1、軍事醫學科學院附屬醫院軍事醫學科學院附屬醫院全軍造血干細胞研究所全軍造血干細胞研究所軍事醫學科學院細胞與基因治療中心軍事醫學科學院細胞與基因治療中心陳陳 虎虎 張張 斌斌基因修飾基因修飾DC治療白血病移治療白血病移植后復發的臨床研究植后復發的臨床研究 異基因造血干細胞移植（異基因造血干細胞移植（Allo-HSCT）是目前治愈急）是目前治愈急性白血病的主要方法。移植后復發是影響患者存活的性白血病的主要方法。移植后復發是影響患者存活的主要障礙之一。主要障礙之一。 移植后復發的治療手段主要有二次移植和移植后復發的治療手段主要有二次移植和DLI（供者（供者淋巴細胞輸注）、停用免疫抑制劑和應用細胞因子等

2、淋巴細胞輸注）、停用免疫抑制劑和應用細胞因子等方式。方式。 前前 言言 二次移植風險高，二次移植風險高，25%-50%的患者死于感染、急性的患者死于感染、急性GVHD等治療相關并發癥，且二次移植后復發率亦高等治療相關并發癥，且二次移植后復發率亦高達達40-60%，兩年無病存活僅，兩年無病存活僅12%-21%。 DLI后后GVHD總發生率為總發生率為60%，其中，其中40%、度度aGVHD，20%左右左右、cGVHD。 迫切需要找到一種新的方法來改善其生存迫切需要找到一種新的方法來改善其生存 免疫治療的發展，使其逐漸成為白血病患者造血免疫治療的發展，使其逐漸成為白血病患者造血干細胞移植后復發的治

3、療手段之一干細胞移植后復發的治療手段之一。 我們中心應用我們中心應用細胞免疫治療急性非淋巴細胞白血病自體骨髓移植患細胞免疫治療急性非淋巴細胞白血病自體骨髓移植患者的結果表明者的結果表明5 年生存率為年生存率為75% ,非細胞治療組非細胞治療組5年生年生存率為存率為45%，細胞組在累計生存率上明顯優于非細胞，細胞組在累計生存率上明顯優于非細胞治療組。治療組。細胞免疫治療大致分為兩類：細胞免疫治療大致分為兩類： 一是疫苗治療，即輸注可在體內刺激抗白血病活一是疫苗治療，即輸注可在體內刺激抗白血病活性的細胞，如樹突狀細胞（性的細胞，如樹突狀細胞（DCDC）相關腫瘤疫苗等；）相關腫瘤疫苗等； 二是過繼性

4、細胞免疫治療，即輸注有內在抗白血二是過繼性細胞免疫治療，即輸注有內在抗白血病活性的免疫效應細胞，如細胞因子誘導殺傷病活性的免疫效應細胞，如細胞因子誘導殺傷（CIKCIK）細胞、細胞毒性）細胞、細胞毒性T T淋巴細胞（淋巴細胞（CTLCTL）等。）等。 DC DC：樹突狀細胞，抗原提呈細胞：樹突狀細胞，抗原提呈細胞 免疫反應的關鍵免疫反應的關鍵“決策細胞決策細胞” 增強針對腫瘤抗原免疫反應的理想靶點增強針對腫瘤抗原免疫反應的理想靶點 目前全球已有目前全球已有3 3支支DCDC腫瘤疫苗獲標準腫瘤疫苗獲標準DCDC已由實驗室走向臨床已由實驗室走向臨床DCDC臨床反應仍有限：成熟度，臨床反應，臨床反應

