1、腫瘤患者中的爆發性疼痛（Breakthrough Pain, BTP）爆發性疼痛（BTP） 爆發痛是癌痛患者經常面臨的臨床問題 腫瘤患者中的爆發痛正日益受到臨床醫師的重 視，成為癌痛管理中的研究熱點爆發性疼痛（BTP）的定義什么是爆發性疼痛目前為大家所公認的BTP定義： 在用阿片類藥物治療的患者穩定的疼痛形式（持續痛， Presistent Pain ）的基礎上，而出現的疼痛短暫劇烈的發作爆發痛（BTP）的發病率 腫瘤患者中疼痛的發生率待診患者待診患者晚期患者晚期患者積極治療積極治療(%)15304560759050-70%70-80%30-40%Ref: Svendsen KB , Eur

2、J Pain. 2005 Apr;9(2):195-206.爆發性疼痛的發病率爆發痛發爆發痛發病率病率其他其他l 全球腫瘤患者中爆發痛的總體發生率全球腫瘤患者中爆發痛的總體發生率65%。Ref: Caraceni A, Pain. 1999;82:263-74 .爆發痛在腫瘤痛患者中的發生率 所有類型的BTP73（60%）175一般腫瘤痛晚期腫瘤數據來自首次就診姑息治療小組Stromgren 等（2004）所有類型的BTP52（70%）74腫瘤相關痛患者，疼痛4（0-10）治療研究（基線數據）血液病學/腫瘤門診Hwang 等（2003）所有類型的BTP163（41%）397控制相當好的慢性痛調

3、查西班牙加泰羅尼亞姑息治療組Gomez-Batiste等（2002）所有類型的BTP218（89%）245穩定的止痛劑控制的基線痛調查晚期患者醫院Zeppetella等（2000）所有類型的BTP615（65%）1095需要阿片類藥物治療的慢性痛（91%用阿片類藥物治療）調查國際多中心研究Caraceni和Portenoy(1999)短暫性痛243（39%）631一般腫瘤痛調查疼痛門診Petzke等（1999）7所有類型的BTP84（51%）164阿片類藥物控制的中度以下的背景痛調查腫瘤中心Portenoy等（1999）2事件痛10（24%）42一般腫瘤痛晚期肺癌跟蹤研究，平均觀察時51天家庭

4、或門診患者Mercadante 等（1994）所有類型的BTP19（95%）20一般腫瘤痛跟蹤研究，平均觀察時間20天晚期患者醫院Ashby等(1992)事件痛30（31%）98重度或不能耐受的晚期腫瘤痛，沒有進行阿片類藥物常規治療跟蹤研究家庭或門診患者Mercadante 等（1991）運動相關的疼痛172（93%）184一般腫瘤痛治療研究（基線數據）疼痛門診Banning等（1991）所有類型的BTP41（65%）63阿片類藥物控制的中度以下強度的背景痛調查疼痛門診Portenoy和Hagen(1990)BTP（未定義）15（83%）18常規治療不能控制的腫瘤痛治療研究（基線數據）普通門診

5、Kerr 等(1988) 疼痛類型BTP發生數及比率(%)患者數目納入標準方法學研究設置研究爆發性疼痛的發病率其它11%爆發痛89%2000年針對英國倫敦年針對英國倫敦414例癌癥住院病人進行的爆發痛的調查例癌癥住院病人進行的爆發痛的調查其中：33例因病情不能參加調查，136例無痛，其中245例報告疼痛404次，其中218例（89%）發生爆發痛Ref: G Zeppetella,J Pain Symptom Manage . 2000;20(2):87-92.爆發痛（BTP）的特點 爆發痛的特點-1l爆發痛的誘因：l自發地發生：約20%-60%l被觸發：約50%-60%l藥物作用終末失效引起：

