遠端后下動脈開口遠端串珠征串珠征DSADSA在診斷在診斷IADIAD中的應用中的應用右椎

35、動脈毗鄰小腦右椎動脈毗鄰小腦后下動脈開口近端后下動脈開口近端串珠征串珠征DSADSA在診斷在診斷IADIAD中的應用中的應用動脈期示動脈瘤腔動脈期示動脈瘤腔對比劑完全充盈對比劑完全充盈DSADSA在診斷在診斷IADIAD中的應用中的應用靜脈期可見假腔內(nèi)靜脈期可見假腔內(nèi)對比劑滯留對比劑滯留CTACTA在診斷在診斷IADIAD病變中的應用病變中的應用 多層螺旋多層螺旋CTACTA是診斷動脈夾層病變的一種敏感、準確的是診斷動脈夾層病變的一種敏感、準確的技術。技術。 多層螺旋多層螺旋CTACTA和和DSADSA檢查對顱外段椎動脈夾層的對比研檢查對顱外段椎動脈夾層的對比研究顯示，究顯示，CTACTA檢查

36、的敏感性為檢查的敏感性為100%100%，特異性為，特異性為98%98%，準，準確率為確率為98.5%98.5%。 多層螺旋多層螺旋CTCT檢查速度快，掃描范圍廣，為容積掃描，檢查速度快，掃描范圍廣，為容積掃描，可提供高空間分辨率的動脈管壁和管腔圖像，還能夠對可提供高空間分辨率的動脈管壁和管腔圖像，還能夠對顱內(nèi)段及顱外段動脈同時進行評估。顱內(nèi)段及顱外段動脈同時進行評估。 而且，而且，CTCT機器硬件的迅速發(fā)展也提高了顱頸動脈夾層機器硬件的迅速發(fā)展也提高了顱頸動脈夾層的檢出率和診斷率。的檢出率和診斷率。 CTACTA檢查包括多種圖像后處理技術，一次數(shù)據(jù)采集檢查包括多種圖像后處理技術，一次數(shù)據(jù)采集

37、可以提供對病變多方位、多角度的重建，提高了對可以提供對病變多方位、多角度的重建，提高了對顱內(nèi)動脈相對微小病變的檢出率。顱內(nèi)動脈相對微小病變的檢出率。 薄層軸位薄層軸位CTACTA圖像對顯示血管病變典型征象非常重圖像對顯示血管病變典型征象非常重要，有助于對內(nèi)膜瓣的分辨和顯示。要，有助于對內(nèi)膜瓣的分辨和顯示。 需要注意的是，需要注意的是，CTCT圖像可能受顱底骨質(zhì)或牙齒偽影的圖像可能受顱底骨質(zhì)或牙齒偽影的影響而難于進行診斷。影響而難于進行診斷。 輻射劑量和碘對比劑的應用也在一定程度上增加了患者輻射劑量和碘對比劑的應用也在一定程度上增加了患者的檢查風險。的檢查風險。 CTACTA檢查同時包括頭部平掃

38、檢查同時包括頭部平掃CTCT圖像，可用于評估夾層圖像，可用于評估夾層病變繼發(fā)的缺血或出血改變。病變繼發(fā)的缺血或出血改變。 由于由于CTCT具有成像速度快，受患者躁動影響較小，一次具有成像速度快，受患者躁動影響較小，一次成像即可提供包括血管、腦組織、顱骨及顱外多個部位成像即可提供包括血管、腦組織、顱骨及顱外多個部位的圖像信息等，的圖像信息等，CTACTA檢查應用于創(chuàng)傷性動脈夾層患者具檢查應用于創(chuàng)傷性動脈夾層患者具有優(yōu)勢。有優(yōu)勢。 CTCT圖像上觀察到偏心性狹窄伴動脈外管徑擴張，高圖像上觀察到偏心性狹窄伴動脈外管徑擴張，高度提示度提示IADIAD病變。病變。 壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫CTCT平掃呈新月形管

