1、附件1： 備案登記編號： 山東省病原微生物實驗室及實驗活動備 案 表 實驗室設立單位名稱（蓋章）：鄒城xx醫院 組織機構代碼： xxxxxxx 上級主管部門: 鄒城市衛計局 法人代表（簽字）: xxx 地址: xxxxxxxxxxx 郵政編碼： 273500 聯系人： xxx 聯系電話： xxxxxxxxx 填表日期： 2016 年 6 月 9 日山東省衛生廳制填 表 須 知1.本表適用于山東省病原微生物實驗室及實驗活動的備案。2.填表人應仔細閱讀填表說明，明確填表要求。3.填表人應按照實際情況如實、完整填寫各項內容。4.填表人應使用A4紙打印，一式兩份，并附電子版。5.實驗室的設立單位需具有

2、法人資格，并匯總本單位內部所有相關實驗室的備案材料后，統一報送至單位所在縣（市區）級、市級衛生行政部門進行備案。單位內部實驗室的劃分由單位自行確定。6.本表未經實驗室設立單位的法人代表或其授權人簽名無效。7.備案登記編號由批準單位編寫。8.生物安全一級實驗室備案登記編號由“A年度（2位）市代碼（2位）順序號（4位）”組成，生物安全二級實驗室備案登記編號由“B年度（2位）市代碼（2位）順序號（4位）”組成。各市代碼為：濟南市01、青島市02、淄博市03、棗莊市04、東營市05、煙臺市06、濰坊市07、濟寧市08、泰安市09、威海市10、日照市11、萊蕪市12、臨沂市13、德州市14、聊城市15、

3、濱州市16、菏澤市17。如濟南市第一個生物安全一級實驗室備案登記實驗室編號為：A09010001; 濟南市第一個二級實驗室備案登記實驗室編號為：B09010001。實驗室信息匯總表序號實驗室名稱檢測項目*生物安全級別1臨床檢驗室血、尿常規檢驗BSL-1 檢測項目：指微生物檢驗、免疫學檢驗、分子生物學檢驗、生物化學檢驗和臨床檢驗。（注：腫瘤標志物、激素、特種蛋白、出凝血、自身抗體等以及無法歸類的檢測歸入臨床檢驗） 實驗室基本信息名 稱臨床檢驗室地 址鄒城市嶧山路南首221號所在區域 檢驗室聯系人 xx聯系電話xxxxxxxxx傳真電子信箱xxxxxxxx始建時間2013年占地面積50平方 實驗室

4、所屬機構名稱 （可不具備法人資格）鄒城明仁醫院實驗室用途研究 教學 臨床 疾控 檢疫檢驗 生產 其他(請注明)_實驗室生物安全級別與數量1BSL-1 1_個 BSL-2 _ _個 實驗室 設施特點固定 1_個 離開固定設施的現場 _個 臨時 _個 可移動 _個實驗室人員工作人員_2 _名，其中技術人員_2 _名實驗室負責人姓名 李青職務檢驗科主任職稱技師學歷大專專業領域醫學檢驗聯系電話生物安全及防護設備2名稱數量生產廠家規格型號檢定/校準周期購置日期設備狀態血球分析儀1深圳邁瑞BS-18001月2013年6月良好尿液分析儀1深圳邁瑞UA-661月2013年6月良好實驗活動基本情況一檢測 項目3病原微生物名稱4危害程度 分類5實驗活動類型及級別6實驗室級別7生物安全柜類型8工作 性質9備注微生物培養動物感染實驗未經培養的感染 材料的操作/樣本檢測滅活材料的操作無感染性材料的操作微生物檢驗免疫學檢驗分子生物學檢驗檢測項目項目名稱10樣本類型11檢驗方式12個人防護方式13生物安全柜類型備注實驗活動基本情況二生物化學檢驗臨床檢驗血、尿常規檢驗血、尿半自動檢測abcd實 驗 室 聲 明本實驗室鄭重聲明，本實驗室已按備案表格所列內容將本機構所屬病原微生物實驗室有關情況進行了如實的填寫，保證本表格及有關附件所提供