5、仍有限：成熟度，臨床反應，外源性負載的表位數較少等。外源性負載的表位數較少等。 基因修飾基因修飾DCDC：表達腫瘤抗原，增強免疫反：表達腫瘤抗原，增強免疫反應的刺激因子、細胞因子，下調免疫負調應的刺激因子、細胞因子，下調免疫負調控分子。控分子。-未來發展的一個重要方向未來發展的一個重要方向基因修飾基因修飾DCDC的優勢的優勢 無無MHCMHC限制性限制性 提供更多的抗原表位提供更多的抗原表位 保證持久的抗原表達保證持久的抗原表達 胞內抗原加工的抗原提呈更有效胞內抗原加工的抗原提呈更有效 表達外源基因的病毒載體能刺激和激活表達外源基因的病毒載體能刺激和激活DCDC 避免正常抗原負載可能存在的自身

6、免疫反應避免正?？乖撦d可能存在的自身免疫反應Shurin MR, et al. New York: Springer. 2009.T T細胞激活（細胞激活（3 3種信號）種信號）基因修飾基因修飾DCDC策略策略 導入編碼腫瘤抗原基因或表達抗原的導入編碼腫瘤抗原基因或表達抗原的mRNAmRNA 導入編碼免疫刺激分子、細胞因子、趨化因子、抗導入編碼免疫刺激分子、細胞因子、趨化因子、抗 凋亡分子和其他增強凋亡分子和其他增強DCDC功能因子的基因功能因子的基因Kikuchi T. Tohoku J Exp Med. 2006.修飾方法與靶分子選擇修飾方法與靶分子選擇Shurin MR, et al.

7、 Expert Opin Biol Ther. 2010.Boudreau JE, et al. Mol Ther. 2011.基因修飾基因修飾DCDC臨床結果臨床結果Sipuleucel-T（美國，（美國，Dendreon） Sipuleucel-TSipuleucel-T利用利用DCDC負載負載PAPPAP和和GM-CSFGM-CSF的融合蛋白，這提的融合蛋白，這提示示DCDC疫苗聯合細胞因子可能改進治療結果。疫苗聯合細胞因子可能改進治療結果。AGS-003AGS-003（美國，（美國，Argos TherapeuticsArgos Therapeutics） 轉移性腎細胞癌轉移性腎細胞癌

8、 自體腫瘤來源自體腫瘤來源mRNA+mRNA+合成的合成的CD40L RNACD40L RNA3 3期試驗方案期試驗方案病毒載體系統的優缺點病毒載體系統的優缺點Kikuchi T. Tohoku J Exp Med. 2006.載體對載體對DCDC生物學影響生物學影響Ribas A. Curr Gene Ther. 2005. 最近研究發現，最近研究發現，APAAPA分子（分子（antigen presentation antigen presentation attenuatorsattenuators）為抗原呈遞細胞內控制信號傳導通路的關）為抗原呈遞細胞內控制信號傳導通路的關鍵性抑制因子，

9、阻止了有效的抗自身腫瘤抗原的免疫反應。鍵性抑制因子，阻止了有效的抗自身腫瘤抗原的免疫反應。 SOCS1SOCS1（suppressor of cytokine signaling 1suppressor of cytokine signaling 1）是）是APAAPA中最關鍵性抑制因子之一。因此我們在常規采用細胞因子中最關鍵性抑制因子之一。因此我們在常規采用細胞因子促進促進DCDC細胞成熟的基礎上，加上了針對細胞成熟的基礎上，加上了針對APAAPA的小干擾的小干擾RNARNA以以特異性阻斷其基因功能；加上特異性的腫瘤相關抗原特異性阻斷其基因功能；加上特異性的腫瘤相關抗原（SurvivinSu

10、rvivin和和muc1muc1）負載，誘導的）負載，誘導的DCDC細胞與細胞與T T細胞具有成細胞具有成熟度更高、功能與特異性更強的顯著優點。熟度更高、功能與特異性更強的顯著優點。提高提高DCDC抗原呈遞能力及腫瘤特異性抗原呈遞能力及腫瘤特異性CTLCTL效應效應SOCS1SurvivinMuc1Flagellin中試放大中試放大急毒試驗急毒試驗安全性評價試驗安全性評價試驗人體細胞試驗人體細胞試驗Ad5細胞免疫治療的優點細胞免疫治療的優點體外活化、擴增和修飾免疫細胞可選擇性的控制體外活化、擴增和修飾免疫細胞可選擇性的控制其其GVLGVL；增殖速度快、殺傷活性高、副作用小等優點；增殖速度快、殺

