1、病案分析討論病案一 患者高某某，女，53歲，普通工人。 主訴：腹痛2天，黑便1天 現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛不適，持續(xù)性疼痛，疼痛可耐受，嚼服兩片達喜后，患者疼痛緩解，隨之解黑便2次，每次量約50-100g,伴惡心，嘔吐一次；嘔吐物為胃內(nèi)容物，感周身乏力，頭昏、心悸，無腹瀉，無發(fā)熱畏寒，無胸悶氣短，無咳嗽咳痰等不適在當?shù)匚醋魈厥庵委煛檫M一步診治來我院就診，在門診以“黑便待查”收住我科。 發(fā)病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上所述，小便量少。體力明顯下降。體重無下降。 既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，否認肝炎史，有結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認

2、腦血管病史，否認精神疾病史，預(yù)防接種史不詳, 否認食物、藥物過敏史, 否認輸血史, 否認手術(shù)、外傷。有十二指腸球部潰瘍病史 個人史：生于宜昌市，久居本地，無不良嗜好，否認有吸煙、飲酒史。 婚姻史：已婚女性。 月經(jīng)史和生育史： 14 5-7/30 2012-06 。月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量中等，顏色正常。無痛經(jīng)。未育。 家族史：父母有糖尿病病史。 入院體格檢查：體溫：36.6 脈搏:78次/分 呼吸:20次/分 血壓:100/60 mmHg，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無明顯黃染，頸軟，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診無異常。 5.專科檢查：腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未

3、觸及，Murphy征陰性，腸鳴音可，移動性濁音陰性，雙下肢不腫 6.輔助檢查：無初步診斷？診斷依據(jù)：？鑒別診斷：？診療計劃：？ 入院后所查資料：10月7日查血 白細胞 14.24*109/L, 紅細胞 3.41*1012/L, 血紅蛋白 102 g/L, 紅細胞壓積 31.2 %, 血小板 337*109/L, 肝腎功能基本正常，10月6日查大便潛血+。 心電圖正常。 10月8日行胃鏡結(jié)果：1、十二指腸球部潰瘍（A2） 2慢性淺表性胃竇炎； 10月8日復查大便常規(guī)及潛血陰性。查C14呼氣試驗陽性。 最后診斷：1、十二指腸球部潰瘍并出血 2、慢性胃炎 治療 ：1、抗HP治療，保護胃粘膜 2、抑酸

4、（PPI） 3、能量支持對癥處理。 結(jié)果：腹痛黑便好轉(zhuǎn)，復查血常規(guī)正常。病案二 患者汪某某，男，34歲 主訴：間斷嘔血一天 現(xiàn)病史：患者于10月6日早晨服用感冒藥約15分鐘后出現(xiàn)嘔吐咖啡渣樣物，量較多，含胃內(nèi)容物，無明顯凝血塊，當時感頭昏心慌不適，有暈厥一次，無發(fā)熱咳嗽，無胸悶胸痛，無腹痛等不適，解黑便2次，為不成形稀便，具體量不詳，后來我院急診就診急查血示輕度貧血，就診過程中患者再次出現(xiàn)嘔吐一次，仍含咖啡渣樣物，無鮮血，無凝血塊，感頭昏加重，遂以“嘔血”收入我科。 患者發(fā)病以來精神食欲睡眠一般，大便如上，小便正常，體力下降，體重無明顯變化。 既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，有肝炎史（乙

5、肝病史多年，自母體傳播，4年前曾行體檢無明確肝硬化表現(xiàn)，近4年未行檢查），否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預(yù)防接種史, 否認食物、藥物過敏史, 否認輸血史, 否認手術(shù)、外傷。 體格檢查：體溫：36.5 脈搏:74次/分 呼吸:20次/分 血壓:100/70 mmHg，神志清楚，輕度貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。 6.輔助檢查：2012年10月6日我院門診急查血白細胞 13.72*109/L, 紅細胞 3.67*1012/L, 血紅蛋白 107 g/L, 紅細胞壓積 33.