6、約17-30%（藥物作用終末失效現象：由于在藥物劑量作用結束后的間歇期血漿阿片類藥物的濃度降低，導致了疼痛強度的增加）l爆發痛與背景痛的關系：l通常在相同的部位 Ref: 1, Portenoy RK ，Pain. 1990;41(3):273-81. 2, Svendsen KB , Eur J Pain. 2005 Apr;9(2):195-206. 爆發痛的特點-2l發作頻繁：約4次/天l持續時間短：40-50%被發現是陣發性發作，持續時間 約15-30分鐘l疼痛劇烈：92%的患者短暫發作爆發痛的強度是重度以上l不可預測：大多數不可預測（59%）l 與慢性疼痛無必然聯系l75%病人對疼痛

7、控制不滿意Ref: G Zeppetella,J Pain Symptom Manage . 2000;20(2):87-92Ref: 1, Portenoy RK ，Pain. 1990;41(3):273-81. 2, Svendsen KB , Eur J Pain. 2005 Apr;9(2):195-206.102030405060軀體痛軀體痛內臟痛內臟痛混合性疼痛混合性疼痛神經病理痛神經病理痛46%30%10%14%爆發性疼痛的分類Ref: G Zeppetella,J Pain Symptom Manage . 2000;20(2):87-92.爆發性疼痛（BTP）的發生機制爆發

8、性疼痛的發生機制l爆發痛的機制和腫瘤痛的機制相似，可以是腫瘤本身引起的，也可以是針對腫瘤的治療引起的。 大約70-80%的患者的爆發痛與腫瘤損害有關 ，大約10-20%患者的爆發痛與抗腫瘤治療有關。l引起爆發痛的機制可分為：軀體疼痛傷害，內臟疼痛傷害，神經病理傷害?？梢詥为氁部梢詤f同起作用l可能存在的共同基本機制：外周和中樞敏化機制Ref: 1, Portenoy RK ，Pain. 1990;41(3):273-81. 2, Zeppetella G ,J Pain Symptom Manage 2000;20:8792 爆發性疼痛（BTP）的評估爆發性疼痛（BTP）的評估 2005美國疼痛

9、學會指南以及歐洲姑息治療協會推薦 的全面的疼痛評估包括： 發作頻度 每次發作持續時間 強度 誘因 以前和目前對于基線（持續性痛）的治療及其效力 疼痛評估還應該包括推測的病理生理以及疼痛綜合征的起 源。 爆發性疼痛（BTP）的評估l目前臨床常用的評估方法： 視覺模擬疼痛評估法（Visual analog scale） 數字疼痛評估法（Numerical rating scale） 主訴簡易疼痛評估法（Verbal rating scale） 直接針對爆發痛的測量工具 爆發痛問卷（Breakthrough Pain Questionnaire，BPQ) 評定疼痛對患者功能和生活質量干擾程度的工具

10、簡明疼痛調查表（Brief Pain Inventory，BPI） 其他 BECK抑郁調查表，BECK焦慮調查表，操作狀態測量等 爆發痛診斷的主要依據 患者的主訴和護理者的客觀評估Ref: 1, Portenoy RK ，Pain. 1990;41(3):273-81. 2，Portenoy RK ， Pain 1999;81:129134. 爆發性疼痛（BTP）治療指導原則爆發性疼痛（BTP）的治療指導原則l 全面評估：由于爆發痛的多變性，在治療之前要對爆發痛全面評估，以確定疼痛的特點、病因和病理生理以及疼痛與患者的整體臨床狀況的聯系。 對內在病因的直接治療：如對疼痛區的放療、對骨折的外科復

11、位，腸梗阻的減壓以及局部感染的抗生素治療等。 如果每日爆發痛次數次，要調整常規的按時給藥劑量： 爆發痛的發生與基線止痛劑（通常是阿片類藥物）的用藥方案有關，對每名患者都需要考慮對常規的阿片類藥物劑量進行調整，增加這種阿片類藥物的劑量，一直達到最滿意的效果或患者不能耐受或出現難以控制的副作用。 直接針對爆發痛的止痛治療：應用“解救劑量”或追加所需劑量的阿片類藥物。Ref: 1, Portenoy RK ，Pain. 1990;41(3):273-81.爆發性疼痛（BTP）的藥物治療爆發性疼痛（BTP）的藥物治療原則藥物治療能有效控制基礎持續性疼痛，緩解爆發痛 有效治療基礎持續性疼痛需要按時給予（

