右半結腸癌手術中國專家共識（2024版）一、共識形成方法二、右半結腸癌手術相關解剖四、手術基本原則三、手術方式的選擇近20年來，隨著腹腔鏡技術的發展和應用以及完整結腸系膜理念的推廣，右半結腸癌手術的技術和理念已經發生了較大的變化。近年來，世界范圍內關于右半結腸手術的高質量臨床研究開展和循證醫學證據，為右半結腸癌手術的爭議問題達成共識提供理論支撐。鑒于此，中華醫學會外科學分會結直腸外科學組和中國結直腸臨床研究協作組牽頭，組織全國結直腸外科專家，就右半結腸癌手術的14項關鍵臨床問題，結合我國醫生及患者的偏好和干預措施的利弊，形成中國專家共識，以期規范右半結腸癌手術。前言共識主要包含以下三方面內容：（1）手術解剖：概括右半結腸癌手術系膜、筋膜、間隙、血管分支的結構和定義；并推薦腸系膜上動脈的左側界作為CME手術的內側界。（2）手術方式：推薦腹腔鏡作為初始可切除右半結腸癌手術的首選手術方式。（3）手術原則：標準D2手術可作為右半結腸癌的常規手術方式。但術前影像評估和術中探查可疑區域淋巴結轉移患者可考慮行完整結腸系膜切除術（CME）。除非考慮存在幽門下淋巴結轉移，否則不建議常規行幽門下淋巴結清掃。此外，共識還對血管離斷部位、腸管切除范圍和消化道重建方式進行了推薦。前言01共識形成方法共識形成方法Part01本共識已于國際實踐指南注冊與透明化平臺（PracticeGuidelineREgistrationfortransPAREncy，PREPARE）以中英雙語注冊（注冊號：PREPARE-

2024CN840）。2024年3月成立共識工作組，共識工作組全體成員公開聲明與本指南制訂不存在利益沖突。臨床問題遴選階段，首先由共識制定的核心團隊，在考慮領域內需要回答的重要臨床問題后，經內部討論形成問題清單（19項臨床問題），然后邀請26位可能實際使用共識的外科醫生，經聲明利益沖突后，根據自身臨床需求，投票選擇80%的問題進入共識的問題清單，最終形成15項本共識擬解決的臨床問題，制訂檢索方式并經方法學專家評審后進行系統檢索。在系統檢索過程中，將其中2項問題進行合并回答，最后形成14項本共識擬解決的臨床問題。共識形成方法Part01本共識采用2009版牛津大學循證醫學中心證據分級與推薦意見強度（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine：LevelsofEvidence2009）分級標準對推薦意見進行評級，見表1。推薦強度根據證據級別，并結合本共識對象與研究人群的符合程度、臨床獲益程度及是否有其他更優治療方案等因素綜合考慮，給出由強到弱A、B、C、D四種分級。臨床問題1和2按照良好實踐聲明（goodpracticestatement，GPS）進行報告，未呈現證據級別和推薦強度。綜合問題清單的系統檢索結果及我國醫生及患者的偏好和干預措施的利弊后，共識工作組提出了推薦意見，于2024年7月12日在共識制定組專家范圍內進行2輪德爾菲法投票達成共識，按照事先定義的75%同意率為達成共識的標準，所有臨床問題的推薦意見均達成共識。共識形成方法Part0102右半結腸癌手術相關解剖一、右半結腸癌手術系膜、筋膜和間隙定義及臨床意義右半結腸癌手術相關解剖Part02系膜是將結腸懸吊于后腹壁，富含血管、神經和淋巴的結締組織。結腸系膜與直腸系膜相互延續。