6、6 %, 平均血紅蛋白含量 29.1 pg, 平均血紅蛋白濃度 317 g/L, 血肝腎功能：總膽紅素24.36umol/l,直接膽紅素：9.70umol/l, 二氧化碳結(jié)合力(CO2) 18.0 mmol/L, 余指標正常，凝血四項示PT16.8s初步診斷：？診斷依據(jù)：？鑒別診斷：？診療計劃：？ 1、行相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，腫瘤標志物，X線檢查，心電圖，腹部B超、必要時腹部CT，病情穩(wěn)定后擇期行胃鏡檢查）2、對癥抑酸護胃（泮托拉唑鈉） 3、降門脈壓力(奧曲肽) 4、止血（巴曲亭，維生素k等）及對癥補液治療。5、禁食水，臥床休息，隨病情調(diào)整診療方案。 入院后所查結(jié)果： 10月7日查血白細胞

7、8.52*109/L, 紅細胞 2.63*1012/L, 血紅蛋白 80 g/L, 血小板 80*109/L, 中性粒細胞百分比 66.7 % 甲胎蛋白 4.2 ng/mL, 癌胚抗原 2.1 ng/mL, 糖類抗原199 15.5 U/mL HBV-DNA 1.78106 IU/mL 乙肝表面抗原 陽性(+) , 表面抗體 陰性 , E抗原 陽性(+) , E抗體 陰性 , 核心抗體 陽性(+) , 乙肝前S1抗原 陽 B超提示1.聲像圖特征,考慮肝硬化并門靜脈高壓. 10月9日肝臟CT提示：肝硬化、脾大。 10月8日胃鏡：1、食管靜脈曲張 2、慢性淺表性胃竇炎； 目前診斷: 乙肝后肝硬化

8、失代償期，門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血 治療：除前述治療外，擬行胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自?，必要時硬化治療。 抗病毒治療預(yù)后：肝硬化無法逆轉(zhuǎn)，終會進一步發(fā)展，遠期預(yù)后差。病案三 患者張某某，男，35歲，10月1日入院 主訴：上腹部疼痛1天 現(xiàn)病史：患者今晨出現(xiàn)上腹疼痛（有大量飲酒史），主要位于上中腹部及左上腹，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，并向左腰背部帶狀放射，伴惡心，無嘔吐，無嘔血，感腹脹，肛門排氣排便少。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難，無胸悶、胸痛、心慌，無腹瀉等癥狀。起病后即到在我院就診，未給予特殊處理，以“腹痛待查”收住我科。 起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力下降，體重

9、無明顯改變。 既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，按當?shù)胤酪卟块T要求預(yù)防接種, 否認食物、藥物過敏史, 否認輸血史, 否認手術(shù)、外傷。有腎結(jié)石病史。 個人史：生于重慶市，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。發(fā)病前兩天有大量飲酒史。 婚姻史：已婚男性，配偶健康 月經(jīng)史和生育史：已婚男性患者。 家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。 體格檢查：體溫：36 .5 脈搏:83次/分 呼吸:18次/分 血壓:120/70 mmHg,神志清楚，頸軟，心肺聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛及反跳痛，左側(cè)明顯，肝脾肋下未及，腸鳴

10、音減弱，雙下肢不腫。 初步診斷：？ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常規(guī)：白細胞：18.04*109，中性粒細胞百分比83.6%， 心電圖未見明顯異常，血生化一組未見異常。血淀粉酶500U/L.治療計劃 嚴格禁食 胃腸減壓 靜脈輸液：補充能量，維持水電解質(zhì)平衡 抗生素：我國膽道因素胰腺炎多 抑制胃酸：正反饋抑制胰腺分泌 大黃水灌腸 10月2日查血常規(guī)示：白細胞14.41*109/L 紅細胞 4.98*1012/L, 血紅蛋白 147 g/L, 血小板 261*109/L, 中性粒細胞百分比 76.5 % 肝功能示：谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 59 U/L, 甘油三酯(TG) 2.