11、傷活性高、副作用小等優點；體外培養繞過了體內免疫系統中復雜的負調控系體外培養繞過了體內免疫系統中復雜的負調控系統的影響，活性更強；統的影響，活性更強；輸注免疫細胞可避免由于應用大劑量的某些細胞輸注免疫細胞可避免由于應用大劑量的某些細胞因子引起的毒副反應。因子引起的毒副反應。 面面 臨臨 的的 問問 題題為使制備的免疫細胞具有更好的為使制備的免疫細胞具有更好的GVLGVL效應，體外擴效應，體外擴增技術尚需進一步研究和完善；增技術尚需進一步研究和完善；治療方法尚不完善治療方法尚不完善, , 對于治療時機、劑量、療程、對于治療時機、劑量、療程、給藥方法、挑選合適的佐劑及如何克服腫瘤免疫給藥方法、挑選

12、合適的佐劑及如何克服腫瘤免疫逃逸等方面均有許多尚待解決和完善的問題；逃逸等方面均有許多尚待解決和完善的問題；針對白血病的免疫機制及細胞回輸后在體內的作針對白血病的免疫機制及細胞回輸后在體內的作用機制尚未完全闡明，一些細胞免疫治療的療效用機制尚未完全闡明，一些細胞免疫治療的療效還存在爭議。還存在爭議。細胞免疫治療的不良反應細胞免疫治療的不良反應 免疫細胞是誘導、激活的自體細胞，這免疫細胞是誘導、激活的自體細胞，這種治療相當安全，有部分病例在細胞回輸后種治療相當安全，有部分病例在細胞回輸后2-102-10個小時內出現體溫升高（個小時內出現體溫升高（37.237.24040），一般持續時間），一般持

13、續時間2 26 6小時，可自行緩小時，可自行緩解，極少數高熱病人使用解熱藥就可以完全緩解，極少數高熱病人使用解熱藥就可以完全緩解。解。研究方法及步驟研究方法及步驟 病人的選擇：急性白血病異基因移植后復發（包括病人的選擇：急性白血病異基因移植后復發（包括形態學復發、分子學復發和細胞遺傳學復發）的患形態學復發、分子學復發和細胞遺傳學復發）的患者。簽署治療知情同意書者。簽署治療知情同意書DC-CIK體外培養體外培養治療方法治療方法：4次次DC，2次次CIK。觀測指標：臨床療效、觀測指標：臨床療效、 治療前后免疫功能變化治療前后免疫功能變化、 治療前后細胞因子的變化治療前后細胞因子的變化。采集供者或患

14、采集供者或患者抗凝全血者抗凝全血50-60ml培養培養DC和和CIK細細 胞胞 回回 輸輸d7 d9 d11 d13DC DC DC DC CIK CIK治治 療療 方方 法法 急性白血病異基因移植后復發急性白血病異基因移植后復發1717例，其中分子學例，其中分子學復發復發9 9例，骨髓復發例，骨髓復發7 7例，中樞神經系統白血病復例，中樞神經系統白血病復發發1 1例；例； 細胞免疫治療異基因移植后復發的完全緩解率為細胞免疫治療異基因移植后復發的完全緩解率為82%,GVHD82%,GVHD發生率為發生率為65%65%，均為，均為度以下度以下GVHDGVHD。 臨臨 床床 資資 料料細胞免疫治療