右結腸系膜前葉向左與小腸系膜前葉移行，向頭側與橫結腸系膜后葉移行，橫結腸系膜后葉與胃系膜相接。結腸臟層筋膜緊貼于腹腔臟器，信封樣包裹結腸及系膜。壁層筋膜緊貼腹壁及腹膜后組織，覆蓋于腎周脂肪和輸尿管等組織，分布在右半結腸的壁層筋膜又稱為Gerota筋膜。在手術操作過程中保證壁層筋膜的完整性是確保正確的手術層面、減少術中出血、避免輸尿管和自主神經損傷的關鍵措施。一、右半結腸癌手術系膜、筋膜和間隙定義及臨床意義右半結腸癌手術相關解剖Part02奧地利解剖學家Toldt在1879年就發現，升結腸和降結腸系膜與后腹膜相“融合”，兩者之間存在明確的筋膜平面，即Toldt筋膜，其所在平面可將結腸系膜從后腹膜分離。升結腸固有筋膜與胰十二指腸臟層筋膜在胰腺前方融合形成Fredet融合筋膜（胰前筋膜），手術過程中應保證Fredet融合筋膜完整性。右結腸和橫結腸后間隙統稱Toldt間隙。右結腸后間隙存在于升結腸系膜臟層筋膜和后腹壁壁層筋膜之間。沿右結腸后間隙可將升結腸系膜從后腹壁完整游離，這樣既保證了結腸系膜臟層筋膜的完整性，符合腫瘤學原則，又保證后壁層腹膜的完整性，避免了其后方腎臟、輸尿管及生殖血管等重要結構的損傷，符合微創理念。一、右半結腸癌手術系膜、筋膜和間隙定義及臨床意義右半結腸癌手術相關解剖Part02橫結腸后間隙的內側界是腸系膜上靜脈；外側界是十二指腸降段；頭側是橫結腸系膜根部；尾側界是十二指腸水平部；腹側面是橫結腸系膜背側；背側面是胰前筋膜。游離橫結腸后間隙時主要涉及腸系膜上血管和結腸中血管以及Henle干等結構。推薦意見1：右半結腸癌手術中，應將右側結腸、右側結腸系膜的前葉、融合成Toldt筋膜和胰十二指腸前筋膜的右側結腸系膜的后葉以及在系膜前后葉之間的血管和淋巴組織整塊切除。二、右半結腸癌手術的血管解剖右半結腸癌手術相關解剖Part022004年，歐洲內鏡外科協會將中央入路作為腹腔鏡結腸手術的首選策略。其要求首先處理腸系膜上血管屬支的血管根部，與完整結腸系膜切除術（completemesocolicexcision，CME）的理念更為契合。手術入路的選擇、血管結扎策略的決定和手術解剖標志的辨識，與對腸系膜上血管屬支解剖的掌握程度密切相關。根據系統評價，在右半結腸癌手術中，涉及到的腸系膜上血管屬支中，出現率最為恒定的為回結腸動脈（99.8%）和回結腸靜脈（99.7%）；其次為結腸中靜脈（96.7%）和結腸中動脈（94.6%）；右結腸血管的出現情況變異較多，右結腸動靜脈的出現率分別為60.1%和59.1%。二、右半結腸癌手術的血管解剖右半結腸癌手術相關解剖Part02右結腸動脈的出現率與其命名方式相關。基于影像學或尸體解剖的研究，可觀察右結腸動脈全程，其名稱定義是基于血液供應部位。比如，Gamo等的觀察性研究中，CT重建和尸體解剖中右結腸動脈缺如率均在10%以下。然而，在手術解剖中，外科醫師更關注右結腸血管在腸系膜上血管發出的概率，根據術中實時解剖，右結腸動脈和靜脈的出現率分別為42%和19%。Henle干的分型方式多樣，其根源在于屬支變異的復雜性。根據系統評價，Henle干的出現率為89.7%，最常出現的類型為“胃-胰-結腸”組合占60.5%，其余依次為“胃-胰”組合占33.7%，“胃-結腸”組合占4.5%，“結腸-胰”組合相對少見，占1.3%。