1、急性腫瘤溶解綜合征急性腫瘤溶解綜合征 Acute Tumor Lysis Syndrome，ATLS概述概述 急性腫瘤溶解綜合征是某些腫瘤或白血病對化療藥物特別敏感的腫瘤細胞，經化急性腫瘤溶解綜合征是某些腫瘤或白血病對化療藥物特別敏感的腫瘤細胞，經化療后，大量溶解破壞，快速釋放出細胞內物質，導致代謝異常、電解質紊亂而發療后，大量溶解破壞，快速釋放出細胞內物質，導致代謝異常、電解質紊亂而發生的一組癥候群生的一組癥候群概述概述 主要表現為高血鉀、高血磷、高尿酸血癥，低血鈣（三高一低）、代謝性主要表現為高血鉀、高血磷、高尿酸血癥，低血鈣（三高一低）、代謝性酸中毒和急性腎功能衰竭，部分患者可突然死亡酸

2、中毒和急性腎功能衰竭，部分患者可突然死亡 為一種腫瘤急癥為一種腫瘤急癥發病機制發病機制發病機制發病機制發生發生ATLSATLS的機制：的機制： 腫瘤細胞的高敏感性腫瘤細胞的高敏感性 白血病、腫瘤患者當治療后，大量腫瘤細胞溶解，核酸分解而白血病、腫瘤患者當治療后，大量腫瘤細胞溶解，核酸分解而使尿酸使尿酸 化療藥物、放療及細胞因子釋放等誘導腫瘤細胞凋亡化療藥物、放療及細胞因子釋放等誘導腫瘤細胞凋亡臨床表現臨床表現 化療后發生化療后發生ATLSATLS的時間為的時間為6 h6 h5 d5 d，多數患者在，多數患者在1 13 d3 d發生。發生。以突然高燒以突然高燒39394040起病起病 高血鉀血癥

3、高血鉀血癥: :可出現四肢肌肉酸痛、極度疲乏無力、心動過緩可出現四肢肌肉酸痛、極度疲乏無力、心動過緩(54(545656次次min)min)，心律失常、甚至心跳驟停，心律失常、甚至心跳驟停臨床表現臨床表現 高尿酸血癥高尿酸血癥 惡心、嘔吐，嗜睡、尿酸增高、尿酸結晶、尿酸結惡心、嘔吐，嗜睡、尿酸增高、尿酸結晶、尿酸結石，可發生腎絞痛、血尿、少尿、無尿、腎功能損害的癥狀。石，可發生腎絞痛、血尿、少尿、無尿、腎功能損害的癥狀。偶爾可以有痛風發作偶爾可以有痛風發作 高磷、低鈣血癥高磷、低鈣血癥 可引起畏光、神經肌肉興奮性增高，肌肉抽搐。可引起畏光、神經肌肉興奮性增高，肌肉抽搐。如磷酸鹽沉積于微血管和腎

4、血管內可致皮膚搔癢如磷酸鹽沉積于微血管和腎血管內可致皮膚搔癢臨床表現臨床表現 原有疾病的臨床表現原有疾病的臨床表現 白血病和惡性淋巴瘤的患白血病和惡性淋巴瘤的患者多數伴有淺表淋巴結腫大、肝脾腫大、胸骨者多數伴有淺表淋巴結腫大、肝脾腫大、胸骨壓痛、出血、貧血、發熱等癥狀壓痛、出血、貧血、發熱等癥狀進食少進食少 發熱發熱胃腸道胃腸道癥狀癥狀腎灌注腎灌注腎小球腎小球濾過濾過少尿、無尿、BUN,Cr增高血血容容量量減減少少腎腎功功能能不不全全血尿酸高血尿酸高腎小管沉積、腎小管沉積、堵塞堵塞腫瘤細胞腫瘤細胞破壞分解破壞分解臨床表現臨床表現-腎功能不全腎功能不全實驗室檢查實驗室檢查 血常規血常規 治療前絕

5、大多數患者白細胞治療前絕大多數患者白細胞10010010109 9L L，幼稚細，幼稚細胞胞(30(309595)Hb)Hb、PLTPLT下降。下降。ATLSATLS發生后白細胞迅速下降發生后白細胞迅速下降 ATLSATLS患者均有血生化和電解質紊亂表現為血鉀、血磷、患者均有血生化和電解質紊亂表現為血鉀、血磷、UAUA、BUNBUN、LDHLDH升高，血鈣、升高，血鈣、C0C02 2下降下降實驗室檢查實驗室檢查 骨髓骨髓 白血病患者化療前骨髓均為增生明顯活白血病患者化療前骨髓均為增生明顯活躍或極度活躍，幼稚細胞多數躍或極度活躍，幼稚細胞多數8080。化療后發。化療后發生生ATLSATLS時，骨