39、壁病灶。平掃呈新月形管壁病灶。 CTACTA可顯示由壁內(nèi)血腫引起的管腔狹窄及血管外管可顯示由壁內(nèi)血腫引起的管腔狹窄及血管外管徑擴張，壁內(nèi)血腫通常表現(xiàn)為等密度，注入對比劑徑擴張，壁內(nèi)血腫通常表現(xiàn)為等密度，注入對比劑后無強化。后無強化。 LumLum等在等在20092009年對椎動脈夾層病變的研究顯示，年對椎動脈夾層病變的研究顯示，CTACTA圖像上管壁增厚與管腔直徑變化相比是一個更圖像上管壁增厚與管腔直徑變化相比是一個更敏感的診斷征象。因此，對于部分管腔直徑變化不敏感的診斷征象。因此，對于部分管腔直徑變化不明顯的病例，尤其需要注意明顯的病例，尤其需要注意CTACTA薄層原始圖像上的薄層原始圖像上

40、的動脈管壁增厚表現(xiàn)。動脈管壁增厚表現(xiàn)。 有研究顯示，動脈外管徑增寬與管壁增厚分別可見有研究顯示，動脈外管徑增寬與管壁增厚分別可見于于93.3%93.3%和和97.7%97.7%的椎動脈夾層患者，但這些征象也的椎動脈夾層患者，但這些征象也可見于非夾層病變。可見于非夾層病變。 在在CTACTA圖像上如果能觀察到圖像上如果能觀察到 雙腔征雙腔征 ，對夾層病變可做，對夾層病變可做出明確診斷。出明確診斷。 真腔一般較窄呈類圓形，為不完全閉塞的血管腔，有對真腔一般較窄呈類圓形，為不完全閉塞的血管腔，有對比劑充盈，流速較高；比劑充盈，流速較高； 假腔較寬，多呈新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致，由于腔假腔較寬，多呈

41、新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致，由于腔內(nèi)血流速度較慢，對比劑通過較慢而顯示為稍低密度。內(nèi)血流速度較慢，對比劑通過較慢而顯示為稍低密度。 內(nèi)膜瓣或夾層動脈瘤的顯示是內(nèi)膜瓣或夾層動脈瘤的顯示是IADIAD病變的可靠征象。病變的可靠征象。 內(nèi)膜瓣的發(fā)現(xiàn)較壁內(nèi)血腫少見，需要結合內(nèi)膜瓣的發(fā)現(xiàn)較壁內(nèi)血腫少見，需要結合CTACTA薄層原始薄層原始圖像仔細觀察。圖像仔細觀察。CTACTA在診斷在診斷IADIAD病變中的應用病變中的應用基底動脈夾層動脈基底動脈夾層動脈瘤瘤CTACTA原始薄層圖原始薄層圖像，顯示基底動脈像，顯示基底動脈管徑不規(guī)則增粗，管徑不規(guī)則增粗，管腔內(nèi)可見線狀不管腔內(nèi)可見線狀不規(guī)則等密度內(nèi)膜瓣規(guī)

42、則等密度內(nèi)膜瓣影，將管腔分割成影，將管腔分割成2 2部分部分CTACTA在診斷在診斷IADIAD病變中的應用病變中的應用右側椎動脈夾層動右側椎動脈夾層動脈瘤（箭頭示），脈瘤（箭頭示），CTACTA容積重建示右容積重建示右側椎動脈局部管徑側椎動脈局部管徑增粗呈瘤樣擴張增粗呈瘤樣擴張IADIAD的影像學檢查推薦流程的影像學檢查推薦流程 (1)(1)對于存在典型臨床癥狀對于存在典型臨床癥狀( (出血、缺血、神經(jīng)功能缺損出血、缺血、神經(jīng)功能缺損等等) )及有頭頸部外傷史及有頭頸部外傷史( (顱外段夾層的重要病因顱外段夾層的重要病因) )的人群，的人群，特別是中青年卒中患者，建議進行顱內(nèi)動脈影像檢查以特

43、別是中青年卒中患者，建議進行顱內(nèi)動脈影像檢查以明確或排除夾層病變。明確或排除夾層病變。 (2)(2)對于初次就診的可疑對于初次就診的可疑IADIAD患者，推薦應用患者，推薦應用CTCTCTACTA或者或者MRIMRIMRAMRA進行初步篩查。進行初步篩查。 (3)(3)全腦全腦DSADSA是診斷是診斷IADIAD的重要檢查手段，也能同時進行的重要檢查手段，也能同時進行血管內(nèi)治療，對已明確診斷或高度可疑血管內(nèi)治療，對已明確診斷或高度可疑IADIAD病變，推薦病變，推薦DSADSA檢查準確評估病變血管的管腔構型、血流方式及側檢查準確評估病變血管的管腔構型、血流方式及側支循環(huán)情況。支循環(huán)情況。 (4