二、右半結腸癌手術的血管解剖右半結腸癌手術相關解剖Part02我國的前瞻性多中心觀察性研究（HeLaRC研究）按照Henle干的結腸屬支數量進行分型。正因為Henle干主干長度和屬支的變異較多，使其成為了腹腔鏡右半結腸切除術中出血的“高發地帶”。因此，本共識推薦右半結腸手術中需特別關注Henle干解剖，優先顯露，以降低術中血管損傷的可能性。推薦意見2：回結腸動靜脈和結腸中動靜脈的出現均較為恒定，右結腸動靜脈和Henle干的屬支變異較大。在右半結腸癌手術中，需特別關注Henle干解剖以減少術中出血。三、右半結腸癌手術內側邊界右半結腸癌手術相關解剖Part021.標準D2手術的內側邊界：標準D2手術作為右半結腸癌根治術之一，對于其內側邊界問題仍存在爭議，但絕大多數認為其內側界為腸系膜上靜脈（superiormesentericvein，SMV）右側。日本大腸癌研究會（JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum，JSCCR）制定的《大腸癌處理規約》提出，按照結腸飼養血管走行進行淋巴結分站：N1腸周淋巴結，N2中間淋巴結，N3主淋巴結。對于右半結腸癌，N2包括了回結腸血管、右結腸血管及結腸中血管旁淋巴結，按照此理念推斷，其內側邊界，即D2手術的內側界位于SMV右側，這一范圍的明確定義也見于日本學者的多項研究中。三、右半結腸癌手術內側邊界右半結腸癌手術相關解剖Part02受CME手術理念的影響，結合國內右半結腸癌手術現狀，本共識推薦的標準D2手術與CME手術有相同的解剖層面和腸管切除范圍，僅存在淋巴結清掃范圍的差別。因此，本共識定義的標準D2手術有別于JSCCR的D2手術。在既往進行的包含D2分組的高質量研究中，關于D2內側范圍的具體定義多以SMV右側為界。在RELARC研究中，明確界定了D2組的內側界為SMV的右側；而俄羅斯開展的多中心隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究COLD研究定義，D2組淋巴結清掃不暴露SMV壁。三、右半結腸癌手術內側邊界右半結腸癌手術相關解剖Part02在一項右半結腸癌標準D2手術安全性的單臂回顧性研究中，其清掃內側界為SMV右側。該研究結果顯示，患者3年和5年無復發生存率（recurrencefreesurvival，RFS）分別為86.1%和84.4%，總體生存率（overallsurvival，OS）分別為87.6%和76.2%，生存結果與其他類似研究相近，顯示出SMV右側界作為D2淋巴結清掃邊界的可行性。內側邊界定義為SMV右側更符合《大腸癌處理規約》的淋巴結分站規定，同時可避免不必要的根部淋巴結清掃，減少血管損傷的風險。源自東方的D2清掃概念和規范也被西方學界認可，并被認為是目前右半結腸癌的基本術式。故本共識建議將SMV右側界作為右半結腸癌標準D2手術淋巴結清掃的內側界。推薦意見3：右半結腸癌手術中，可將SMV右側界作為標準D2手術淋巴結清掃的內側界（證據級別4，推薦強度B）。三、右半結腸癌手術內側邊界右半結腸癌手術相關解剖Part022.CME手術的內側邊界：CME的概念由Hohenberger提出，強調手術解剖應嚴格沿胚胎學平面進行，以便將癌變結腸及其腸系膜作為整塊切除，防止癌細胞遺留。雖然CME手術的理念已被廣泛接受，但目前對于CME手術內側邊界缺乏共識。