6、髓則轉為低下或極度低下，幼稚時，骨髓則轉為低下或極度低下，幼稚細胞明顯減低。細胞明顯減低。實驗室檢查實驗室檢查 胸片胸片 某些惡性淋巴瘤或急淋者有縱隔淋巴結腫大，有的患者可某些惡性淋巴瘤或急淋者有縱隔淋巴結腫大，有的患者可有肺部感染征象。肺癌者可有肺部陰影的病灶或轉移癌的征象有肺部感染征象。肺癌者可有肺部陰影的病灶或轉移癌的征象 心電圖心電圖 血鉀增高者可有血鉀增高者可有T T波高尖，心律紊亂等改變波高尖，心律紊亂等改變診斷診斷ArramibideArramibide提出提出ATISATIS的診斷標準的診斷標準 實驗室腫瘤溶解綜合征實驗室腫瘤溶解綜合征: :化療化療4 d4 d內，若有兩種下述

7、代謝變化者內，若有兩種下述代謝變化者( (血磷、血鉀、血尿酸或尿素氮濃度增高血磷、血鉀、血尿酸或尿素氮濃度增高2525，或血鈣濃度下降，或血鈣濃度下降2525者者) ) 臨床腫瘤溶解綜合征臨床腫瘤溶解綜合征 : :是實驗室腫瘤綜合征加以下之一者。血是實驗室腫瘤綜合征加以下之一者。血鉀鉀6 mmol6 mmolL L；血肌酐；血肌酐221umol221umolL L，產生威脅生命的心律失，產生威脅生命的心律失常或猝死常或猝死預防與治療的對策預防與治療的對策 腫瘤或白血病者化療前腫瘤或白血病者化療前242448 h48 h實行水化實行水化2000-3000ml/m2000-3000ml/m2 2/

8、d/d，使尿量維持在每小時使尿量維持在每小時100ml100ml以上，并及時糾正酸堿及電解質失衡，以上，并及時糾正酸堿及電解質失衡，堿化尿液、口服小蘇打或靜脈滴注堿化尿液、口服小蘇打或靜脈滴注5 5碳酸氫鈉碳酸氫鈉80-120ml/m80-120ml/m2 2/d/d 化療前血尿酸增高者應先口服別嘌呤醇，每日化療前血尿酸增高者應先口服別嘌呤醇，每日10mg/kg/d10mg/kg/d以阻以阻止尿酸的生成，尿結晶的發生。止尿酸的生成，尿結晶的發生。預防與治療的對策預防與治療的對策 化療的監測：記錄化療的監測：記錄24 h24 h出人量及每小時尿量出人量及每小時尿量 每日查血常規、電解質、腎功能每

9、日查血常規、電解質、腎功能 密切觀察不良反應的出現和及時處理。密切觀察不良反應的出現和及時處理。 治療白血病時，如初診患者白細胞治療白血病時，如初診患者白細胞10010010109 9L L，則必須迅速，則必須迅速采用白細胞去除術或用大劑量基脲以降低白細胞淤滯的發生，采用白細胞去除術或用大劑量基脲以降低白細胞淤滯的發生，則可減少則可減少ATISATIS發生發生ATLSATLS的治療的治療 立即靜脈滴注立即靜脈滴注0.90.9NaClNaCl，10-20ml/kg10-20ml/kg 必要時也可給速尿或甘露醇必要時也可給速尿或甘露醇 有高尿酸血癥時給予有高尿酸血癥時給予5 5碳酸氫鈉靜脈滴注碳酸

10、氫鈉靜脈滴注3 35 d5 d 別嘌呤醇每日口服至尿酸恢復正常別嘌呤醇每日口服至尿酸恢復正常ATLSATLS的治療的治療 如出現高血鉀血癥則緩慢靜脈滴注葡萄糖酸鈣如出現高血鉀血癥則緩慢靜脈滴注葡萄糖酸鈣;10;10葡萄糖加胰葡萄糖加胰島素促進鉀離子進入細胞內糾正高血鉀，（島素促進鉀離子進入細胞內糾正高血鉀，（4g4g葡萄糖加葡萄糖加1 1單位胰單位胰島素）島素） 為增高腎灌注量可靜滴小劑量多巴胺為增高腎灌注量可靜滴小劑量多巴胺(3-5mg(3-5mgkg/min)kg/min)，部分，部分患者可并用利尿如速尿，以增加尿量、促進代謝產物的排出患者可并用利尿如速尿，以增加尿量、促進代謝產物的排出

