1、臨床路徑管理記錄本科室：年份：封丘縣人民醫院臨床路徑管理小組組長:副組長:成員:職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。科室實施路徑疾病病種：封丘縣人民醫院臨床科室臨床路徑實施流程各科室:臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖附后）：一、患者住院后病房經治醫師首先對患者時行檢診。經治醫師對住院患者進行臨床路徑的準入評估，并將評估結果報告個案管理

2、員及科主任。二、符合準入標準的，在臨床路徑登記本中登記，經治醫師按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，在長期醫囑中下達“進入臨床路徑”醫囑，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。護士在病房護士工作站錄入“進入臨床路徑”醫囑。（注:“進入臨床路徑”該條醫囑不收費）三、相關護理組對進入臨床路徑的患者進行評估，根據醫囑和相應的護理版臨床路徑為病人實施整體化護理，包括入院宣教（環境、制度等）、健康教育、正確執行醫囑、病情觀察、護理措施的落實等。四、經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分

3、析、處理，并由經治醫師逐項填寫醫師版臨床路徑表，不能空項。醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。相關護理組完成護士版臨床路徑表。如果患者中途退出臨床路徑，經治醫師和相關護理臨床路徑的原因。五、進入臨床路徑的患者出院時，經治醫師要在臨床路徑登記本中逐項登記該患者信息，有無變異等，中途退出臨床路徑的患者信息也要登記，并注明退出原因。臨床路徑實施流程圖封丘縣人民醫院臨床路徑患者準入標準、退出標準、變異標準及處理程序實施流程各科室：一、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。二、進入臨床路徑的患者

4、出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一） 在實施臨床路徑的過程中， 患者出現了嚴重的并發癥， 需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。（一）變異的分類：1、以變異來源分類：根據變異來源的不同，將其分為 3 類。與患者相關的變異：變異的發生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態、病情的嚴重程度相關；與醫務人員相關的變異：是指與醫務人員的工

5、作態度、技術水平、醫患溝通技巧等相關的變異；與醫院系統相關的變異：變異是因為醫院系統的各個部門之間溝通、協調障礙,或者設備不足等問題產生的。2、以變異性質分類：按照變異發生的性質，分為 2 類。正性變異：是指雖然不符合路徑的計劃，但其發生具有一定的合理性，可以縮短住院天數，使病人能夠在臨床路徑規定的時間內提前完成治療，或能夠減少住院費用；負性變異：是指不符合路徑的計劃，會導致住院天數延長，多不合理，屬于某管理環節的失誤，最終導致患者治療時間延長或費用增加。3、以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為 2 類。可控變異：是指其發生不合理，但可以采取相應的措施加以制止和杜絕，屬于應該加強管理

6、的變異；不可控變異：是指其發生的當時可能具有一定的“合理性”，但現有制度無法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。（二）變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。2、分析經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。如變異較小不影響整個路徑的進行，可按路徑繼