JSCCR《大腸癌處理規約》定義的D3手術需清掃主淋巴結（N3，中央組）。CME理念提出后，日本學者發表文章，明確界定右半結腸癌D3手術行中央組淋巴結清掃的內側界為腸系膜上動脈（superiormesentericartery，SMA）左側。CME與D3手術在中央組淋巴結清掃范圍上達到一致，僅在腸管和系膜切除范圍上存在差別。三、右半結腸癌手術內側邊界右半結腸癌手術相關解剖Part02從系膜完整角度看，SMA周圍系膜也屬于右結腸系膜的一部分，且小腸和結腸的淋巴管分布基本沿SMA走行。因此，從胚胎學和解剖學理論來講，標準的CME應以SMA左側為內側邊界，進而完整切除SMA周圍系膜。但目前對于CME內側邊界的直接研究較少。一些學者認為，應將SMV左側定義為D3或CME手術的內側界，以便兼顧腫瘤的根治性和手術安全性。國內有回顧性研究表明，徹底顯露SMA是乳糜性腹水的獨立危險因素（OR=4.55，95%CI：2.47~8.38，P<0.01）。但也有研究發現，充分暴露SMA并未明顯增加術后并發癥。韓國的PIONEER研究是一項前瞻性、多中心、單臂研究，該研究提出了改良CME（mCME），即根據腫瘤的具體位置選擇血管的結扎部位及切除范圍，但均充分暴露SMA，即將內側界設為SMA左側，顯示出較好的術后短期療效[34]。三、右半結腸癌手術內側邊界右半結腸癌手術相關解剖Part02我國的RELARC研究，也是將SMA左側作為CME的內側界，除了血管損傷風險高于D2手術外，其余圍手術期并發癥兩組差異無統計學意義。在一項納入172例右半結腸CME手術的回顧性研究中，也將SMA左側作為內側界，3年DFS和OS分別為81.7%和89.1%，短期并發癥發生率為16.3%（28/172），其中乳糜瘺為12.8%（22/172）。國內一項多中心回顧性研究，比較了右半結腸癌D3根治術分別以SMA左側和SMV左側作為淋巴結清掃內側界，結果顯示，兩組術后并發癥發生率相當，SMA組獲取淋巴結數目和陽性淋巴結數目更多；兩組間遠期生存差異無統計學意義，亞組分析結果顯示，SMA組Ⅲ期患者潛在獲益。本共識建議將SMA左側界作為右半結腸癌CME手術的內側界。推薦意見4：右半結腸癌手術中，可將SMA左側界作為CME手術的內側界，但不主張打開腸系膜上動脈鞘（證據級別4，推薦強度C）。03手術方式的選擇一、初始可切除右半結腸癌手術方式的選擇Part03腹腔鏡右半結腸切除術的歷史最早可追溯至上世紀90年代。21世紀以來，腹腔鏡結腸癌手術的安全性及可行性逐漸得到多項高質量RCT研究及薈萃分析的認可。2006年，美國國家綜合癌癥網絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）發布的《結腸癌臨床實踐指南》以及2009年我國發布的《結直腸癌診斷和治療標準》均將腹腔鏡手術列為結腸癌根治手術的推薦方案之一。基于18項臨床研究2778例研究對象的薈萃分析顯示：腹腔鏡手術較開腹手術可降低患者總體并發癥發生率，減少術中失血量以及縮短患者的總住院時長；而在腫瘤學結局方面，腹腔鏡手術可降低患者的局部復發率以及遠處轉移率。一、初始可切除右半結腸癌手術方式的選擇Part03綜合3項針對結直腸癌患者的高質量RCT研究結果顯示，盡管腹腔鏡結腸癌手術耗時較長，但術中出血量、術后腸道功能恢復、手術切緣陽性率以及術后并發癥發生率等短期結局均不劣于開腹患者；與此同時，腹腔鏡手術還具有手術切口短、術后止痛藥物使用周期短等優勢。