11、低鈣不易糾正時，應考慮有低鎂存在，可緩慢靜脈滴注硫酸鎂低鈣不易糾正時，應考慮有低鎂存在，可緩慢靜脈滴注硫酸鎂(25(25100mg100mgkg)kg)ATLSATLS的治療的治療 血透析療法：對上述治療無效、腎功能及電解血透析療法：對上述治療無效、腎功能及電解紊亂顯著的患者，應及時進行透析治療紊亂顯著的患者，應及時進行透析治療ATLSATLS的高危因素的高危因素 高白細胞白血病、淋巴瘤、體積大的實體瘤高白細胞白血病、淋巴瘤、體積大的實體瘤 治療前治療前LDHLDH、UAUA水平較高水平較高 脫水、血容量減少脫水、血容量減少 少尿、或酸性尿少尿、或酸性尿 腎功能不全者腎功能不全者死亡原因死亡原

12、因 多數患者死于高血鉀、高尿酸血癥伴酸中毒、多數患者死于高血鉀、高尿酸血癥伴酸中毒、 功能衰竭。也有因高血鉀致心臟驟停死亡功能衰竭。也有因高血鉀致心臟驟停死亡 心包積液心衰心包積液心衰 急淋并發中樞神經白血及腦出血急淋并發中樞神經白血及腦出血 呼吸衰竭、心臟驟停呼吸衰竭、心臟驟停展望展望 近年來由于對發生近年來由于對發生ATLSATLS的高危因素及臨床的高度警惕和采取積的高危因素及臨床的高度警惕和采取積極有效的治療措施及密察有關的指標，極有效的治療措施及密察有關的指標，ATLSATLS的死亡率已大大減的死亡率已大大減少少 發生發生ATLSATLS的患者，其腫瘤對治療反應良好的患者，其腫瘤對治療

13、反應良好及早預防、及早發現、及早治療！及早預防、及早發現、及早治療！ 白細胞淤滯綜合征白細胞淤滯綜合征Leukocyte stasis syndrome白細胞淤滯綜合征機理白細胞淤滯綜合征機理 白細胞可塑性小，變性能力差，過高的白細胞在微循環中大量白細胞可塑性小，變性能力差，過高的白細胞在微循環中大量淤滯，導致血流減慢，血粘滯度增高，特別易在腦、肺、腎、淤滯，導致血流減慢，血粘滯度增高，特別易在腦、肺、腎、腹腔血管梗塞腹腔血管梗塞 白血病細胞耗氧量高，導致組織缺氧，低氧血癥嚴重白血病細胞耗氧量高，導致組織缺氧，低氧血癥嚴重 白血病細胞浸潤破壞血管壁致臟器出血、水腫白血病細胞浸潤破壞血管壁致臟器

14、出血、水腫 血小板計數減少和大量白血病細胞崩解釋放出促凝血物質，極血小板計數減少和大量白血病細胞崩解釋放出促凝血物質，極易形成易形成DICDIC 臨床表現臨床表現 以皮膚粘膜及多臟器出血最為突出以皮膚粘膜及多臟器出血最為突出 栓塞癥狀栓塞癥狀：可有腦梗塞、肺栓塞、冠狀動脈梗死、脾梗死等可有腦梗塞、肺栓塞、冠狀動脈梗死、脾梗死等 發生后均于發生后均于5-75-7天內死亡，故應作急癥處理天內死亡，故應作急癥處理 治療處理治療處理關鍵是迅速降低周圍血中的白細胞關鍵是迅速降低周圍血中的白細胞 由于由于WBCWBC單采技術，效果好。血細胞分離機連續大容量分離患者單采技術，效果好。血細胞分離機連續大容量分

15、離患者血液血液 , ,通過離心使血液在離心槽中分層通過離心使血液在離心槽中分層 , ,依次分為血漿、依次分為血漿、血小血小板、淋巴細胞板、淋巴細胞、粒細胞、紅細胞層粒細胞、紅細胞層 , ,然后將所需要的細胞層分然后將所需要的細胞層分離出來離出來 經治療后髓系組血紅蛋白低經治療后髓系組血紅蛋白低 , ,淋系組血小板降低淋系組血小板降低治療處理治療處理 對嚴重貧血對嚴重貧血 ( Hb 60 g/ L) ( Hb 1000 1000 * *109/ L)109/ L)的去的去除效果差除效果差 設備要求較高、價格較昂貴設備要求較高、價格較昂貴治療處理治療處理 實行水化實行水化2000-3000ml/m