11、67 mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇 1.11 mmol/L,C-反應(yīng)蛋白CRP 32.93 mg/L 凝血功能無異常，腹部平片及胸片示1、雙肺未見明顯活動性病變。2、立位腹部平片未見明顯異常。泌尿系,B超雙腎、輸尿管、膀胱未見異常 10月7日復查血常規(guī)白細胞 6.69*109/L, 血紅蛋白 141 g/L, 血小板 302*109/L, 中性粒細胞百分比 50.0 %, 淋巴細胞百分比 36.3 %；肝腎功能谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 57 U/L, C-反應(yīng)蛋白(CRP) 12.76 mg/L, 淀粉酶（AMY） 105 U/L，余指標正常； 10月7日查肝膽脾胰B超：肝內(nèi)光點分布細密，血

12、管網(wǎng)走行清，肝邊光整，其內(nèi)未見異常光團顯示。 膽囊不大，壁光滑，囊內(nèi)未見異常光團顯示。膽系無擴張。 脾不大。 胰腺大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管無擴張，內(nèi)未見異常光團顯示。 腹腔掃查，未見積液暗區(qū)顯示。 10月9日出院。病案四 患者姚某某，男，54歲，9月16日入院。 主訴：上腹疼痛伴嘔吐7小時 現(xiàn)病史：患者于今日凌晨5點左右突發(fā)出現(xiàn)腹痛，上腹明顯，呈持續(xù)性，程度較劇烈，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物及血絲等，無發(fā)熱，咳嗽，無胸悶胸痛，無頭昏頭痛，無暈厥等其他不適，在長陽高家堰鎮(zhèn)醫(yī)院就診懷疑胰腺炎（未見具體資料及化驗結(jié)果）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，遂轉(zhuǎn)入我院以“腹痛待查

13、”收入我科。 起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力，體重無明顯改變。 既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預(yù)防接種史, 否認食物、藥物過敏史, 否認輸血史, 否認手術(shù)、外傷 個人史：生于湖北省，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。 婚姻史：婚姻史：婚育情況，配偶健康。 月經(jīng)史和生育史：男性 家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。 體格檢查：體溫：36 脈搏:84次/分 呼吸:19次/分 血壓:120/90 mmHg,神志清楚，頸軟，心肺聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛，左側(cè)明顯，肝脾肋下未及

14、，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。 初步診斷：？ 診療計劃？ 1、急查血生化、血常規(guī)、CRP、心梗三合一及淀粉酶等以進一步明確診斷，急查胸腹部平片，腹部CT檢查。 2、完善大小便常規(guī)、肝功能、血糖、心電圖、胸腹部平片等檢查， 3、暫給予禁食水、胃腸減壓、大黃水灌腸、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生長抑素、及補液對癥支持處理。 4、觀察病情變化，必要時手術(shù)或ERCP治療。 9月16日查急查血常規(guī)： 白細胞 10.68*109/L, 紅細胞 5.57*1012/L, 血紅蛋白 170 g/L, 血小板 91*109/L, 中性粒細胞百分比 91.7 %, 查血生化淀粉酶提示： 葡萄糖(GLU) 9.97

15、 mmol/L, 淀粉酶（AMY） 748 U/L，胸腹部平片未見異常，上腹部,平掃 中腹部,平掃 下腹部,平掃1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復查。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙側(cè)胸膜肥厚粘連 第二日查體：體溫：36 脈搏:100次/分 呼吸:30次/分 血壓:110/60 mmHg。神志清楚，呼吸急促，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音，心率100次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部壓痛反跳痛，左側(cè)明顯，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。

16、腸鳴音存在，4次/分。 9月17日查血肝功能 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 115 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 77 U/L, 總膽紅素(TBIL) 31.08 umol/L, 直接膽紅素(D-BIL) 12.36 umol/L, A/G 1.34 , 堿性磷酸酶(AKP) 162 U/L, 谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 857 U/L, 高密度脂蛋白膽固醇 2.25 mmol/L, 葡萄糖(GLU) 8.09 mmol/L, C-反應(yīng)蛋白(CRP) 128.62 mg/L, 淀粉酶（AMY） 601 U/L ；9月17日下午急查血生化： 鈉(Na) 134.2 mmol/L, 鈣(Ca) 1.90 mm

17、ol/L 第三日（9月18日）：患者呼吸急促，仍覺腹脹明顯，腹部隱痛不適。心電監(jiān)護示氧飽和度在92%左右，心率115次/分，呼吸40次/分，測血壓140/100mmHg,昨日灌腸后解大便兩次。無發(fā)熱咳嗽等其他。查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕性啰音，心律115次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫，昨日小便量正常 醫(yī)患溝通：患者起病至今48小時，心率增快，呼吸急促，查血鈣逐漸降低，血象較高，腹部高度膨隆，腸脹氣明顯，綜合分析考慮急 性重癥胰腺炎，病情有進展，急性炎癥反應(yīng)綜合征明顯，感染重，病情危重，反復向患者家屬