而上述研究的遠期結局提示，腹腔鏡組結腸癌患者具有與開腹組相似的局部復發率、無病生存率以及總生存率。綜上，對于初始可根治性切除的結腸癌，腹腔鏡手術的術后短期和長期療效不劣于開腹手術，但是具有創傷更小、疼痛更輕及恢復更快等優勢。隨著腹腔鏡技術的普及，已成為右半結腸癌手術的首選術式。推薦意見5：腹腔鏡作為初始可切除右半結腸癌手術的首選手術方式（證據級別1b，推薦強度A）。二、T4期右半結腸癌手術方式的選擇Part03美國癌癥聯合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）將T4期結腸癌定義為穿透腸壁組織和（或）侵犯其他器官組織的結腸癌。T4期腫瘤通常需要聯合多臟器切除以達到R0切除。隨著腹腔鏡技術的進步，部分學者嘗試腹腔鏡應用于T4期腫瘤安全性的探索性研究，發現腹腔鏡組術后并發癥發生率和生存率較開腹組差異并無統計學意義。兩項Meta分析發現，T4期結腸癌患者接受腹腔鏡手術較開腹手術可明顯減少術中出血量、降低傷口感染率以及縮短總住院時間，不影響其R0切除率、淋巴結清掃數目和總病死率，且兩組患者間的3年及5年DFS和OS均差異并無統計學意義；而且其中一項研究對T4b期腫瘤進行了亞組分析，結果同樣發現，手術方式并不會導致兩組間患者在腫瘤學預后方面的差異。二、T4期右半結腸癌手術方式的選擇Part03誠然，在臨床實踐中，對T4期腫瘤行腹腔鏡根治性手術對術者的技術要求更高，手術難度主要取決于達到R0切除所需的聯合臟器切除范圍。綜上，針對T4期右半結腸癌，我們推薦腹腔鏡作為首選手術方式。但是，T4期結腸癌根治性切除，可能涉及多器官切除，手術復雜，其手術方式選擇應結合術者經驗和患者自身情況等因素綜合考慮。推薦意見6：腹腔鏡可作為T4期右半結腸癌的首選手術方式，視術中情況決定是否中轉開腹（證據級別2a，推薦強度B）。三、腹腔鏡手術中轉開腹的定義手術方式的選擇Part03腹腔鏡中轉開腹手術的結直腸癌患者，術后并發癥發生率及院內病死率明顯升高，中轉開腹操作是引起患者不良預后的重要因素之一。自20世紀90年代起，腹腔鏡結直腸癌手術陸續在全球范圍內開展后，克利夫蘭醫學中心于1991年提出了中轉開腹的定義，即（1）手術操作計劃：任何未經計劃的切口或任何比預期計劃提前的手術切口；（2）切口長度：任何>5cm的切口，除非因標本體積大而延長至5~10cm的切口。隨后的臨床研究對于中轉開腹的定義各異，至今尚無定論。對于該問題的共識形成，僅能參考結直腸癌領域的高質量研究中的方法學描述，以及既往的專家共識意見。三、腹腔鏡手術中轉開腹的定義手術方式的選擇Part03既往結直腸癌領域的高質量研究的方法部分對于中轉開腹的定義主要分為3種類別：（1）根據切口長度進行劃分，即切口長度超過某一限度即被定義為中轉開腹。針對結腸癌患者的日本JCOG0404研究，中轉開腹的切口長度界值為8cm。但是，以切口長度來定義中轉開腹一直存在爭議，在2009年針對中轉開腹定義的專家共識中，81.4%的投票專家認為5cm不應作為中轉開腹的界值，而僅約半數的專家認為10cm以上為中轉開腹。在CLASICC研究中，腹腔鏡組和開腹組的中位切口長度分別為7cm和22.8cm；而在COST研究中，兩組的中位切口長度分別為6cm和18cm。