1、慢性阻塞性肺疾病臨床康復循證實踐指南（2021）要點1  背景慢性阻塞性肺疾病簡稱“慢阻肺”，呼吸系統與氣流受限等癥狀除在有害顆粒或氣體中明顯暴露引發的肺泡異常外，還多與由此產生的氣道問題存在關聯，該類疾病具有可預防性、多見性。慢阻肺由于其高患病率、致殘率和死亡率而成為全球公共衛生的重大挑戰。由于進行性發展的不可逆氣流受限，致使肺功能不斷受損，既降低了患者的勞動能力，也影響了他們的生活質量。  慢阻肺主要累及肺臟，隨著病情的演變、進展也累及其他臟器，不僅影響患者心、肺等功能，也顯著降低患者社會參與能力和運動能力，嚴重影響患者生活質量。循證醫學的證據表明，慢阻肺的康

2、復治療可改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，顯著改善致殘率，滿足患者日常生活活動需求，減少焦慮，達到提升生活質量和節約醫療資源的目的。國際康復醫學會將肺康復作為慢阻肺治療的重要內容。慢阻肺的康復是基于世界衛生組織(WHO)功能、殘疾和健康模式的一系列康復策略，是根據健康狀況的評估，實現最佳個人能力、建立和強化個人資源、提供積極環境、發展個人活動表現以及改善個人健康相關生活質量等的一系列方法，使慢阻肺患者實現或保持最佳功能狀態。2  方法3  結果本指南所指的慢阻肺，ICD-11編碼為J44.9。基于第1秒用力呼氣容積(FEV1)占用力肺活量(FVC)的比值 (FEV1/F

3、VC)、占預計值的百分比(FEV1%)等指標，能進一步將患者細分為兩個階段： 穩定期，該階段的主要表現為咳嗽、胸悶氣短等，病情不很嚴重；急性加重期，病情未得到緩解，有不斷惡化趨勢，患者表現為呼吸困難、咳喘、痰量提升呈膿性，還有可能出現高熱等。3.1  功能評定工具與方法3.1.1  身體功能身體功能評估主要涉及呼吸功能(b440)。在中文環境下推薦使用的工具和方法(有些工具是國際通用的，但有中文標準化版本)如下。推薦意見1：  建議采用第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比、呼吸肌肌力、改良英國醫學研究學會呼吸困難量表(mMRC)評估呼吸功能(b440)(2

4、D)。【說明】推薦意見2：  可以借助焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等工具，獲得患者焦慮、抑郁等方面的信息(1C)。【說明】推薦意見3：  睡眠質量可以通過匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)判斷(1C)。【說明】3.1.2  活動和參與評估以及生活質量評估推薦意見4： 推薦采用 6 分鐘步行測試(6MWT)評估運動能力(d455) (1C)。【說明】推薦意見5：  推薦采用倫敦胸科日常生活活動能力量表 (LCADL)和曼徹斯特呼吸日常生活能力問卷(MRADL)評估日常生活活動能力(ADL)(1C)。【說明】推薦意見6：  

5、建議采用WHODAS 2.0 (中文版)進行慢阻肺患者的綜合能力評估，患者的生活質量(d230)可借助慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評估(2D)。【說明】3.1.3  環境因素和個人因素(健康行為方式)推薦意見7：  對于有吸煙史的慢阻肺患者，患者的吸煙情況可以通過尼古丁依賴檢測量表(FTND)評估(2D)。【說明】 推薦意見8： 推薦采用微型營養評估(MNA)評估營養狀況(1D)。【說明】3.2  康復干預類推薦意見9： 對于因痰液黏稠阻塞呼吸道造成呼吸困難的慢阻肺患者，推薦由康復治療師行氣道廓清技術，一定程度上可使患者呼吸順暢，對呼吸功

6、能有顯著改善效果(1C)。【說明】具體干預說明：1  如果患者在穩定期1.1  對其采用體位引流以及霧化吸入。1.2  進行加強呼吸能力方面的練習：通過腹式呼吸或呼吸操增強呼吸功能。1.3  進行有效咳嗽練習。2  如果患者在急性加重期2.1  進行高頻胸壁振蕩：震動頻率1015 Hz，強度24，每次15 min，每天3次。2.2  體位擺放，通過霧化吸入稀釋痰液，確定排痰部位，叩打和拍擊，由胸至背輕輕拍擊，使痰液松動排出。推薦意見10：  若是患者運動療法期間發生低氧血癥，推薦補充氧氣以增加運動時間，減輕呼吸困難