16、2/d2000-3000ml/m2/d，使尿量維持在每小時，使尿量維持在每小時100ml100ml以上，并及時糾正酸以上，并及時糾正酸堿及電解質失衡，堿化尿液、口服小蘇打或靜脈滴注堿及電解質失衡，堿化尿液、口服小蘇打或靜脈滴注5 5碳酸氫鈉碳酸氫鈉80-80-120ml/m2/d120ml/m2/d 臟器功能及監護同臟器功能及監護同ATLSATLS治療處理治療處理 強的松和羥基脲治療強的松和羥基脲治療 強的松每日強的松每日40-60mg40-60mgm2m2，在急淋時為首選，現多用逐漸加量方法，在急淋時為首選，現多用逐漸加量方法，1/41/4開始開始 羥基脲每日羥基脲每日20-30mg20-3

17、0mgmgmg，血象下降后減量至停服。其作用機制是能抑制，血象下降后減量至停服。其作用機制是能抑制DNADNA合成，為細胞周期特異性合成，為細胞周期特異性藥物，能使周圍血中高白細胞短期內迅即下降藥物，能使周圍血中高白細胞短期內迅即下降預后預后 早期應用，對防治白細胞淤滯綜合征及化療后的腫瘤溶解綜合早期應用，對防治白細胞淤滯綜合征及化療后的腫瘤溶解綜合征大有裨益征大有裨益 積極有效地吸氧，減輕組織低氧血癥，輸注紅細胞與低分子右積極有效地吸氧，減輕組織低氧血癥，輸注紅細胞與低分子右旋糖苷，改善凝血障礙與疏通微循環旋糖苷，改善凝血障礙與疏通微循環 積極預防腫瘤溶解綜合征等綜合措施，可降低兒童白血病高

18、白積極預防腫瘤溶解綜合征等綜合措施，可降低兒童白血病高白細胞血癥的早期死亡率，爭取化療機會，改善預后細胞血癥的早期死亡率，爭取化療機會，改善預后實驗室檢查實驗室檢查 骨髓骨髓 白血病患者化療前骨髓均為增生明顯活白血病患者化療前骨髓均為增生明顯活躍或極度活躍，幼稚細胞多數躍或極度活躍，幼稚細胞多數8080。化療后發。化療后發生生ATLSATLS時，骨髓則轉為低下或極度低下，幼稚時，骨髓則轉為低下或極度低下，幼稚細胞明顯減低。細胞明顯減低。診斷診斷ArramibideArramibide提出提出ATISATIS的診斷標準的診斷標準 實驗室腫瘤溶解綜合征實驗室腫瘤溶解綜合征: :化療化療4 d4 d

19、內，若有兩種下述代謝變化者內，若有兩種下述代謝變化者( (血磷、血鉀、血尿酸或尿素氮濃度增高血磷、血鉀、血尿酸或尿素氮濃度增高2525，或血鈣濃度下降，或血鈣濃度下降2525者者) ) 臨床腫瘤溶解綜合征臨床腫瘤溶解綜合征 : :是實驗室腫瘤綜合征加以下之一者。血是實驗室腫瘤綜合征加以下之一者。血鉀鉀6 mmol6 mmolL L；血肌酐；血肌酐221umol221umolL L，產生威脅生命的心律失，產生威脅生命的心律失常或猝死常或猝死預防與治療的對策預防與治療的對策 化療的監測：記錄化療的監測：記錄24 h24 h出人量及每小時尿量出人量及每小時尿量 每日查血常規、電解質、腎功能每日查血常規、電解質、腎功能 密切觀察不良反應的出現和及時處理。密切觀察不良反應的出現和及時處理。 治療白血病時，如初診患者白細胞治療白血病時，如初診患者白細胞10010010109 9L L，則必須迅速，則必須迅速采用白細胞去除術或用大劑量基脲以降低白細胞淤滯的發生，采用白細胞去除術或用大劑量基脲以降低白細胞淤滯的發生，則可減少則可減少ATISATIS發生發生白細胞淤滯綜合征機理白細胞淤滯綜合征機理 白細胞可塑性小，變性能力差，過高的白細胞在微循環中大量白細胞可塑性小，變性能力差，過高的白細胞在微循環中大量