15、急性白血病移植后復發細胞免疫治療急性白血病移植后復發病例病例性別性別/ /年齡年齡診斷診斷供者供者CIKCIK前治療前治療GVHDGVHD臨床情況臨床情況細胞治療后細胞治療后生存時間生存時間存活情況存活情況治療前治療前治療后治療后1 1F/35F/35AMLAML同胞同胞NONONONO分子學復發分子學復發CRCR14M14M29M29M2 2M/21M/21AMLAML無關無關格列衛格列衛 cGVHD cGVHD分子學復發分子學復發CRCR22M22M31M 31M 3 3M/31M/31AMLAML無關無關NoNoGVHDGVHD分子學復發分子學復發CRCR17M17M21M21M4 4F

16、/19F/19ALLALL單倍體單倍體NoNoGVHDGVHD分子學復發分子學復發CRCR10M10M27M27M5 5M/17M/17AML AML 無關無關NoNoNoNo分子學復發分子學復發CRCR15M15M32M32M6 6F/28F/28AMLAML無關無關NoNoGVHDGVHD分子學復發分子學復發CR-RLCR-RL3M3M死亡死亡7 7F/55F/55AMLAML同胞同胞DSIDSI腸道腸道GVHD GVHD 分子學復發分子學復發復發復發6M6M死亡死亡8 8M/61M/61AMLAML同胞同胞NoNoGVHDGVHD分子學復發分子學復發CRCR5M5M死亡死亡 9 9M/8

17、M/8AMLAML無關無關+ +單倍體單倍體NoNoGVHDGVHD分子學復發分子學復發CRCR14M14M34M34M1010F/34F/34MDS-AMLMDS-AML同胞同胞手術手術+ +放療放療+ +化療化療 NONO髓外復發髓外復發CRCR26M26M73M73M1111M/25M/25ALLALL無關無關化療化療NONO復發后復發后CRCRCRCR40M40M64M64M1212F/38F/38AMLAML同胞同胞手術手術+ +放療放療+ +化療化療 GVHDGVHD復發后復發后CRCRCRCR31M31M129M129M1313M/38M/38ALLALL無關無關化療化療NONO

18、復發后復發后CRCRCRCR8M8M26M26M1414F/15F/15AMLAML單倍體單倍體化療化療GVHDGVHD復發后復發后PRPR未緩解未緩解3M3M死亡死亡1515M/22M/22ALLALL單倍體單倍體化療化療GVHDGVHD復發后復發后NRNRCR-RLCR-RL4M4M死亡死亡1616M/30M/30AMLAML同胞同胞鞘注鞘注NONOCNLCNLNRNR17M17M35M35M1717F/35F/35 M3-CR3 M3-CR3同胞同胞砷劑砷劑cGVHDcGVHD復發復發CRCR13M13M59M59MDSI 供者外周血造血干細胞輸注供者外周血造血干細胞輸注CR-RL CR

19、后后3個月骨髓復發個月骨髓復發 病例病例9為第一次無關供者移植后為第一次無關供者移植后2月復發，化療后未緩解，給予第二次單倍體移植后月復發，化療后未緩解，給予第二次單倍體移植后9月分子學復發月分子學復發病例病例12為移植后為移植后5年髓外復發，給予手術和局部放療，年髓外復發，給予手術和局部放療，3個月后骨髓復發個月后骨髓復發病例資料病例資料患者，女性，患者，女性，4949歲歲 2001.6 2001.6 診斷為急性髓性白血病診斷為急性髓性白血病M2M2 DA DA方案化療方案化療1 1療程后獲療程后獲CRCR，鞏固化療，鞏固化療1 1療程療程 2001.9 HLA2001.9 HLA相合同胞外

20、周血干細胞移植相合同胞外周血干細胞移植 2009.6 2009.6 胸壁髓外復發胸壁髓外復發 手術切除手術切除+ +放療放療+ +細胞免疫治療細胞免疫治療 2010.3 2010.3 髓外髓外+ +骨髓復發，骨髓復發，blast 87.5%blast 87.5% MA MA方案化療方案化療1 1療程獲療程獲CRCR 此后予細胞免疫治療此后予細胞免疫治療5 5次，持續次，持續CRCR狀態狀態 2012.5 2012.5 復查提示分子學復發，復查提示分子學復發，TATA方案化療方案化療+ +細胞免疫治療，細胞免疫治療，再次達再次達CRCR。細胞免疫治療前后殘留變化細胞免疫治療前后殘留變化 DC+C

