1、腦卒中后吞咽困難腦卒中后吞咽困難 的管理的管理北京天壇醫院神經內科北京天壇醫院神經內科 口預備階段口預備階段食管階段食管階段咽階段咽階段口自主階段口自主階段 吞咽生理過程吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段口預備階段妨礙的表現n唇口輪匝肌n從口角漏出n流涎l頰肌頰肌l食團構成妨礙食團構成妨礙l口內食物殘留口內食物殘留l軟腭軟腭l提早誤吸提早誤吸口自主階段妨礙的表現n舌肌功能妨礙n食團構成妨礙n食團推進妨礙n分次吞咽n仰頭吞咽n吞咽啟動不能n吞咽延遲n口內食物殘留咽階段妨礙的表現n喉構造上提早旋不能或不充分或延遲n無效吞咽n環咽肌開放不全n食物梗阻感n用力吞咽n咽部食物滯留n反復

2、吞咽l會厭返折、喉口封鎖、會厭返折、喉口封鎖、聲門封鎖不全聲門封鎖不全l誤吸誤吸l音量變化音量變化l咽肌收縮咽肌收縮l食物滯留、反復吞咽食物滯留、反復吞咽l軟腭與咽后壁封鎖妨礙軟腭與咽后壁封鎖妨礙l鼻反流鼻反流吞咽困難的定義： 吞咽過程中出現妨礙。 吞咽困難，可由包括卒中在內的許多病理情況引起。卒中病人吞咽困難的特征是不能平安的把食團從口運送到胃而無誤吸，也可包括吞咽的口預備階段困難，如咀嚼、舌運動的妨礙。混合型卒中人群混合型卒中人群17%17%34%34%49%49%dysphagiadysphagiadysphagiadysphagianormalnormal1 17.67.65.575.

3、570 01 12 23 34 45 56 67 78 8肺炎肺炎無誤吸無誤吸誤吸誤吸安靜誤吸安靜誤吸51%-73%的吞咽困難的卒中病人會發生誤吸的吞咽困難的卒中病人會發生誤吸16162828505019190 05 5101015152020252530303535404045455050入院時入院時2周2周2周后2周后24月24月入院時入院時2周2周2周后2周后24月24月腦卒中患者發生營養不良的主要緣由是吞咽困難腦卒中患者發生營養不良的主要緣由是吞咽困難蛋白能量營養不良蛋白能量營養不良不良功能形狀不良功能形狀高并發癥發病率高并發癥發病率住院日延伸住院日延伸生活質量下降生活質量下降管理流程

4、入院進第一口食物入院進第一口食物/水之前水之前主管醫師或護士挑選挑選實驗主管醫師或護士挑選挑選實驗無無有有言語治療師或專業人員評價臨床和儀器言語治療師或專業人員評價臨床和儀器進食方法康復治療進食方法康復治療每周再評價每周再評價普食普食挑選實驗1恣意程度的認識程度下降；恣意程度的認識程度下降；2飲水之后聲音變化；飲水之后聲音變化；3自主咳嗽減弱；自主咳嗽減弱；4飲一定量的水時發生咳嗽；飲一定量的水時發生咳嗽；5限時飲水實驗有陽性表現。限時飲水實驗有陽性表現。有一種異常即以為有吞咽困難存在。有一種異常即以為有吞咽困難存在。 臨床評價病史及主訴病史及主訴認識、姿態、認知形狀、協作才干認識、姿態、認知

5、形狀、協作才干口面檢查，評價面、唇、舌、軟腭、喉、咽的構造、功能、口面檢查，評價面、唇、舌、軟腭、喉、咽的構造、功能、覺得及反射覺得及反射實驗性吞咽：記錄直接進食不同黏度食物的實驗結果及看實驗性吞咽：記錄直接進食不同黏度食物的實驗結果及看到的口、咽階段的特征，明確功能妨礙的部位及病理生理過到的口、咽階段的特征，明確功能妨礙的部位及病理生理過程程康復方法和各種補償性戰略的效果康復方法和各種補償性戰略的效果臨床檢查的三項內容：病史、察看進餐情況、體格檢查面:表情肌和口輪匝肌步驟步驟: (a) 面部對稱性和表情面部對稱性和表情 (b)要求患者要求患者 - 示齒示齒- 淺笑淺笑- 噘嘴噘嘴- 吹口哨吹