44、)(4)懷疑創(chuàng)傷性動脈夾層或急診患者，推薦應用懷疑創(chuàng)傷性動脈夾層或急診患者，推薦應用CTACTA，若結果可疑或不能明確診斷，推薦行若結果可疑或不能明確診斷，推薦行HR-MRIHR-MRI或或DSADSA檢查。檢查。 (5)(5)懷疑懷疑SAHSAH的患者，推薦行頭顱的患者，推薦行頭顱CTCT平掃明確出血大平掃明確出血大體部位及嚴重程度。體部位及嚴重程度。 (6)(6)懷疑顱內(nèi)缺血性病變推薦行懷疑顱內(nèi)缺血性病變推薦行MRIMRI檢查，結合檢查，結合DWIDWI明確是否存在急性期梗死灶，必要時行顱腦明確是否存在急性期梗死灶，必要時行顱腦CTCT或或MRIMRI灌注檢查，明確是否存在缺血低灌注區(qū)。灌

45、注檢查，明確是否存在缺血低灌注區(qū)。 (7)(7)傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的TOF-MRATOF-MRA或增強或增強MRAMRA可用于動脈夾層的可用于動脈夾層的初篩，高度可疑初篩，高度可疑IADIAD者推薦進一步針對靶血管行者推薦進一步針對靶血管行HR-MRIHR-MRI檢查。檢查。HR-MRIHR-MRI以黑血序列為基礎，包括與以黑血序列為基礎，包括與血管垂直的二維血管垂直的二維T1WIT1WI、T2WIT2WI和和PDWIPDWI。椎基底動。椎基底動脈檢查應同時包括脈檢查應同時包括3D-TOF-MRA3D-TOF-MRA。推薦應用一個重。推薦應用一個重T1T1加權成像加權成像( (如如MP-RAGEMP-

46、RAGE或或SNAPSNAP序列序列) )，以更敏感，以更敏感地檢測壁內(nèi)血腫信號。推薦至少包括地檢測壁內(nèi)血腫信號。推薦至少包括1 1個三維序列，個三維序列，可幫助在不同角度觀察病變。推薦同時應用增強可幫助在不同角度觀察病變。推薦同時應用增強MRIMRI檢查。檢查。 (8)(8)經(jīng)經(jīng)DSADSA檢查確診或高度懷疑檢查確診或高度懷疑IADIAD病變的患者，推病變的患者，推薦進行薦進行HR-MRIHR-MRI檢查作為補充，評價血管壁情況，檢查作為補充，評價血管壁情況，對夾層病變的壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣及相鄰組織受壓情對夾層病變的壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣及相鄰組織受壓情況進行評估。同時結合顱腦況進行評估。同時結合顱

47、腦CTCT或或MRIMRI平掃或灌注檢平掃或灌注檢查幫助明確顱內(nèi)缺血或出血病變等情況。查幫助明確顱內(nèi)缺血或出血病變等情況。 (9)(9)某些某些IADIAD病變具有變化較快的特點，對同一病例病變具有變化較快的特點，對同一病例的前后影像學對比分析非常重要，診斷不明確時推的前后影像學對比分析非常重要，診斷不明確時推薦短期內(nèi)進行影像復查，以觀察病變的動態(tài)變化。薦短期內(nèi)進行影像復查，以觀察病變的動態(tài)變化。IADIAD的影像學診斷的影像學診斷 (1)DSA(1)DSA成像時，血管錐形狹窄閉塞或節(jié)段性狹窄伴擴成像時，血管錐形狹窄閉塞或節(jié)段性狹窄伴擴張張( (串珠征串珠征) )或者伴有假腔內(nèi)對比劑晚期滯留可

