1、臨床路徑-心外科4兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑（2010版）一、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為兒童先天性非紫紺型肺動(dòng)脈瓣狹窄（ICD-10:Q22.101），行直視肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)或/和右室流出道疏通術(shù)（ICD-9-CM-3:35.13,35.25, 35.26,35.34,35.35,35.96），年齡在118歲的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：輕度狹窄可無癥狀，中重度狹窄出現(xiàn)活動(dòng)受限、氣促、易疲勞甚至猝死。2.體征：肺動(dòng)脈區(qū)聽診可聞及收縮期雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超

2、聲心動(dòng)圖等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）直視肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)或/和右室流出道疏通術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10:Q22.101兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄疾病編碼。2.有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證。3.無紫紺，超聲心動(dòng)圖顯示無心房水平右向左分流。4.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）12天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、

3、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X 線平片、超聲心電圖。（4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治觥⑿呐K增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物預(yù)防性使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。可使用二代頭孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，術(shù)前0.5-1小時(shí)靜脈注射。（八）手術(shù)日一般在入院35天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)植入物：補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)

4、9天。1.基本治療方案：（1）機(jī)械通氣（24小時(shí)內(nèi)）；（2）24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)；（3）止血（24小時(shí)內(nèi)）；（4）改善心功能：米力農(nóng)，受體阻滯劑；（5）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。可使用二代頭孢類抗菌素，可使用頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0

5、.75g，一日1次。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物；（6）氧療（鼻導(dǎo)管或面罩），霧化吸入。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，創(chuàng)口愈合良好。2.紫紺、氣促改善或消失，經(jīng)皮氧飽和度90以上，心臟雜音減輕。3.胸片、超聲心動(dòng)圖提示無胸腔、心包積液，跨瓣壓差、心房水平及三尖瓣反流程度明顯減輕，心電圖無心律失常。 （十一）變異及原因分析。1.存在除肺動(dòng)脈狹窄的其他并發(fā)癥，需要處理干預(yù)。2.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。3.其他患者方面的原因等。(十二)參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。3萬

6、元人民幣。二、肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺動(dòng)脈狹窄（ICD-10:Q22.101）行直視肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)或/和右室流出道疏通術(shù)（ICD-9-CM3:35.13,35.25,35.26,35.34,35.35,35.96）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 病情告知 如患兒病情重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)生 完成入院病歷 上級(jí)醫(yī)師查房 完善術(shù)前準(zhǔn)備 詢問送檢項(xiàng)目報(bào)告，并予以相應(yīng)處置 注意預(yù)防并發(fā)癥 與家長溝通，講解手

7、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥 對(duì)癥治療 簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書 注意預(yù)防并發(fā)癥 手術(shù)治療 術(shù)后監(jiān)護(hù) 完成手術(shù)記錄、病程記錄 向患者及家屬交代病情及術(shù)中基本情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心外科護(hù)理常規(guī) 飲食 三級(jí)護(hù)理 健康宣教臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖 測(cè)血壓、SpO2長期醫(yī)囑 心外科常規(guī)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑 擬明日行直視下肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)或/和右室流出道疏通術(shù) 禁食 開塞露 備血 置胃管 抗菌藥物長期醫(yī)囑 CICU監(jiān)護(hù)常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 心電、血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī) 呼吸道護(hù)理、濕化 必要時(shí)霧化 強(qiáng)心、利尿治療 抗菌藥物 肝功能異

8、常者保肝治療 必要時(shí)胸腔引流 肺順應(yīng)性測(cè)定q4h（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑 對(duì)癥治療 胸片、床邊超聲 必要時(shí)復(fù)查血?dú)?必要時(shí)行氣道檢查主要護(hù)理工作 入院宣教 入院護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估 生活護(hù)理觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情變異記錄 無 有，原因1.2. 無 有，原因1.2. 無 有，原因1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后第1天）住院第5-13天（術(shù)后2-8天）住院第10-14 天（出院日）主要診療工作 醫(yī)師查房 清醒后拔除氣管插管 轉(zhuǎn)回普通病房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線（根據(jù)切口愈

9、合情況） 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 飲食 改二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定） 停監(jiān)測(cè)（視病情恢復(fù)定） 停抗菌藥物（視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，肝腎功能 大換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 病人一般狀況

10、及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)恢復(fù) 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教病情變異記錄 無 有，原因1.2. 無 有，原因1.2. 無 有，原因1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、兒童肺動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)基本操作規(guī)范（一）適應(yīng)證。對(duì)跨瓣壓差50mmHg，中度以上的肺動(dòng)脈瓣狹窄均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)。（二）禁忌證。單純肺動(dòng)脈瓣狹窄原則上沒有禁忌證，結(jié)合患者全身情況考慮。（三）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確肺動(dòng)脈瓣狹窄的程度，以明確手術(shù)方式。新生兒患者及時(shí)給予前列腺素E，延緩動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。嚴(yán)重心力衰竭患者除積極控制心力衰竭外，應(yīng)當(dāng)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。少數(shù)患兒可能需要緊急行房間隔擴(kuò)開術(shù)。（四）操作方法及程序。1.經(jīng)球囊

11、肺動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)：主要應(yīng)用在新生兒嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄。對(duì)兒童和成人肺動(dòng)脈瓣交界粘連性狹窄也有較好的結(jié)果。但對(duì)于瓣膜或瓣環(huán)發(fā)育不良，瓣下狹窄等情況效果較差。2.肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)：主要適合肺動(dòng)脈瓣環(huán)發(fā)育良好，僅僅是肺動(dòng)脈瓣交界粘連融合。一般是在常溫體外循環(huán)下進(jìn)行。3.右室流出道疏通術(shù)：適用于擴(kuò)大肺動(dòng)脈瓣環(huán)后仍存在瓣環(huán)發(fā)育不良和瓣下狹窄的患者。4.新生兒重度肺動(dòng)脈瓣狹窄的手術(shù)治療：一定程度上類似于室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖，即這些患兒在做肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)或右室流出道疏通術(shù)時(shí)，部分病例需保留卵圓孔。如有低氧血癥，需同時(shí)加行體-肺動(dòng)脈分流。（五）術(shù)后處理。1.除按新生兒和兒童心臟病術(shù)后常規(guī)處理外，對(duì)重度肺動(dòng)脈瓣狹窄的手術(shù)