12、ATC）鎮痛藥，多采用長 效或控緩釋藥物。 如果患者接受即釋阿片類藥物治療基礎持續性疼痛，應將劑量逐漸減 少，轉為滴定使用控緩釋阿片類藥物。 如果ATC控緩釋阿片類藥物有效并且患者能耐受，不應再使用即釋阿片類藥物治療基礎持續性疼痛。 需要對基礎持續性疼痛進行定期評估，以確保疼痛能夠得到有效控 制。 如果因持續性疼痛得不到很好控制而發生爆發痛，臨床醫師可能 會增加ATC阿片類藥物總劑量并重新評估患者對藥物的反應或考慮 合理地縮短給藥間隔。Ref: 疼痛治療管理爆發性疼痛（BTP）的藥物治療原則 按時給藥（ATC）鎮痛藥劑量不能超出控制持續性疼痛的范圍。 如果基礎持續性疼痛得到很好控制而爆發痛仍然

13、存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮痛藥。 對于大多數病例，理想的治療方案應該根據爆發痛的類型確定，并應在幾分鐘內起效，作用時間大約30分鐘。 由于目前沒有理想的治療爆發痛的方法，臨床醫師必須考慮到以下幾個因素：l藥物種類、給藥方式、藥物劑量、是否為門診病人等等，爆發痛類型，然后進行個體化的治療。Ref: 疼痛治療管理爆發性疼痛（BTP）的藥物治療爆發痛的控制標準l2424h h內發生BTPBTP的次數控制在2 23 3次以內lEAPC（歐洲姑息治療學會）推薦治療BTP的阿片類藥物，應是每日嗎啡總劑量的5%5%17%17%，然后謹慎地根據臨床效果增減劑量l如果治療后每24h仍發生2次以上爆發痛

14、，則應增加日用藥劑量而非用藥次數以達到更強的鎮痛效果爆發性疼痛（BTP）的藥物治療阿片類藥物治療爆發性疼痛：l阿片類藥物是治療爆發痛的主要鎮痛藥：l可采用同一種阿片類藥物治療基礎持續性疼痛和爆發痛l阿片類藥物控緩釋劑型：治療基礎持續性疼痛l即釋阿片類藥物：治療爆發痛，種類可根據治療基礎持續性疼痛的阿片藥物選擇爆發性疼痛(BTP)的藥物治療嗎啡 嗎啡：最常選用的強阿片鎮痛藥l口服易吸收，血漿半衰期期約小時l 即釋劑型：l 需要盡快控制疼痛，處理爆發痛時使用嗎啡即釋劑型l EAPC推薦的治療爆發痛的解救劑量是每日嗎啡總劑量的1/6(17%)作為最初用藥，再據效果增減劑量l 嗎啡控緩釋劑型（如：美施

15、康定）：l 需要控制持續基礎疼痛時使用l 用量與腎功能有關，與體表面積、身高和體重無關l 爆發痛次數應控制在2-3次/天以內,否則應增加控緩釋嗎啡的用藥劑量，而非增加給藥次數l 如果疼痛控制不滿意應1-2天調整劑量一次，按25%-50%的幅度增加爆發性疼痛（BTP）的藥物治療 非阿片類鎮痛藥：如：對乙酰氨基酚和選擇性、非選擇性COX-2抑制劑等l此類藥物有劑量限制性毒性，起效慢，作用時間相對長及其他毒性l目前尚無已發表的證據支持這類藥物治療爆發痛l抗抑郁藥，抗驚厥藥及其他輔助用藥：l 也沒有已發表的證據支持治療爆發痛l一般指南推薦阿片類藥物治療爆發痛爆發性疼痛（BTP）的藥物治療l給藥途徑：l