6、口哨- 唇歪向側面唇歪向側面- 頰部回吸頰部回吸flatten cheeks唇1) 唇的覺得唇的覺得方法方法: 閉上雙眼閉上雙眼 用棉簽尖輕刷、壓唇部用棉簽尖輕刷、壓唇部 用銳物輕壓唇部用銳物輕壓唇部2) 唇力量口唇封鎖唇力量口唇封鎖方法方法: 囑患者用力縮攏雙唇囑患者用力縮攏雙唇 沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力確定上唇肌力 同樣方法檢查下唇同樣方法檢查下唇臨床提示臨床提示: 口輪匝肌力弱口輪匝肌力弱下頜方法方法: 囑患者盡力張口囑患者盡力張口留意能否對稱及其張開的寬度留意能否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之正常成人門齒之間間隔間

7、間隔 45-50 mm )肌力減退體征肌力減退體征: 難以將食物放入口中難以將食物放入口中患者能夠咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可患者能夠咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。以用吸管吸入。舌運動方法方法: (a)察看舌休憩位時的情況察看舌休憩位時的情況 (b)前伸前伸 舌尖觸及上腭舌尖觸及上腭 左右運動左右運動 用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈 (c)鼓腮鼓腮然后察看胸廓呼吸運動然后察看胸廓呼吸運動(正常情況下鼓腮時可做許多呼吸正常情況下鼓腮時可做許多呼吸動作動作)用手擠壓鼓起的頰部察看氣流能否從鼻孔中流出用手擠壓鼓起的頰部察看氣流能否從鼻孔中流出 (

8、正常正常時氣體應從唇間漏出時氣體應從唇間漏出)舌向兩側、伸出、上抵上腭的抗阻運動舌向兩側、伸出、上抵上腭的抗阻運動將棉棒放于上頜牙齦內側，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和將棉棒放于上頜牙齦內側，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時向外抽出棉棒。硬腭，同時向外抽出棉棒。舌后部抬高力量減弱舌后部抬高力量減弱舌與腭帆協調性減弱舌與腭帆協調性減弱舌力量軟腭抬高程序: 張口發 /音，察看軟腭抬高 軟腭咽口口/咽覺得咽覺得/ 反射反射程序程序: 用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的外表，用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的外表， 記錄運動方式、幅度和對稱性記錄運動方式、幅度和對稱性呼吸形狀呼吸形狀(a) 自主咳嗽自主咳嗽

9、囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣, 清喉清喉, 清嗓清嗓,排排痰性咳嗽，察看咳嗽特征及去除才干痰性咳嗽，察看咳嗽特征及去除才干喉(b) 數數時維持呼氣形狀 要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數數臨床提示: - 呼氣力量減弱 - 吸氣無力 - 發音時喉控制減弱 喉聲音嘶啞聲音嘶啞: 有漏氣及聲帶不規律的振動，音量、音調下降，有漏氣及聲帶不規律的振動，音量、音調下降， 柔和性減弱柔和性減弱 濕性發音困難濕性發音困難 : 斷續的、嘶啞的、發音過弱斷續的、嘶啞的、發音過弱發音過弱發音過弱: 有呼吸音、強度低、周期性出現發音時耳語有呼吸音、強度低、周期性出現發音時耳語失音失音:

10、繼續性耳語樣聲音繼續性耳語樣聲音鼻音過重鼻音過重: 口爆破音減少，氣流從鼻噴出口爆破音減少，氣流從鼻噴出臨床提示臨床提示: 聲帶麻木或第十對顱神經損傷聲帶麻木或第十對顱神經損傷 腭咽接觸不充分腭咽接觸不充分 咽部滯留咽部滯留 誤吸誤吸 舌骨上肌群喉構造上抬及前旋的關鍵要素來自舌骨上肌群喉構造上抬及前旋的關鍵要素來自舌骨上肌群喉構造喉構造口面運動功能的檢查：口面運動功能的檢查：評分：評分：0=正常；正常；1=輕度；輕度；2=中度；中度；3=重度重度 動作動作左左右右動作動作左左右右唇唇 閉唇閉唇 給阻力閉唇給阻力閉唇 唇角上抬唇角上抬 給阻力唇角給阻力唇角上抬上抬 噘嘴噘嘴 給阻力噘嘴給阻力噘嘴

11、 舌舌 伸舌伸舌 給阻力伸舌給阻力伸舌 舌尖上抬舌尖上抬 給阻力舌尖上抬給阻力舌尖上抬 舌根抬高舌根抬高 給阻力舌根抬高給阻力舌根抬高 下頜上抬下頜上抬給阻力上抬給阻力上抬 張嘴張嘴給阻力張嘴給阻力張嘴 舌雙側運動舌雙側運動 給阻力舌雙側運動給阻力舌雙側運動 軟腭軟腭 發聲時抬高發聲時抬高 頰肌頰肌 鼓腮鼓腮 給阻力鼓腮給阻力鼓腮 自主吞咽自主吞咽方法方法: - 將四個手指放于喉外表評價喉上提將四個手指放于喉外表評價喉上提 - 必要時測試吞咽必要時測試吞咽12毫升水假設患者沒有足毫升水假設患者沒有足夠的唾液吞咽夠的唾液吞咽干咽臨床提示臨床提示:-口枯燥癥口枯燥癥 - 產生一次吞咽必需的肌肉協調