48、診斷動脈或者伴有假腔內(nèi)對比劑晚期滯留可診斷動脈夾層病變。夾層病變。 (2)(2)雙腔征及內(nèi)膜瓣是動脈夾層病變的直接征象，雙腔征及內(nèi)膜瓣是動脈夾層病變的直接征象，CTACTA、MRAMRA或或DSADSA如發(fā)現(xiàn)此征象均可做出診斷。雙腔征在如發(fā)現(xiàn)此征象均可做出診斷。雙腔征在CTACTA原始圖像上表現(xiàn)為增強程度不同的原始圖像上表現(xiàn)為增強程度不同的2 2個管腔被線狀個管腔被線狀等密度影區(qū)分，在等密度影區(qū)分，在HR-MRIHR-MRI黑血成像上表現(xiàn)為真腔低信黑血成像上表現(xiàn)為真腔低信號而假腔常見湍流所致的不均勻信號，在號而假腔常見湍流所致的不均勻信號，在DSADSA上表現(xiàn)上表現(xiàn)為假腔內(nèi)對比劑滯留。內(nèi)膜瓣在

49、為假腔內(nèi)對比劑滯留。內(nèi)膜瓣在T2WIT2WI和高分辨黑血增和高分辨黑血增強檢查時最為明顯，呈血管腔內(nèi)的線狀或瓣狀結構。強檢查時最為明顯，呈血管腔內(nèi)的線狀或瓣狀結構。 (3)(3)亞急性壁內(nèi)血腫在亞急性壁內(nèi)血腫在T1WIT1WI、TOFTOF及及MP-RAGEMP-RAGE序列序列上顯示為高信號，壁內(nèi)血腫的檢出有助于診斷上顯示為高信號，壁內(nèi)血腫的檢出有助于診斷IADIAD。 (4)TOF-MRA(4)TOF-MRA，CE-MRACE-MRA，CTACTA及及DSADSA均可對受累均可對受累血管的管腔變化進行評價，包括不規(guī)則狹窄、管腔血管的管腔變化進行評價，包括不規(guī)則狹窄、管腔擴張、狹窄伴擴張或完

50、全閉塞。擴張、狹窄伴擴張或完全閉塞。 夾層動脈瘤患者的影像學檢查夾層動脈瘤患者的影像學檢查AC.AC.分別為分別為DSADSA正位、側位及左前斜位，示左側椎動脈正位、側位及左前斜位，示左側椎動脈串珠狀改變（箭頭示）；串珠狀改變（箭頭示）；DL.HRDL.HR MRIMRI不同序列及觀察角度顯示病變（箭頭示）不同序列及觀察角度顯示病變（箭頭示）DI.DI.軸位軸位T1WIT1WI，增強，增強T1WIT1WI、T2WIT2WI、PWIPWI、MPMP RAGERAGE及及3D3D TOFTOF像（像（PWIPWI：灌注加權成像，：灌注加權成像，MPMP RAGERAGE：磁化快速梯度回波）；：磁化

51、快速梯度回波）；J. J.矢狀位矢狀位T2WIT2WI；K.K.冠狀位冠狀位T2WIT2WI；L.MRAL.MRAIDAIDA的影像學分型策略的影像學分型策略背景背景 IDAIDA是是IADIAD的特殊類型，目前，國際、國內(nèi)尚無的特殊類型，目前，國際、國內(nèi)尚無應用廣泛的針對應用廣泛的針對IDAIDA的影像學分型。的影像學分型。 MizutaniMizutani等將顱內(nèi)非動脈粥樣硬化性動脈瘤和夾等將顱內(nèi)非動脈粥樣硬化性動脈瘤和夾層動脈瘤分為經(jīng)典型、節(jié)段擴張型、延長擴張層動脈瘤分為經(jīng)典型、節(jié)段擴張型、延長擴張型及囊狀動脈瘤型及囊狀動脈瘤4 4型。型。 SaliouSaliou等將基底動脈干動脈瘤分

