1、病歷書寫規范與病歷管理病歷書寫規范與病歷管理 病歷的重要性： 1、病歷為醫療、 教學與科研提供重要的基本資料； 2、可作為考核臨床實際工作能力，評價醫療質量、 學術水平的內容。病歷面臨的挑戰： 當前，對醫務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是當前，對醫務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院最高人民法院關于民事訴訟證據若干規定關于民事訴訟證據若干規定有關醫療侵權損害案件實有關醫療侵權損害案件實施醫療機構舉證的制度，以及施醫療機構舉證的制度，以及醫療事故處理條例醫療事故處理條例 、侵權責任法等法律、法規重新規制了新的醫療事故處理機制，更使傳統的沿襲了多等法律、法規重新規

2、制了新的醫療事故處理機制，更使傳統的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰，年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰， 病歷不僅僅為醫療、教學與科研提供重要的基本資料，如何使病歷書寫適應當前形勢如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫務人員面臨的新課題的需要，是醫務人員面臨的新課題。侵權責任法關于病歷規定： 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。侵權責任法關于病歷規定 醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未

3、經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。病歷的新功能和作用：病歷的功能在擴展：1.刑事或者民事傷害案件中的證據2.商業保險理賠的根據3.醫保付費憑據4.醫療鑒定依據5.醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據病歷管理的目的：1.保障醫療質量與安全；2.維護醫患雙方的合法權益。病歷管理中的幾個重要法律制度：1.醫療機構書寫病歷和保管病歷的義務2.適時記錄與搶救補記制度病歷復印制度3.病歷查看、使用制度4.病歷封存制度醫療機構病歷保管要求:1.按照衛生部醫療機構病歷管理規定2.妥善保管病歷3.期限（醫療機構管理條例實施細則）1)門診病歷15年2)住院病歷30年適時記錄與搶救補記制度：

4、1.適時記錄按照規定的要求完成病歷文件的書寫2.搶救記錄的補記要及時搶救完畢后6小時內據實補記病歷復印制度（1）病歷復印制度設立的意義：1.保障患方的知情權2.環節醫療侵權案件的舉證責任3.國際慣例病歷復印的內容見后面具體法條內容病歷復印制度（2）醫療事故處理條例 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。 患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病

5、歷資料時，應當有患者在場。病歷復印制度（3）醫療機構病歷管理規定 醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。病歷復印制度（4） 病歷復印權利人醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構。病歷復印制度（4） 醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要

6、求申請人按照下列要求提供有關證明材料：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的 有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明 及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的 法定證明材料；病歷復印制度（4）（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者

7、其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。（六）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。病歷復印制度（5）1.申請人2.申請人提交的法定文件和證件3.復印的內容主觀部分不能復印，只復印客觀部分4.復印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章5.依法收費病歷查看、使用制度醫療機構病歷管理規定： 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱

8、該患者的病歷。 因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。病歷封存制度（1）醫療事故處理條例 發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。病歷封存制度（2）醫療機構病歷管理規定 發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。 封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控

9、的部門或者專（兼）職人員保管。 封存的病歷可以是復印件。病歷封存制度（4） 1.封存病歷前，應當復印2份，盡可能封存復印件 2.約定封存的期限,1年為限 3.逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權利 4.逾期啟封病歷應有見證人并制作封存筆錄 5.來不及補記搶救記錄的說明 6.有關文件未經上級醫師審閱的說明 7.在場人簽字。病歷書寫的基本要求1. 內容要真實：2.格式要規范：傳統病歷與表格式病歷。3.描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。4.填寫內容要全面、及時。5.版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，簽上修改時間，

10、醫師簽名，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。完整病歷的格式（一）（24小時內完成，一般由實習醫師書寫） 一般資料:姓名 性別年齡 職業婚姻 民族病史陳述者 入院時間出生地 記錄日期現住址電話號碼完整病歷的格式（二） 1.主 訴：2.現病史：3.既往史（含系統回顧） ：4.個人史：5.月經史、婚姻史、生育史：6.家族史 ： 完整病歷的格式（三）7. 體格檢查8. 專科情況9. 輔助檢查（主要的陽性及 陰性結果）10. 摘要11. 診斷： 修正診斷： 初步診斷（24小時完成）: 1. 1 2. 2 醫師簽名： 醫師簽名： 年 月 日 年 月 日 入院診斷（3日內確診）： 1. 2. 醫師簽名：

11、 年 月 日 病歷面臨的挑戰： 當前，對醫務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是當前，對醫務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院最高人民法院關于民事訴訟證據若干規定關于民事訴訟證據若干規定有關醫療侵權損害案件實有關醫療侵權損害案件實施醫療機構舉證的制度，以及施醫療機構舉證的制度，以及醫療事故處理條例醫療事故處理條例 、侵權責任法等法律、法規重新規制了新的醫療事故處理機制，更使傳統的沿襲了多等法律、法規重新規制了新的醫療事故處理機制，更使傳統的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰，年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰， 病歷不僅僅為醫療、教

12、學與科研提供重要的基本資料，如何使病歷書寫適應當前形勢如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫務人員面臨的新課題的需要，是醫務人員面臨的新課題。病歷的新功能和作用：病歷的功能在擴展：1.刑事或者民事傷害案件中的證據2.商業保險理賠的根據3.醫保付費憑據4.醫療鑒定依據5.醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據病歷復印制度（4） 醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的 有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明 及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的 法定證明材料；病歷復印制度（5）1.申請人2.申請人提交的法定文件和證件3.復印的內容主觀部分不能復印，只復印客觀部分4.復印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章5.依法收費病歷查看、使用制度醫療機構病歷管理規定： 除涉及對患者實施醫療活動