12、性減弱產生一次吞咽必需的肌肉協調性減弱方法方法: : - - 給患者各種量和粘度的食物和液體給患者各種量和粘度的食物和液體- - 察看和記錄實驗中的病癥和體征察看和記錄實驗中的病癥和體征- - 平安至上平安至上: : 醫療平安醫療平安 ( (假設能夠存在誤吸，選擇假設能夠存在誤吸，選擇食物及液體時應非常小心食物及液體時應非常小心) )認識清楚認識清楚 咳嗽咳嗽 ( (確保患者有才干能將進入上確?；颊哂胁鸥赡軐⑦M入上部氣道的食物咳出，在進食之前預備好急救措施部氣道的食物咳出，在進食之前預備好急救措施) )實驗性吞咽食物要從易到難依次給以食物要從易到難依次給以: 從實驗性食物開場如從實驗性食物開場

13、如ice chips 量量 從小量開場，容易控制從小量開場，容易控制 溫度能添加認識覺悟溫度能添加認識覺悟 能促進吞咽能促進吞咽 避開患者的問題所在避開患者的問題所在 ，比如，比如: 患者主訴飲水時咳嗽或患者主訴飲水時咳嗽或噎塞，那么實驗時不要從一杯水開場。噎塞，那么實驗時不要從一杯水開場。實驗性吞咽口征象口征象 察看口內殘留和食物流出或流涎察看口內殘留和食物流出或流涎 舌肌無力導致吞咽延遲舌肌無力導致吞咽延遲 不能咀嚼不能咀嚼 口內殘留口內殘留 分次吞咽分次吞咽 仰頭吞咽仰頭吞咽實驗性吞咽每一口食團吞咽的次數每一口食團吞咽的次數 記錄喉提升次數記錄喉提升次數 正常正常:每每勺食團吞咽一到兩次

14、勺食團吞咽一到兩次 咽征象咽征象 吞咽啟動的時間吞咽啟動的時間 / 速度速度 無咀嚼動作無咀嚼動作: 從液體進入口內到喉的上提從液體進入口內到喉的上提 有咀嚼動作有咀嚼動作: 從咀嚼停頓到喉上提從咀嚼停頓到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅度 用力吞咽用力吞咽 咽下困難咽下困難 氣道征象氣道征象 濕性嘶啞發音濕性嘶啞發音 吞咽食物液體后同時出現的咳嗽吞咽食物液體后同時出現的咳嗽 發音困難出現后試圖清喉動作發音困難出現后試圖清喉動作實驗性吞咽洼田吞咽才干評定法洼田吞咽才干評定法 評定條件：協助的人，食物種類，進食方法和時間。評定條件：協助的人，食物種類，進食方法和時間。 吞咽評價吞咽評價1級：任何條

15、件下均有吞咽困難或不能吞咽；級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：級：3個條件均具備那么誤吸減少；個條件均具備那么誤吸減少；3級：具備級：具備2個條件那么誤吸減少；個條件那么誤吸減少；4級：如選擇適當食物，那么根本上無誤吸；級：如選擇適當食物，那么根本上無誤吸；5級：如留意進食方法和時間根本上無誤吸；級：如留意進食方法和時間根本上無誤吸；6級：吞咽正常。級：吞咽正常。終究那個吞咽成分異常？臨床評價不能完全滿足需求儀器評價評價評價經口進食經口進食需求采用需求采用康復戰略康復戰略食物形狀、姿態等食物形狀、姿態等不需求采用不需求采用康復戰略康復戰略不能經口進食不能經口進食胃腸營養胃腸營養加康復

16、戰略加康復戰略再評價再評價并不是一切誤吸病人均需胃腸營養，采用康復手法和吞咽戰略后并不是一切誤吸病人均需胃腸營養，采用康復手法和吞咽戰略后仍不能經口獲得足夠的營養和水仍不能經口獲得足夠的營養和水大量誤吸大量誤吸應該采取胃腸營養應該采取胃腸營養經皮內鏡下胃造瘺術經皮內鏡下胃造瘺術PEG及鼻飼及鼻飼NG胃腸營養 異常部位異常部位 治療措施治療措施唇閉合減弱唇閉合減弱唇練習唇練習面頰強度減弱面頰強度減弱姿態姿態(頭向健側傾斜頭向健側傾斜)在弱的一側加壓在弱的一側加壓舌運動范圍降低舌運動范圍降低舌訓練；將食物放在舌的后部姿舌訓練；將食物放在舌的后部姿態態(頭后仰頭后仰)咽反射延遲咽反射延遲/缺乏缺乏冷

