1、甲狀腺惡性腫瘤的超聲表現 超聲檢查對于鑒別多數惡性或潛在惡性的甲狀腺結節有一定價值。 雖然良性和惡性甲狀腺結節在超聲表現上有一些重疊，但典型的超聲特征對于區別兩者很有幫助。這些特征包括：微鈣化、局部侵犯、淋巴結轉移、結節前后徑大于左右徑、和顯著低回聲等等。 一 甲狀腺惡性腫瘤的超聲特征 鈣化 甲狀腺鈣化可以同時出現在良性和惡性疾病中。甲狀腺鈣化可以分為微鈣化、粗鈣化及周邊鈣化。甲狀腺微鈣化是砂礫體，它是10100um的圓形分層的鈣沉著物結晶（Fig2a）。它們是甲狀腺最特異性的特征之一，特異性達到85.895（2，1517），并且預測的陽性價值達到41.894.2（1）。所有甲狀腺原發癌中29

2、59可發現微鈣化（2，16，18，19），尤其是甲狀腺乳頭狀癌中更常見。它們在甲狀腺濾泡狀癌和未分化癌中也可出現，同樣也可以出現在甲狀腺的良性疾病中，如濾泡性腺瘤和橋本氏甲狀腺炎（20）。在超聲上，微鈣化表現為沒有聲影的點狀強回聲。 圖2-B甲狀腺乳頭狀癌 圖2-B甲狀腺乳頭狀癌：超聲 圖3. 男性患者，32歲，甲狀腺髓樣癌。（a）甲狀腺右葉的橫斷面聲像圖顯示一個大結節具有粗鈣化和后方聲影（箭頭處）。圖3-A.甲狀腺髓樣癌 局部侵犯和淋巴結轉移 腫瘤直接侵犯鄰近軟組織和轉移到淋巴結是甲狀腺惡性腫瘤高度特異性的征象（17）。經過組織學分析，約36的甲狀腺惡性腫瘤被證明有包膜外擴散（2）。提示性的

3、臨床癥狀包括呼吸困難、聲嘶和吞眼困難，這些是因氣管或者喉、喉返神經、食管分別被侵犯引起的（13）。侵襲性局部侵犯常見于未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和肉瘤。在超聲上，腫瘤對鄰近軟組織的直接侵犯可表現為腫瘤超過細微超出甲狀腺輪廓，或者是直接的侵犯鄰近結構（fig5，6）（24）。 局部侵犯 圖5. 女性，84歲，甲狀腺未分化癌患者。（a） 甲狀腺左葉的橫斷面聲像圖顯示了一個進展期的腫瘤,其后方邊緣呈浸潤型生長（箭頭處),侵犯了脊椎前肌肉。 圖6. -a甲狀腺原發浸潤性平滑肌肉瘤圖5圖6 淋巴結轉移 據報道，19.4的甲狀腺惡性腫瘤伴有頸部區域淋巴結轉移（2）。它們最常見于甲狀腺乳頭狀腺癌，在成人中發生率

4、達到40，兒童則達到90（14）。髓樣癌病人的早期淋巴結轉移也達到50（14）。濾泡性甲狀腺癌很少發生淋巴結轉移，即使是侵襲性很強的病例。檢查頸內靜脈鞘的淋巴結，特別是在可疑甲狀腺病變那一側的淋巴結，將作為甲狀腺超 聲檢查的常規部分。如下超聲特征應該引起懷疑淋巴結轉移，包括：圓的膨出性形狀、尺寸增大、脂肪成分淋巴門被破壞、邊緣不規則、回聲不均勻、鈣化、其內間囊性區域（Fig7）、在多普勒超聲上整個淋巴結血流豐富而不是只有中央淋巴門處有血流（Fig8）（1，25，26）。 并且，淋巴結轉移是一個可以作為預測甲狀腺癌復發的超聲特征。Ito等（27，28）顯示了術前超聲診斷為微小癌的住院患者，隔外測