52、為急性動脈夾層、等將基底動脈干動脈瘤分為急性動脈夾層、節(jié)段擴張型、慢性壁內(nèi)出血擴張型及囊狀動脈節(jié)段擴張型、慢性壁內(nèi)出血擴張型及囊狀動脈瘤瘤4 4型。型。 這這2 2種分型雖然得到部分學者的認可，但并不是種分型雖然得到部分學者的認可，但并不是專門針對夾層動脈瘤的分型。專門針對夾層動脈瘤的分型。背景背景 囊狀動脈瘤和夾層動脈瘤無論病理生理學機制還是囊狀動脈瘤和夾層動脈瘤無論病理生理學機制還是治療策略都有差別，這就有必要提出專門針對治療策略都有差別，這就有必要提出專門針對IDAIDA的形態(tài)學分型。的形態(tài)學分型。 此外，不同形態(tài)類型患者的臨床表現(xiàn)、治療方法和此外，不同形態(tài)類型患者的臨床表現(xiàn)、治療方法和

53、臨床預后都存在差別。因此，對臨床預后都存在差別。因此，對IDAIDA進行形態(tài)學分進行形態(tài)學分型意義重大。型意義重大。 國內(nèi)臨床上與國內(nèi)臨床上與IDAIDA相關的名稱有相關的名稱有 梭形動脈瘤梭形動脈瘤 、 蛇蛇形動脈瘤形動脈瘤 、 假性動脈瘤假性動脈瘤 、 血栓性動脈瘤血栓性動脈瘤 及及 椎椎基底動脈延長擴張癥基底動脈延長擴張癥 等，這些概念有的沒有明確的等，這些概念有的沒有明確的定義，有的不僅指夾層動脈瘤，有的不同名稱之間定義，有的不僅指夾層動脈瘤，有的不同名稱之間尚存在交集。尚存在交集。 理想的分類方法應該定義明確，分類較全且對疾病理想的分類方法應該定義明確，分類較全且對疾病的不同臨床特征

54、及治療方案能進行科學的指導。的不同臨床特征及治療方案能進行科學的指導。推薦意見推薦意見 結合國外既往的形態(tài)學分類，綜合考慮夾層動結合國外既往的形態(tài)學分類，綜合考慮夾層動脈瘤的病理生理學基礎、管腔和管壁形態(tài)特點、脈瘤的病理生理學基礎、管腔和管壁形態(tài)特點、治療策略及臨床預后的不同，初步將顱內(nèi)梭形治療策略及臨床預后的不同，初步將顱內(nèi)梭形和夾層動脈瘤分為和夾層動脈瘤分為4 4型：經(jīng)典型、節(jié)段擴張型、型：經(jīng)典型、節(jié)段擴張型、延長擴張型及局部巨大占位型。延長擴張型及局部巨大占位型。AD.AD.分別為經(jīng)典型、節(jié)段擴張型、延長擴張型及局部巨大占位型分別為經(jīng)典型、節(jié)段擴張型、延長擴張型及局部巨大占位型的的DSA

55、DSA影像；影像；EF.EF.分別為各型對應的分別為各型對應的MRIMRI經(jīng)典型經(jīng)典型(型型) )： DSADSA、CTACTA或或MRAMRA上表現(xiàn)為不規(guī)則梭形或瘤樣擴上表現(xiàn)為不規(guī)則梭形或瘤樣擴張，伴近端和張，伴近端和( (或或) )遠端狹窄遠端狹窄( (串珠或線樣征串珠或線樣征) )，HR-HR-MRIMRI上常可見典型的內(nèi)膜瓣和壁內(nèi)血腫，壁內(nèi)血上常可見典型的內(nèi)膜瓣和壁內(nèi)血腫，壁內(nèi)血腫直徑常腫直徑常10 mm10 mm。 病理學上，此型夾層可見血管內(nèi)彈力層局部斷裂，病理學上，此型夾層可見血管內(nèi)彈力層局部斷裂，形成內(nèi)膜的破口；與動脈管腔相通；內(nèi)膜與中膜形成內(nèi)膜的破口；與動脈管腔相通；內(nèi)膜與中