17、刺激冷刺激姿態姿態(頭向前傾頭向前傾)咽蠕動減弱咽蠕動減弱多次吞咽多次吞咽改動食物粘度改動食物粘度咽半側麻木咽半側麻木 轉頭，咽肌訓練，反復吞咽，改轉頭，咽肌訓練，反復吞咽，改良的瓦氏運動良的瓦氏運動喉封鎖缺乏喉封鎖缺乏 喉內收練習喉內收練習 聲門上吞咽聲門上吞咽喉提升缺乏喉提升缺乏聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉肌肉康復方法吞咽康復n直接方法n間接方法n補償性戰略聲門上吞咽聲門上吞咽也叫自主氣道維護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸也叫自主氣道維護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后封的。這一方法要求病人在吞

18、咽前和中自主摒住呼吸，然后封鎖真聲帶。詳細操作是在醫師指點下，病人吸氣，摒住呼吸，鎖真聲帶。詳細操作是在醫師指點下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽終了后緊接著自主咳嗽，這樣實際上可以去然后吞咽，吞咽終了后緊接著自主咳嗽，這樣實際上可以去除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術。咽技術。Mendelsohn方法方法 稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延伸并加強喉的上稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延伸并加強喉的上舉和前置運動來加強環咽肌翻開程度的方法。最近的生物學舉和前置運動來加強環咽肌翻開程度的方法。最近的生物學分

19、析闡明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環咽肌翻開程度分析闡明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環咽肌翻開程度最大。提示環咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結果。最大。提示環咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結果。病人在指點下完成這一方法：讓病人在吞咽中本人覺得喉的病人在指點下完成這一方法：讓病人在吞咽中本人覺得喉的提升，盡量延伸喉在最大提升位置的時間。提升，盡量延伸喉在最大提升位置的時間。 間接方法屏氣屏氣-發聲運動發聲運動pushing-exercise：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后忽然聲門大開，呼氣發聲，該方法能訓練聲門的閉鎖功能，強化軟閉之后忽然聲門

20、大開，呼氣發聲，該方法能訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。在椅背上或桌面上做推壓動作等。冷刺激治療冷刺激治療這一方法包括運用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發吞咽反射的區域變得敏這一方法包括運用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發吞咽反射的區域變得敏感，有效強化吞咽反射，反復訓練可以使吞咽反射易于發生，吞咽有力。感，有效強化吞咽反射，反復訓練可以使吞咽反射易于發生，吞咽有力。這一技術源于早期的一種實驗：將肌肉溫度降低能促進收縮。但這一方法這一技術源于早期的一種

21、實驗：將肌肉溫度降低能促進收縮。但這一方法目前還沒有統計分析加以驗證它的有校性。而且研討發現這一方法能使吞目前還沒有統計分析加以驗證它的有校性。而且研討發現這一方法能使吞咽的某些成分立刻改善，但并沒有維持到實驗后的咽的某些成分立刻改善，但并沒有維持到實驗后的1個月，因此其校度尚需個月，因此其校度尚需驗證。驗證。間接方法喉內收訓練聲帶閉合訓練喉內收訓練聲帶閉合訓練類似于強化聲帶練習，方法是：經鼻孔深吸氣，閉唇屏類似于強化聲帶練習，方法是：經鼻孔深吸氣，閉唇屏氣氣5秒，然后做清嗓動作，如發長秒，然后做清嗓動作，如發長“a音，反復數次后，音，反復數次后，讓病人反復做聲門封鎖或發長讓病人反復做聲門封鎖或發長“a音音5次，屏氣次，屏氣5秒，然秒，然后咳嗽。后咳嗽。生物反響方法生物反響方法這是促進吞咽肌收縮的一個方法。在頦下放置外表電極，這是促進吞咽肌收縮的一個方法。在頦下放置外表電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內收練習進展記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內收練習進展康復訓練，康復訓練，10周之后從這個生物反響系統反響的資料闡周之后從這個生物反響系統反響的資料闡明肌肉活動加強。明肌肉活動加強。吞咽肌肌力訓練：吞咽肌肌力訓練：舌肌訓練舌肌訓練 咽收縮練習咽收縮練習 喉上提訓練喉上提訓練 面頰、唇等吞咽肌的功能訓練面頰、唇等吞咽肌的功能訓練 間接方法直接方法n進食體位n