5、淋巴結轉移患者局部復發率高于那些只有隔中央轉移的患者（6.0對1.1） 乳頭狀癌伴囊性淋巴結轉移患者 。隔/側板包括：頸內靜脈、脊柱的棘突（后三角區）和頸部橫斷面（鎖骨上的）淋巴結組（25級淋巴結）。隔中央位于左右頸動脈之間，包括Deiph淋巴結或氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結（位于喉返神經旁）、和位于頸前下部的胸腺和胸腺周圍脂肪組織里的淋巴結。 結節前后徑大于左右徑 ）也即結節的縱橫比（A/T）： 發現實質性甲狀腺結節的高度長于寬度，這對甲狀腺惡性腫瘤特異性達到93。另新近Cuppelli等文獻報道研究發現惡性結節與良性結節的A/T對結節性質的判定有重要意義，尤其隱性癌這一特征表現更為突出，國內

6、 錢孝綱1等報道，A/T1是隱性癌的重要聲像圖特征。13邊緣、輪廓、形狀 如果一個甲狀腺結節的邊界超過50不能區別是時就會被確定為是不清晰的。此外，甲狀腺結節可以根據它們的輪廓分為圓形光滑的或者不規則鋸齒狀的。一個甲狀腺結節具有 不清晰的和不規則的邊緣，而沒有假包膜結構，常提示對鄰近甲狀腺實質的惡性浸潤（10）。然而，有關不清晰邊緣和不規則邊緣其靈敏度的報道范圍很大（分別是5389和797）（17，18，30）。一些甲狀腺乳頭狀癌在超聲上可能會有令人誤解的清晰的邊界和在病理檢查中發現有包膜（18）。 在超聲表現上，侵襲性程度最低的甲狀腺濾泡性癌和甲狀腺濾泡性腺瘤具有一些共同的特征（12）。不清

7、晰邊緣的特異性是不定的，15 59的良性結節具有不清晰的邊緣和大的或微小的分葉（2，33）。因此，除非被證明有明確的突破包膜的浸潤，單獨的結節邊緣的超聲表現不能作為可靠的判斷良惡性的基礎。 結論 上述這些特征包括：微鈣化、局部侵犯、淋巴結轉移、結節前后徑大于寬度、和顯著低回聲。另外其它特征，如：沒有暈圈，邊界不清晰的不規則邊緣，實質性成份，和多血管，這些都是較小特異性但可能很有用的輔助性特征。除了局部向甲狀腺外浸潤性生長特征之外，這些特征沒有一個是惡性腫瘤獨有的特征。然而，通過這些特征綜合評價，可以直接提出惡性診斷和提出需要進一步檢查的可疑結節。附：中國超聲雜志 甲狀腺結節超聲征象不典型或存在

8、交叉性時，會造成診斷困難。單一標準難以鑒別良惡性，綜合分析有助于提高甲狀腺惡性腫瘤超聲診斷符合率。通過分析甲狀腺惡性腫瘤的超聲特征，我們提出以下診斷思路：單發低回聲病灶，形態不規則，內含微小鈣化，考慮惡性病灶；隱性病灶當A/T1時要警惕惡性可能；對多發、混合性病灶，采用周邊無聲暈或聲暈不完整、囊內鈣化結節征、型血流(周圍型)、RI0.6可提高符合率；發現甲狀腺結節時，同時檢查頸部淋巴結，頸部淋巴結良惡性診斷可以幫助判斷甲狀腺結節的良惡性。 【參考文獻】錢孝綱，季 勇，楊明霞等甲狀腺隱性癌的高頻超聲特征J 謝謝大家！ 潛在的診斷誤區包括：常規地忽略小結節，推定多發結節性甲狀腺腫最可能是良性的，誤把癌當成是囊性增生結節和Graves病，和誤把鄰近淋巴結轉移當成是良性甲狀腺結節。 圖2-B甲狀腺乳頭狀癌 圖2-B甲狀腺乳頭狀癌：超聲 圖3. 男性患者，32歲，甲狀腺髓樣癌。（a）甲狀腺右葉的橫斷面聲像圖顯示一個大結節具有粗鈣化和后方聲影（箭頭處）。圖3-A.甲狀腺髓樣癌圖5 聲檢查的常規部分。如下超聲特征應該引起懷疑淋巴結轉移，包括：圓的膨出性形狀、尺寸增大、脂肪成分淋巴門被破壞、邊緣不規則、回聲不均勻、鈣化、其內間囊性區域（Fig7）、在多普勒超聲上整個淋巴結血流豐富而不是只有中央淋巴門處有血流（Fig8）（1，25，26）。 乳頭狀癌伴囊性淋巴結轉移患者結節前后徑大于左右徑 ）