這些研究結果難以提供統一的、可供參考的閾值信息。三、腹腔鏡手術中轉開腹的定義手術方式的選擇Part03（2）根據標本取出的需求進行劃分，針對結直腸癌患者的CLASICC、LAPKONⅡ以及針對直腸癌患者的COREAN研究的定義則相對簡略，均將超出標本取出所需的切口長度定義為中轉開腹。（3）根據手術操作進行劃分。針對直腸癌患者的ALaCaRT研究中，將任何通過輔助取標本切口進行的盆腔內手術操作即被定義為中轉開腹。在結腸癌手術中，由于腹腔外吻合可能涉及到腹腔外的血管結扎、腸管切除和吻合操作，在進行定義時，應當除外這些情形。三、腹腔鏡手術中轉開腹的定義手術方式的選擇Part03關于腹腔鏡中轉開腹的定義各異。腹腔鏡結直腸手術在我國已實施30余年，外科醫生對腹腔鏡技術掌握的熟練程度越來越高。綜合既往文獻和臨床實踐的可執行性，本共識認為，任何超出取標本所需的切口大小、或經取標本切口進行任何原計劃腔鏡下完成的腹腔內操作被定義為中轉開腹。推薦意見7：任何超出取標本所需的切口大小，或經取標本切口進行任何原計劃腔鏡下完成的腹腔內操作被定義為中轉開腹（證據級別4，推薦強度C）。04手術基本原則一、淋巴結清掃手術基本原則Part041.中央組淋巴結清掃：中央組淋巴結是結腸癌潛在轉移區域，但是否需要常規清掃存在爭議。JSCCR《大腸癌診療指南》對于術前檢查提示腫瘤分期大于T2者、或懷疑有區域淋巴結轉移者，建議行D3淋巴結清掃。歐美則以Hohenberger提出的CME手術原則為“標準”術式。從中央組淋巴結清掃角度而言，CME與D3手術均對其進行清掃。現有的證據大多是對比CME與傳統手術近遠期療效的回顧性研究。相關的系統評價結果表明，與傳統右半結腸癌根治術相比，CME術后患者遠期預后更好，局部復發率更低，圍手術期并發癥發生率相當。意大利的多中心前瞻性研究顯示，中央組淋巴結清掃后反而并發癥發生率降低；但近期發表的德國多中心前瞻性登記研究結果顯示，對于右半結腸癌，CME與傳統根治手術遠期療效差異無統計學意義；亞組分析結果顯示，Ⅲ期患者可能從CME手術中獲益。一、淋巴結清掃手術基本原則Part04我國的RELARC研究是第一項對比右半結腸癌CME與標準D2淋巴結清掃的多中心RCT研究，結果顯示，兩組總體并發癥發生率相當，但CME組術中血管損傷發生率較高；CME組與D2組3年DFS（86.1%比81.9%，HR=0.74，95%CI：0.54~1.02，P=0.06）和3年OS（94.7%比92.6%，HR=0.70，95%CI：0.43~1.16，P=0.17）差異無統計學意義；亞組分析結果顯示，Ⅲ期患者的3年DFS分別為75.8%和66.0%（HR=0.67，95%CI：0.45~0.98），提示CME手術可能使Ⅲ期患者獲益；針對腫瘤T分期的亞組分析，兩種淋巴結清掃范圍術后3年DFS均無顯著差異。MD安德森癌癥中心發表的單中心前瞻性觀察研究結果顯示，右半結腸癌CME與標準D2根治術相比，CME組清掃淋巴結數目更多，但遠期DFS與OS相當。一、淋巴結清掃手術基本原則Part04基于前瞻性臨床研究結果，本共識建議右半結腸癌患者可常規行標準D2手術。由于亞組分析顯示CME手術可能對Ⅲ期患者獲益，因此，術前影像學評估或者術中探查懷疑淋巴結轉移時，可行CME手術。推薦意見8：右半結腸癌建議常規行標準D2手術。