7、癥狀(1B)。【說明】具體干預說明：慢阻肺患者的運動強度如為達到65%75%靶心率時的運動速度和/或坡度，每次0.5h，每周3次，共2個月。在訓練同時，經鼻導管吸入氧氣。推薦意見11： 相關健康狀況下的運動康復。對穩定期慢阻肺患者，推薦進行中等強度耐力訓練，行地面行走鍛煉以改善患者肺功能、呼吸困難和運動能力；行功率自行車訓練以改善患者的運動能力(1C)。推薦進行抗阻訓練，每周兩至三次，改善患者呼吸困難、骨骼肌力量和肺功能；推薦聯合耐力訓練以更大程度改善慢阻肺患者的骨骼肌力量和生活質量(1B)。對其他功能障礙并發呼吸功能障礙的慢阻肺患者，如高位截癱導致運動功能障礙并伴有呼吸功能障礙者，

8、為了避免出現肌肉萎縮，建議采用神經肌肉電刺激；如慢阻肺患者處于重癥監護室中或臥床時間較長，推薦進行常規運動訓練聯合神經肌肉電刺激以增強患者的運動能力(1C)。【說明】 具體干預說明：1. 地面行走鍛煉： 勻速行走，速度80120步/min，每次至少45min，使心率達到靶心率范圍，并且持續10 min以上。2. 功率自行車訓練： 需進行下肢功率踏車訓練，每次40min，每周80min。根據患者心肺運動試驗結果，找出最大運動負荷(WRmax)，并以70%WRmax作為下肢踏車訓練起始強度(P0)，以10%WRmax的梯度增加負荷，直至不能耐受；在康復過程中監測脈氧飽和度、血壓和心率，注意運動訓練

9、安全。3. 抗阻訓練： 患者依次完成5個動作的抗阻訓練，包括坐位擴胸、坐位前推、坐位上舉、屈膝、伸膝，每個動作重復68次，每次至少持續3s，循環4次。4. 耐力訓練： 運動形式為功率自行車訓練，每次40min；運動強度根據癥狀限制的遞增功率運動試驗測定的最大運動功率確定，訓練過程中密切觀察患者一般狀態。5. 神經肌肉電刺激： 慢阻肺患者電刺激頻率通常為1575Hz， 脈寬300400s， 脈沖電流10100mA，強度逐漸增加，直至看到強烈的肌肉收縮或達到最大耐受強度；每次30min，每天60min，每周5d，共30d。推薦意見12： 慢阻肺患者存在嚴重呼吸困難，建議由康復治療師制定個

10、體化呼吸訓練方案，減緩患者呼吸障礙，提高生活和運動質量(1C)。中度至重度慢阻肺患者，需做好日常自我管理，減少耗氧性活動(2C)。【說明】具體干預說明：1. 縮唇呼吸： 盡量用鼻緩慢吸氣，身心放松，然后縮小口唇將氣體輕輕吹出；保持相同強度的縮唇呼吸訓練，每次1530min，每天3次。2. 腹式呼吸： 患者半坐位或坐位，用鼻緩慢吸氣，閉口唇，腹部在吸氣過程中緩慢鼓起，抬起右手；呼氣時模擬吹口哨的姿勢，鼓腮縮唇吹氣。呼吸頻率78次/min，每次10min，每天3040min。推薦意見13：  慢阻肺患者如果存在心理、睡眠障礙，建議心理干預，減少焦慮、抑郁癥狀，改善睡眠質量(1C)。【說明

11、】3.3  健康促進類推薦意見14：  對于體質量不足或過度肥胖的慢阻肺患者，建議進行營養支持聯合運動干預(1B)。【說明】具體干預說明：個體化營養方案： 利用Harris-Benedict公式對患者休息狀態時的消耗能量進行核算，根據患者的具體營養狀況、病情程度、能量消耗狀態，規劃患者均衡飲食，確定碳水化合物、蛋白質、脂肪攝入量，制定相應食譜。推薦意見15： 對于穩定期慢阻肺患者，建議進行傳統體育鍛煉(五禽戲、太極拳、八段錦等)；患者生活質量會因采取聯合肺康復護理而得到提升(2C)。【說明】推薦意見16： 針對吸煙時間較長的慢阻肺患者，采用行為干預或藥物

12、治療(尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭)均能夠提升患者的持續戒煙率和時點戒煙率，兩者聯合效果更佳，可以改變患者尼古丁依賴行為，使患者的肺功能得到改善(1B)。【說明】具體干預說明：1. 行為干預： 包括個人咨詢、團體咨詢、電話咨詢和/或自助、書面材料相結合。2. 藥物干預： 藥物療法主要有尼古丁疫苗、尼古丁替代療法等。3. 綜合干預(行為+藥物)： 藥物療法和行為治療的結合。推薦意見17：  患有慢阻肺的患者，推薦進行以保持正常生活為核心的自我管理干預，自身生活質量會因此得到提升，減少呼吸系統疾病相關再入院率和住院時間(1B)。【說明】4  總結本指南基于ICF的生物-心理-社會康復理論與方法，以及世界衛生組織指南制定手冊對流程及方法的明確規定，參考IOM的臨床實踐指南定義和中華醫學會發布的制定/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序以及世界衛生組織頒布的 ICD-11，應用 ICF核心分類組合臨床實踐手冊中慢阻肺的核心分類