18、告知病情，治療上再次急查血常規(guī)，生化，CRP，急查血氣了解有無呼吸衰竭表現(xiàn)，行床邊B超了解胸腹腔積液情況，必要時行診斷性腹穿。治療上加強抗感染，患者距飲酒已超過3天，建議三聯(lián)抗生素（左克、氨曲南、頭孢比肟），加強能量支持，充分補液。繼續(xù)胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷。嚴密觀察病情變化，必要時請ICU等相關(guān)科室會診。已反復向患者家屬交代病情危重及治療費用昂貴，家屬表示理解。 2012-09-20 11:15:55 今查房，患者訴腹脹較前緩解，有痰不易咳出，無發(fā)熱，咳嗽不適。心電監(jiān)護示：心率90次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動在96%左右，呼吸波動在35次/分左右，血壓160/100mmHg，灌腸后已

19、經(jīng)解大便，小便量可，查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫。復查血常規(guī)示： 白細胞 6.84*109/L, 血小板 70*109/L, 中性粒細胞百分比 80.0 %, 血沉 49 mm/h ， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 101 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 143 U/L, 總膽紅素(TBIL) 38.53 umol/L, 直接膽紅素(D-BIL) 23.15 umol/L, 白蛋白(ALB) 29.90 g/L, 谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 330 U/L, 總膽汁酸(TBA)

20、 15.3 umol/L, 鈣(Ca) 1.90 mmol/L, 葡萄糖(GLU) 9.86 mmol/L, C-反應(yīng)蛋白(CRP) 266.78 mg/L 活化部分凝血活酶時間 46.6 秒, 纖維蛋白原含量 6.43 g/L, 凝血酶時間 21.5 秒 腹水常規(guī)示：顏色 褐紅色 , 蛋白定性試驗 陽性(+) , 有核細胞計數(shù) 25000*106個/L 目前病情分析：患者目前生命體征及癥狀較前好轉(zhuǎn)，血象有所下降，血鈣未進行性下降，但C反應(yīng)蛋白及血沉較前升高，患者目前病情重，發(fā)病至現(xiàn)在已4天，擬復查胰腺及肺部CT，治療上輸注白蛋白加強營養(yǎng)支持治療，加用多索茶堿祛痰平喘治療，繼續(xù)給以抗感染（左克

21、、氨曲南、頭孢比肟），胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷，持續(xù)奧曲肽靜脈泵入，能量支持，充分補液等對癥支持治療。嚴密觀察患者病情變化 2012-09-22 患者精神較前好轉(zhuǎn)，訴腹脹好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，腹痛等不適。心電監(jiān)護示：心率82次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動在98%左右，呼吸波動在25次/分左右，血壓140/100mmHg，大便通暢，小便量可。查體：神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音可，雙下肢不腫。復查腹部及肺部CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周積液，建議復查。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排

22、除占位。4.雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液，葉間積液 2012-09-24 09:48:39 今查房，患者精神較前好轉(zhuǎn)，未訴腹脹腹痛等不適，無發(fā)熱，腹痛等不適。大便通暢，小便量可。查體：脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓140/90mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，心律80次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛，腸鳴音可，雙下肢不腫。復查血常規(guī)示： 白細胞 9.41*109/L, 紅細胞 3.94*1012/L, 血紅蛋白 119 g/L, 中性粒細胞百分比 82.4 % 鉀(K) 4.13 mmol/L, 鈉(Na) 134.0 mmol/L, 鈣(Ca) 2.25 mmo