21、IK TA方案化療00.050.10.150.20.250.30.350.40.45患者細胞免疫治療前后殘留變化患者細胞免疫治療前后殘留變化無關供者移植移植后+10月自體細胞免疫治療+11月+15月+13月細胞免疫治療聯合化療治療粒細胞肉瘤一例細胞免疫治療聯合化療治療粒細胞肉瘤一例 孫某，男性，孫某，男性，4343歲；歲； 2011 2011年年9 9月以左頸部皮膚腫塊起病，活檢后病理月以左頸部皮膚腫塊起病，活檢后病理經江蘇省人民醫院、江蘇省腫瘤醫院、北京大學經江蘇省人民醫院、江蘇省腫瘤醫院、北京大學病理科會診，診斷為髓系肉瘤；病理科會診，診斷為髓系肉瘤； 先后接受先后接受DADA、MAMA（

22、2 2療程）、療程）、FLAGFLAG（2 2療程）方案療程）方案共共5 5療程化療，初始化療效果可，隨后化療效果不療程化療，初始化療效果可，隨后化療效果不佳，化療后皮膚腫塊不消失；佳，化療后皮膚腫塊不消失； 2012 2012年年5 5月月2828日就診我科；日就診我科； 5 5月月3030日開始給予日開始給予TA+VM-26TA+VM-26方案化療，化療后輸方案化療，化療后輸注注DC+CIKDC+CIK細胞；細胞； 7 7月月2020日開始給予日開始給予TA+VM-26TA+VM-26方案化療，化療后輸方案化療，化療后輸注注DC+CIKDC+CIK細胞；細胞； 治療過程中骨髓始終未受累。治

23、療過程中骨髓始終未受累。5月月30日日6月月15日日7月月16日日8月月21日日化化 療療化化 療療5月月30日日6月月15日日7月月16日日8月月21日日AMLAML自體移植聯合自體移植聯合 DC-CIKDC-CIK治療流程治療流程急性髓性白血病（中低危，急性髓性白血?。ㄖ械臀＃琈3M3除外）（留標本）除外）（留標本）誘導化療誘導化療完全緩解（無完全緩解（無HLAHLA相合供者）相合供者）鞏固強化鞏固強化3-43-4個療程個療程自體移植自體移植 血象恢復（血象恢復（4 4周后）周后）DC-CIKDC-CIK細胞治療細胞治療急非淋自體骨髓移植后免疫治療結果（急非淋自體骨髓移植后免疫治療結果（P

24、=0.037)細胞免疫治療前后血清中細胞因子的對比細胞免疫治療前后血清中細胞因子的對比 IFN-rIFN-r（pg/mlpg/ml）TNF-aTNF-a（pg/mlpg/ml）IL-10IL-10（pg/mlpg/ml）IL-6IL-6（pg/mlpg/ml）IL-4IL-4（pg/mlpg/ml）IL-2IL-2（pg/mlpg/ml）治療前治療前7.087.082.552.554.204.203.273.273.803.800.0.78787 7. .53534.104.107.727.723.243.246.256.250.600.60治療后治療后88.6288.62196.50196.5066.1266.12155.58155.5826.3626.3655.0455.0426.5826.5832.0132.0149.7549.7599.7099.7042.8742.8787.7187.71P P 值值0.0.48480.0.89890.0.12120.0.04040.0.16160 0. .0505細胞治療前后淋巴細胞亞群的對比細胞治療前后淋巴細胞亞群的對比 CD3+CDCD3+CD4+CD8-4+CD8-（）CD3+CDCD3+CD4-CD8+4-CD8+（）CD3+CDCD3+CD1