56、膜撕裂；血液流入破口，假腔形成，假腔內(nèi)可見附撕裂；血液流入破口，假腔形成，假腔內(nèi)可見附壁血栓。壁血栓。 此型病變可能是處于動脈夾層發(fā)展的早期，多數(shù)此型病變可能是處于動脈夾層發(fā)展的早期，多數(shù)學者認為，支架或支架輔助彈簧圈血管內(nèi)治療常學者認為，支架或支架輔助彈簧圈血管內(nèi)治療常可取得較好的效果。可取得較好的效果。節(jié)段擴張型節(jié)段擴張型(型型) )： 動脈瘤呈節(jié)段性管壁擴張，不伴近端或遠端狹動脈瘤呈節(jié)段性管壁擴張，不伴近端或遠端狹窄，管腔內(nèi)無內(nèi)膜瓣、雙腔征等改變，動脈瘤窄，管腔內(nèi)無內(nèi)膜瓣、雙腔征等改變，動脈瘤壁內(nèi)無明顯壁內(nèi)血腫。壁內(nèi)無明顯壁內(nèi)血腫。 病理學上，節(jié)段性管壁擴張是由于內(nèi)彈力板的病理學上，節(jié)段

57、性管壁擴張是由于內(nèi)彈力板的退變或中層平滑肌的萎縮，導致血管壁均勻性退變或中層平滑肌的萎縮，導致血管壁均勻性膨大，常伴有膠原缺失、內(nèi)皮層增生；典型的膨大，常伴有膠原缺失、內(nèi)皮層增生；典型的病變沒有粥樣硬化斑塊沉積，管腔內(nèi)表面光滑，病變沒有粥樣硬化斑塊沉積，管腔內(nèi)表面光滑，沒有附壁血栓存在，管壁菲薄，管腔較大。沒有附壁血栓存在，管壁菲薄，管腔較大。 多數(shù)學者認為，此型病變穩(wěn)定，處于慢性修復多數(shù)學者認為，此型病變穩(wěn)定，處于慢性修復期，可行保守觀察。期，可行保守觀察。延長擴張型延長擴張型(型型) )： 即巨長型夾層動脈瘤，多見于基底動脈。病變段動即巨長型夾層動脈瘤，多見于基底動脈。病變段動脈高度迂曲延

58、長，形態(tài)巨大，沿血管長軸廣泛累及，脈高度迂曲延長，形態(tài)巨大，沿血管長軸廣泛累及，管壁增厚，可見壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣等征象。管壁增厚，可見壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣等征象。 病理學上，巨長型夾層動脈瘤均有內(nèi)彈力層的斷裂，病理學上，巨長型夾層動脈瘤均有內(nèi)彈力層的斷裂，同時伴內(nèi)皮增生；增生的血管內(nèi)膜發(fā)生多發(fā)夾層，同時伴內(nèi)皮增生；增生的血管內(nèi)膜發(fā)生多發(fā)夾層，內(nèi)膜內(nèi)外見廣泛的血栓形成。內(nèi)膜內(nèi)外見廣泛的血栓形成。 該型與局部巨大占位型該型與局部巨大占位型IDAIDA的區(qū)別在于病變累及血的區(qū)別在于病變累及血管范圍大管范圍大( (如基底動脈全程如基底動脈全程) )，但局限性血腫不如局部，但局限性血腫不如局部巨大占位型明顯。

59、巨大占位型明顯。 此型患者臨床治療棘手，手術風險高，患者能否從此型患者臨床治療棘手，手術風險高，患者能否從手術中獲益還未有明確的證據(jù)。手術中獲益還未有明確的證據(jù)。局部巨大占位型局部巨大占位型(型型) )： 壁內(nèi)血腫明顯，常見不同時期的反復出血，壁內(nèi)血腫明顯，常見不同時期的反復出血，MRIMRI上呈新月形或洋蔥皮樣改變，占位的直徑常超過上呈新月形或洋蔥皮樣改變，占位的直徑常超過25 mm25 mm，對周圍腦組織造成明顯壓迫，管腔可呈，對周圍腦組織造成明顯壓迫，管腔可呈多種變化，部分患者多種變化，部分患者DSADSA上可無明顯異常。上可無明顯異常。 病理學上，內(nèi)彈力層廣泛斷裂，破壞嚴重；均可病理學上，內(nèi)彈力層廣泛斷裂，破壞嚴重；均可見內(nèi)膜增厚，可見不同時期的血栓形成，可見新見內(nèi)膜增厚，可見不同時期的血栓形成，可見新生滋養(yǎng)血管形成。生滋養(yǎng)血管形成。 開顱病變切除必