23、l/L, C-反應(yīng)蛋白 186.65 mg/L 目前患者血鈣恢復正常，白細胞恢復正常，C反應(yīng)蛋白有所下降，患者目前一般情況均好轉(zhuǎn)，要注意警惕后期感染問題，調(diào)整抗生素，停用氨曲南及左克，改用阿米卡星，明日考慮停用四代頭孢，加用哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)抗感染，今拔除胃腸減壓管，停止吸氧，將奧曲肽改用成皮下注射。改大黃灌腸為口服，繼續(xù)給以營養(yǎng)支持對癥治療，擬申請復查胸腔及腹部彩超，繼觀患者病情變化。 2012-09-26 09:14:35 病程記錄 患者精神好轉(zhuǎn)，無腹脹腹痛，呼吸明顯平穩(wěn)。有肛門排氣，無發(fā)熱，無明顯咳嗽。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及

24、明顯干啰音及哮鳴音。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。昨日復查B超提示1.肝質(zhì)不均。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，幾乎填滿。3.胰腺增大，回聲不均。4.胰腺體尾區(qū)局限性積液。5.左側(cè)胸腔少量積液。目前已調(diào)整抗生素為阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦抗感染，繼續(xù)營養(yǎng)支持，補充維生素及對癥處理。囑患者低脂流質(zhì)飲食，觀察進食后有無腹痛，并給予補充胰酶制劑及微生態(tài)制劑（門診購買）。 2012-10-04 11:22:58 今查房，患者精神可，進食低脂半流質(zhì)飲食無不適，無腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音。心律齊，未

25、及雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。查血常規(guī)示： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 115 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 82 U/L, 球蛋白(GLO) 35.29 g/L, 堿性磷酸酶(AKP) 144 U/L, 谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 181 U/L 白細胞 4.48*109/L, 紅細胞 4.23*1012/L, 血小板 466*109/L, 血沉 42 mm/h ，電解質(zhì)正常，患者血象恢復正常，治療上已停用阿米卡星針，繼續(xù)給以抗感染（哌拉西林他唑巴坦），抑酸，護肝支持對癥治療，繼觀患者病情變化。 10月7日復查雙肺及胰腺CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復查。2.

26、考慮胰腺體部假性囊腫形成？建議復查排除其他。3.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。4.脂肪肝，建議行MR檢查，排除占位。5.雙肺感染較前吸收，雙側(cè)胸腔積液明顯吸收。6.左側(cè)背部脂肪瘤 2012-10-08 09:05:24 患者精神食欲可，未訴特殊不適。查體：神志清楚，頸軟，心肺聽診無特殊異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢不腫。患者要求今日出院。綜合分析，患者診斷急性重型胰腺炎成立，有胰腺囊腫形成，符合重癥胰腺炎病程規(guī)律，目前病程3周，患者無明顯梗阻壓迫癥狀，暫觀察，今日出院。 出院診斷：1.急性重型胰腺炎 2.肺部感染 3.膽囊結(jié)石 膽囊炎 4、脂肪肝 出院醫(yī)囑：3個月復查胰腺

27、CT了解囊腫情況，必要時外科手術(shù)干預(yù)?；颊哂心懩医Y(jié)石膽囊炎，考慮為急性胰腺炎誘因，建議擇期外科手術(shù)治療。囑其出院后仍需控制飲食。門診復查，消化?？茝驮\。病例5 潘某，男，歲潘某，男，歲 間斷性粘液膿血便月，發(fā)作時伴腹痛，每日排便次，無發(fā)熱。間斷性粘液膿血便月，發(fā)作時伴腹痛，每日排便次，無發(fā)熱。 曾在腸道門診就診，糞常規(guī)曾在腸道門診就診，糞常規(guī)RBC60-80/HP,RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP;WBC:50-70/HP;糞細菌培養(yǎng)陰性糞細菌培養(yǎng)陰性 經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復發(fā)。經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復發(fā)。 平素經(jīng)常有反復發(fā)作的口腔潰瘍。平素經(jīng)常有反復發(fā)作的口

28、腔潰瘍。 查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。 初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷？ 入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫充血水腫，血管紋理模糊，血管紋理模糊，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸為著，可見淺潰瘍，為著，可見淺潰瘍，呈呈連續(xù)性連續(xù)性分布。分布。潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn) 發(fā)病特點: 起病緩慢 (少數(shù)呈急性或暴發(fā)性） 慢性經(jīng)過 發(fā)作期和緩解期交替 臨床表現(xiàn)：取決于 病變范圍 疾病類型 分期 消化系統(tǒng)（Digestive system） 全身表現(xiàn)（

