1、2015中國急性肺栓塞診斷與治療指南解讀（第一部分）概念u 急性肺栓塞PE是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。u 肺血栓栓塞癥PTE是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，占PE的絕大多數，且通常所稱的PE是指PTE。u 深靜脈血栓形成DVT是引起PTE的主要血栓來源，好發下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。概念u 急性肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎上（

2、如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。u 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發生后引起肺組織出血或壞死。u 靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統稱為VTE。流行病學情況u 多數情況下PE繼發于DVT。u PE可以沒有癥狀，有時偶然發現才得以確診，甚至某些PE患者的首發表現就是猝死，因而很難獲得準確的PE流行病學資料。u 漏診率高。易患因素u 永久性因素：多數為患者自身因素；u 暫時性因素：多數為環境因素或外在因素。

3、易患因素靜脈血栓靜脈血栓強強易患因素（易患因素（OR10）u 下肢骨折u 3個月內因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院u 髖關節或膝關節置換術u 嚴重創傷u 3月內發生過心肌梗死u 既往VTEu 脊髓損傷易患因素靜脈血栓靜脈血栓中中等易患因素（等易患因素（OR 29）u膝關節鏡手術u自身免疫疾病u輸血u中心靜脈置管u化療u慢性心力衰竭或呼吸衰竭u應用促紅細胞生成因子u激素替代治療u體外受精u感染（尤其呼吸系統、泌尿系統感染或HIV感染）u炎癥性腸道疾病u腫瘤u口服避孕藥u卒中癱瘓u產后u淺靜脈血栓u遺傳性血栓形成傾向易患因素靜脈血栓靜脈血栓弱弱易患因素（易患因素（OR2）u 臥床3天u 糖尿病u

4、 高血壓u 久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）u 年齡增長（40歲以上，沒增加10歲增加一倍）u 腹腔鏡手術（如腹腔鏡下膽囊切除術）u 肥胖u 妊娠u 靜脈曲張病理生理 急性PE導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。病理生理 1.血流動力學改變：解剖學阻塞和血管收縮導致肺血管阻力增加，動脈順應性下降，肺動脈壓升高。2.右心功能：肺血管阻力增加，導致右心室壓力和容量增加，且冠脈供血相對不足，致右心功能不全。病理生理 3.心室間相互作用：室間隔凸向左側，加

5、重左心室充盈缺損，使心輸出量減少，最終體循環低血壓。4.呼吸功能：呼吸衰竭主要是血流動力學改變的結果。心輸出量減少、通氣血流比例、卵圓孔開放時右向左的分流，導致嚴重的低氧血癥。臨床表現 癥狀u 缺乏特異性，取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及基礎疾病；u 胸痛：胸膜刺激痛；中央型可為典型的心絞痛；u 呼吸困難：可為唯一癥狀；中央型PE急劇而嚴重；u 咯血：肺梗死，多數24h內鮮紅色，或數日內暗紅色；u 暈厥：無論是否存在血流動力學障礙均可發生，首發；u 可以無癥狀，也可以是多發癥狀。臨床表現 體征u 呼吸系統：頻率增快、干濕啰音、胸腔積液；u 循環系統：心率增快、血壓下降、發紺、頸靜脈充盈、肝

6、頸征、肝大、雙下肢水腫、心包腹腔積液等；u 下肢靜脈：差距1cm、靜脈曲張。臨床表現臨床表現頻度呼吸困難50%胸膜性胸痛39%胸骨后胸痛15%咳嗽23%發熱10%咯血8%暈厥6%單側肢體疼痛6%單側肢體腫脹24%實驗室檢查u 低氧血癥；u 低碳酸血癥；u 呼吸性堿中毒；u多達40的患者動脈血氧飽和度正常，20的患者肺泡-動脈血氧梯度正常；u臥位、未吸氧、首次測量值為準。 動脈血氣分析實驗室檢查u 凝血和纖溶同時激活；u 陰性價值，正常水平可排除急性PE或DVT，低度可疑；u 陽性價值：非確診依據，其他陽性原因，如腫瘤、炎癥、出血、創傷、外科手術等；u 低、中(進一步)、重度(CT肺動脈造影)可

7、疑患者；u 年齡矯正臨界值（50歲以上年齡10g/L） 。 D-二聚體實驗室檢查u 無特異性；u 胸前導聯V1V4及肢體導聯、aVF的ST段壓低和T波倒置；u SQT(即導聯S波加深，導聯出現Q/q波及T波倒置) ；u 輕者竇性心動過速，房顫可能。 心電圖實驗室檢查u 診斷、預后評估及除外其他心血管疾患；u 直接征象：發現肺動脈近端或右心腔血栓；u間接征象：右心負荷過重的表現，功能和結構改變。如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。 超聲心動圖實驗室檢查u 缺乏特異性，但有助于鑒別診斷。u 肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺

8、動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征；u肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。 胸片實驗室檢查u 直接征象：肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；u 間接征象：肺野楔形條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等；u 主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內血栓的敏感性較差。 CT肺動脈造影實驗室檢查u 典型征象：與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺；u 尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義；u 假陽性高：任何影響通氣血流比的疾

9、病都可以，綜合分析。 放射性核素肺通氣灌注掃描實驗室檢查u單次屏氣20秒內完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及PE所致的低灌注區；u 敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE。磁共振肺動脈造影(MRPA)實驗室檢查u 診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%；u 直接征象：肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；u間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。肺動脈造影實驗室檢查u 90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT ；u 下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值，對懷疑PE患者應檢測有無下肢

10、DVT形成；u 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象。下肢深靜脈檢查致謝謝謝聆聽！易患因素靜脈血栓靜脈血栓強強易患因素（易患因素（OR10）u 下肢骨折u 3個月內因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院u 髖關節或膝關節置換術u 嚴重創傷u 3月內發生過心肌梗死u 既往VTEu 脊髓損傷病理生理 1.血流動力學改變：解剖學阻塞和血管收縮導致肺血管阻力增加，動脈順應性下降，肺動脈壓升高。2.右心功能：肺血管阻力增加，導致右心室壓力和容量增加，且冠脈供血相對不足，致右心功能不全。臨床表現 體征u 呼吸系統：頻率增快、干濕啰音、胸腔積液；u 循環系統：心率增快、血壓下降、發紺、頸靜脈充盈、肝頸征、肝大、雙下肢水腫、心包腹腔積液等；u 下肢靜脈：差距1cm、靜脈曲張。實驗室檢查u 低氧血癥；u 低碳酸血癥；u 呼吸性堿中毒；u多達40的患者動脈血氧飽和度正常，