但術前影像評估和術中探查可疑區域淋巴結轉移患者可考慮行CME手術（證據級別1b，推薦強度A）。一、淋巴結清掃手術基本原則Part042.幽門下淋巴結清掃：JSCCR指南中指出，幽門下淋巴結不屬于結腸的區域淋巴結，因此，即便是實施D3淋巴結清掃也無需清掃幽門下淋巴結。然而，腫瘤位于結腸肝曲或橫結腸者，是符合實施擴大右半結腸癌根治術指征的，相比CME及D3右半結腸手術，擴大右半結腸癌根治術需要清掃幽門下淋巴結及結腸中血管根部淋巴結，但其實際價值缺乏循證證據支持。已有的報道顯示，幽門下淋巴結轉移率為0.7%~22.2%，主要發生于局部晚期橫結腸癌和肝曲癌中。但此類報道均為小樣本研究，且異質性較大。Wang等回顧分析了371例結腸肝曲癌及橫結腸癌患者，發現內鏡下梗阻、印戒細胞癌、癌胚抗原>17μg/L以及合并遠處轉移，是幽門下淋巴結轉移的高危因素。Yuksel等回顧了34例結腸肝曲癌及橫結腸癌患者，結果表明，局部神經侵犯和N分期較高，是幽門下淋巴結轉移的危險因素。一、淋巴結清掃手術基本原則Part04右半結腸癌手術同時行幽門下淋巴結清掃是否帶來生存獲益，目前尚無定論。不推薦對于升結腸及回盲部惡性腫瘤實施幽門下淋巴結清掃，但對于結腸肝曲癌及橫結腸癌是否需要清掃，則缺乏高級別循證醫學證據。一篇Meta分析納入了9項相關研究，結果顯示，幽門下淋巴結清掃并不會明顯提高并發癥發生率及術后短期病死率，但由于納入的研究中僅5項涉及遠期預后，且樣本都較小，幽門下淋巴結清掃未能體現出明顯的生存獲益。一、淋巴結清掃手術基本原則Part04因此，關于幽門下淋巴結清掃的預后價值尚有待進一步驗證。目前，我國學者關于右半結腸癌幽門下及胃大彎淋巴結清掃的多中心前瞻性隊列研究（InCLART研究）已完成入組，其結果顯示，幽門下淋巴結轉移率為3.4%，幽門下淋巴結轉移的獨立危險因素包括術前影像學顯示腫瘤累及幽門下淋巴結、中央組淋巴結轉移和癌結節等，術后最常見的并發癥分別為胃癱（4.6%）、乳糜漏（3.9%）和切口感染（2.9%）。該研究的隨訪目前仍在進行中，其結果將為該問題提供較高級別的循證醫學證據。推薦意見9：右半結腸癌幽門下淋巴結轉移率較低，不建議常規清掃；幽門下淋巴結轉移主要發生于腫瘤位于橫結腸及肝曲患者，疑似出現幽門下淋巴結轉移者，建議進行幽門下淋巴結清掃（證據級別2a，推薦強度B）。二、結腸中血管離斷部位手術基本原則Part04根據Hohenberger等于2009年發表的關于CME手術的描述，對于盲腸和升結腸癌，僅需離斷結腸中動脈的右支；而對于橫結腸癌，則需要離斷結腸中動脈的主干。但目前為止，沒有直接的對比研究為該推薦提供直接依據。一方面，結腸中動脈的結扎部位與腸管遠端離斷部位的選擇相關，如腸管遠斷端位于結腸中動脈左支的血管蒂以遠，則離斷結腸中動脈的主干是必要的。另一方面，還依賴于腸系膜上血管屬支的變異情況。中山大學附屬第六醫院對231例結腸癌患者進行血管重建研究，結果顯示，結腸中動脈右支供應升結腸占13.4%，而供應橫結腸占86.6%；在右結腸動脈缺如的情況下，結腸中動脈的右支有更高的概率供應升結腸，而左支供應橫結腸右1/3。因此，對右結腸動脈缺如的患者，離斷結腸中動脈的主干可能是一種更佳的方式。二、結腸中血管離斷部位手術基本原則Part04通過分析既往右半結腸手術研究中手術方法的介紹，發現既有傾向于僅結扎結腸中動脈的右支；也有采取結扎結腸中動脈主干的方法。