29、General manifestation） 腸外表現(xiàn)（Outside intestine） 臨床分型（Clinical classification） 消化系統(tǒng)癥狀 腹瀉：粘液膿血便活動期表現(xiàn) 腹痛：腹痛便意便后緩解 其他 腹脹，食欲減退、惡心、嘔吐 體征: 輕、中度患者 ：輕壓痛 重型或暴發(fā)性：壓痛，反跳痛，腸鳴音減低 全身癥狀（ General manifestation） 發(fā)熱（fever） 乏力（weakness） 消瘦(emaciation） 貧血（anemia） 低蛋白血癥（hypoproteinemia） 水電解質(zhì)平衡紊亂 腸外表現(xiàn) tside intestine manife

30、stati 外周關(guān)節(jié)炎 (Periphery arthritis ） 結(jié)節(jié)性紅斑 （ erythema nodosum ） 隨UC控制 壞疽性膿皮病 （ pyoderma gangrenosu或結(jié)腸切 鞏膜外層炎 (Episclerotitis ） 除可緩解 前葡萄膜炎 （ anterior uveitis ） 或恢復 口腔復發(fā)性潰瘍 （ oral recurrent ulcer ） 關(guān)節(jié)炎 (acroiliitis ） 與UC并存 強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis ） 但與UC本 原發(fā)性硬化 (primary sclerosing 身病情變 性膽管炎 chola

31、ngitis)化無關(guān) 臨床分型（Clinical classification ）： 臨床類型（ Type ） 程度（ Severity ） 范圍（ Lesion extent ） 病期（ Stage ） 臨床類型（ Type ）： 初發(fā)型: 慢性復發(fā)型:最常見; 慢性持續(xù)型: 急性暴發(fā)型: 少見，伴全身毒血癥狀；中毒性巨結(jié)腸；腸穿孔; 敗血癥 病情嚴重程度分級（ Severity ） 癥狀 輕型 重型 腹瀉 4次/d 6次/d 便血 輕或無 多 發(fā)熱、脈速 無 有37.590次/分 血沉 正常 30mm/h 血紅蛋白 正?；蜇氀p 100g/L 中型：介于輕型與重型之間 病變程度（ Lesi

32、on extent ） 直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎（ 結(jié)腸脾曲以下） 全結(jié)腸炎（擴展至脾曲以上或全結(jié)腸） 病情分期（ Stage ）: 活動期 緩解期并發(fā)癥 中毒性巨結(jié)腸（中毒性巨結(jié)腸（Toxic megacolonToxic megacolon） 癌變癌變（Rectum or colon cancerationRectum or colon canceration） 多見于病變廣泛，病程長者多見于病變廣泛，病程長者 癌變常發(fā)生在粘膜下，易漏診癌變常發(fā)生在粘膜下，易漏診 其他其他 出血出血（HemorrhageHemorrhage）:3%:3% 穿孔穿孔（PerforationPerf

33、oration）:toxic megacolon:toxic megacolon 梗阻梗阻（ObstructionObstruction）:seldom:seldom 輔助檢查 血液檢查血液檢查（Blood testBlood test） 糞便檢查糞便檢查（Feces testFeces test） 自身抗體自身抗體（AutoantibodyAutoantibody） 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡（EndoscopyEndoscopy） X X線檢查線檢查（X Xray)ray) Blood testBlood test HbHb：中重型病例有輕中度下降：中重型病例有輕中度下降 WBCWBC：活動期可增高：活

34、動期可增高 血沉和血沉和CRP:CRP:活動期增高活動期增高 血清白蛋白：可能減低血清白蛋白：可能減低 糞便檢查：糞便檢查： 糞常規(guī)：糞常規(guī)：RBCRBC、WBCWBC 多次病原學檢查：排除感染性結(jié)腸炎多次病原學檢查：排除感染性結(jié)腸炎 致病菌培養(yǎng)：痢疾桿菌、沙門菌、艱難梭菌等致病菌培養(yǎng)：痢疾桿菌、沙門菌、艱難梭菌等 找阿米巴滋養(yǎng)體、和包囊找阿米巴滋養(yǎng)體、和包囊 糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病 結(jié)腸鏡檢查病理結(jié)腸鏡檢查病理最重要手段最重要手段 病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開始逆行向上擴展病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開始逆行向上擴展 粘膜粗糙，呈細顆粒狀；彌漫充血