16、控制爆發痛的阿片類藥物應迅速起效，作用持續時間相對短；l口服給藥及經口腔粘膜給藥：l嗎啡、羥考酮即釋劑型是處理爆發痛最常用的口服阿片藥l口服給藥需要30分鐘或更長時間才能起效，適合可預知的偶發痛發作前的預防l門診患者，一般推薦口服給藥或經口腔粘膜給藥治療爆發痛l胃腸外給藥途徑：l是治療爆發痛重要的給藥途徑l特別適合于住院患者及寧養院患者爆發性疼痛（BTP）的藥物治療l給藥劑量：l 一般指南推薦阿片類藥物劑量為每日總劑量的5%-17%l 由于爆發痛的病因，嚴重程度和持續時間不同，給藥劑量也需要滴定，像治療基礎持續性疼痛要滴定阿片類藥物一樣爆發性疼痛（BTP） 結論l爆發痛是臨床腫瘤疼痛治療中急需

17、解決的一類問題。l處理爆發痛包括藥物、非藥物治療和患者教育。l阿片類藥物是治療爆發痛的主要藥物l治療爆發痛的阿片類藥物的種類最好與控制基礎持續性疼痛的阿片類藥物相同，這樣方便劑量滴定及不良反應處理l劑量一般是每日總劑量的5%-17%，也需要劑量滴定，劑量個體化l給藥途徑：l 對于門診患者，通常給予口服或經口腔粘膜吸收的藥物,對住院病人更適合胃腸外給藥l 對于自發性、無法預知的爆發痛，應采取快速起效的靜脈或經口腔粘膜途徑 病例 病史 患者：女，62歲，乳癌期，最近骨掃描顯示有幾處新發骨轉移灶，體檢發現：患者最痛處是右側髖部及大腿前部，進行任何承重活動（站立、行走）時，痛加重 患者接受體外放療，以

18、控制疼痛及預防可能的病理骨折 目前，患者口服硫酸嗎啡控釋片90mg Q12,已用6個月 患者有可預知的爆發痛，多發生在由仰臥轉而進行任何活動或行走時 有時也會出現自發性爆發痛，疼痛呈尖銳、突發性，由右髖部直至腿部 患者夜晚入睡困難，被痛醒至少2-3次病例討論-1 醫生首選要通過詢問病人一些問題，以確定病人是否存在爆發痛及特征 本例通過詢問發現： 患者存在的基礎持續性疼痛沒有得到充分控制，特別是在晚上，夜間痛醒時，疼痛強度5-6分，很難再次入睡 患者未出現嗎啡相關的藥物不良反應 醫生將晚間硫酸嗎啡控釋片改為睡前，并將劑量加至120mg,早晨劑量仍為90mg病例討論-2 之后患者主訴每當她試圖行走

19、時，疼痛加重至8-9分，以至無法準備膳食 當她坐位時，每天要經歷3-4次尖銳、突發性疼痛，在幾分鐘內進展為嚴重疼痛，持續10-15分鐘，最長持續45分鐘 本患者這兩種爆發性疼痛，均與基礎持續性疼痛相關，因此，對該患者制定疼痛控制治療計劃時，既要考慮可預知的爆發痛，也要考慮到自發性爆發痛及無法預測因素吳煜吳煜 摘譯自摘譯自Medscope 網站網站謝謝！謝謝！爆發性疼痛的發病率其它11%爆發痛89%2000年針對英國倫敦年針對英國倫敦414例癌癥住院病人進行的爆發痛的調查例癌癥住院病人進行的爆發痛的調查其中：33例因病情不能參加調查，136例無痛，其中245例報告疼痛404次，其中218例（89%）發生爆發痛Ref: G Zeppetella,J Pain Symptom Manage . 2000;