兩組不同結扎部位均未顯示出明顯的安全性問題。但是有研究者指出，保留結腸中動脈主干時，根部淋巴結清掃較為困難，故為了保證足夠的淋巴結清掃范圍，建議于主干離斷結腸中動脈。但這些研究的證據級別均不高。我們認為，目前尚無充分循證醫學證據表明離斷中結腸動脈主干和分支孰優孰劣；依據CME手術的規范、臨床實踐和當前專家共識，本共識推薦對于盲腸和升結腸癌，僅需離斷結腸中動脈的右支；而對于結腸肝曲癌和橫結腸癌，需要離斷結腸中動脈的主干。推薦意見10：右半結腸癌手術中，對于盲腸和升結腸癌，僅需離斷結腸中動脈的右支；而對于結腸肝曲癌和橫結腸癌，需要離斷結腸中動脈的主干（證據級別4，推薦強度C）。三、腸管切除范圍手術基本原則Part04日本一項共納入1116例患者的大規模前瞻性隊列研究，將結腸癌手術標本的腸周淋巴結送檢，發現35例（1.2%）在距離腫瘤7~10cm的腸周存在轉移淋巴結，其中pT1患者的淋巴結轉移率為0.2%，pT2~4患者的淋巴結轉移率介于1.1%~1.8%之間；僅有4例（0.1%）在距離腫瘤超過10cm的腸周存在轉移淋巴結，因此推薦結腸癌遠近端切緣距離腫瘤應該達到10cm。腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2023版）中，對于手術切除范圍的推薦為結腸癌切緣距離腫瘤≥10cm。三、腸管切除范圍手術基本原則Part04CME手術強調沿正確的解剖（胚胎）層面銳性分離和系膜切除的完整性，還提出對腫瘤位于結腸肝曲以近，需要在結腸中血管水平離斷結腸腸管，而對于結腸肝曲及以遠的腫瘤，需要靠近結腸脾曲離斷結腸。RELARC研究同樣按照此范圍界定術中的腸管切除范圍。回盲部具有維持消化道菌群結構穩定、調節腸道排空節律和調控腸道免疫微環境等多種生理功能。一項腹腔鏡保留回盲部的右半結腸癌根治術隨機對照研究（LISH研究）可能會對此提供高級別的證據。推薦意見11：對于結腸肝曲以近的腫瘤，需在橫結腸中段至少距離腫瘤10cm處離斷結腸；而對于結腸肝曲及以遠的腫瘤，需在腫瘤遠端10cm離斷結腸（證據級別4，推薦強度B）。四、消化道重建手術基本原則Part041.吻合部位：針對腹腔鏡右半結腸癌手術的吻合部位選擇，既往研究的重點集中在術后功能恢復和手術部位感染等短期結局。2023年，一項納入7項RCT研究的系統評價顯示，腹腔內吻合的手術切口長度縮短、手術時間延長、術后麻痹性腸梗阻的發生率減少，但術后住院日差異無統計學意義。以術后疼痛評分為終點的4項RCT研究的系統評價顯示，腹腔內吻合組的術后疼痛評分顯著下降。腹腔內與腹腔外吻合對于手術部位感染相關并發癥的影響，也是研究者關注的另一焦點。一些RCT研究和隊列研究對于本問題的觀點不盡相同；但系統評價顯示，腹腔內與腹腔外吻合組的術后總并發癥、手術部位感染和吻合口漏的發生率差異均無統計學意義。四、消化道重建手術基本原則Part04綜上所述，在腹腔鏡右半結腸癌手術中，目前的證據顯示，腹腔內吻合在縮短手術切口、減輕疼痛以及減少術后麻痹性腸梗阻等方面，較腹腔外吻合有優勢，但會延長手術時間。兩種不同部位的吻合未顯示出一致的短期結果優勢。因此，術者可以根據血管解剖、腫瘤部位及醫生對不同技術的掌握程度等因素綜合進行選擇。推薦意見12：在腹腔鏡右半結腸癌手術中，回腸-結腸的腹腔內（