35、、水腫，血管紋理模糊；粘膜粗糙，呈細顆粒狀；彌漫充血、水腫，血管紋理模糊；質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物； 病變明顯處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍：病變明顯處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍： 慢性病變者可見假息肉及橋形粘膜，結(jié)腸袋變鈍或消失。慢性病變者可見假息肉及橋形粘膜，結(jié)腸袋變鈍或消失。 X X線鋇劑灌腸檢查線鋇劑灌腸檢查 粘膜粗亂和粘膜粗亂和( (或或) )顆粒樣改變；顆粒樣改變； 多發(fā)性淺潰瘍（腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒狀以及小龕多發(fā)性淺潰瘍（腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒狀以及小龕影）；亦可有炎癥性息肉（多發(fā)性小充盈缺損）；影）；亦可有炎癥性息肉（多發(fā)性小充盈缺損）；

36、結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細呈鉛管樣。結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細呈鉛管樣。 注意：注意：重型或暴發(fā)型不宜作，以免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸重型或暴發(fā)型不宜作，以免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸診斷 在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎等疾病基礎(chǔ)上 臨床表現(xiàn) 結(jié)腸鏡 鋇灌腸檢查 必要的化驗：血常規(guī)、血漿蛋白，血沉、血Na、K、CI等,有助于確定疾病嚴重程度和活動性。 診斷原則 根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查中至少一項及粘膜活檢支持，可診斷本病。 臨床表現(xiàn)BE檢查中至少一項，可診斷 (但不夠可靠）。 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)及粘膜活檢（或BE改變者)

37、，也可臨床擬診本病。 臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。 完整診斷 臨床類型 嚴重程度 病變范圍 病情分期 并發(fā)癥 診斷舉例： 潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復發(fā)型，重度，全結(jié)腸型，活動期，中毒性巨結(jié)腸鑒別診斷 慢性細菌性痢疾 阿米巴腸炎 血吸蟲病 克羅恩病 大腸癌 腸易激綜合征 其他與CD鑒別 鑒別點 UC CD 癥狀 膿血便多見 有腹瀉但膿血便少見 分布 彌漫性，連續(xù)性 呈節(jié)段性 好發(fā)部位 遠端結(jié)腸（直腸)為主 回腸末端和右半結(jié) 逆行向上 腸為主，直腸少見 炎癥累及 粘膜及粘膜下層 透壁性 內(nèi)鏡表現(xiàn) 潰瘍淺，彌漫性充血水腫 縱行潰瘍鵝卵石樣改變 瘺管

38、 、肛周病變及腹塊 無 常有 腸道狹窄 少見 常有 活檢特征 固有膜全層彌漫性炎癥 ，隱窩膿腫，隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常 裂隙狀潰瘍、非干酪樣肉牙腫、粘膜下層 杯狀細胞減少 淋巴細胞聚集 治療 一般治療：飲食： 潰瘍性結(jié)腸炎患者應(yīng)選擇柔軟、清淡、少渣、易消化、富于營養(yǎng)、有足夠熱量的食物，少量多餐，在急性發(fā)作期與爆發(fā)型病例，嚴重者最初幾天宜禁食，可用靜脈高營養(yǎng)治療，使腸道得到休息，癥狀好轉(zhuǎn)后可逐步過渡到流質(zhì)、無渣或少渣半流質(zhì)等。藥物治療 氨基水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征：緊急手術(shù)指征： 并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴重毒血癥狀者嚴重毒血癥狀者 擇期手術(shù)指征：擇期手術(shù)指征： 并發(fā)結(jié)腸癌變并發(fā)結(jié)腸癌變 慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不佳而嚴重影響生活質(zhì)量慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不佳而嚴重影響生活質(zhì)量 雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但激素不良反應(yīng)太大不能耐受者雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但激素不良反應(yīng)太大不能耐受者 術(shù)式：全結(jié)腸切除回腸肛門小袋吻合術(shù)術(shù)式：全結(jié)腸切除回腸肛門小袋吻