1、痛風規(guī)范治療尿酸持續(xù)達標是關鍵無論尿酸高低，痛風均應降尿酸治療我國高尿酸血癥與痛風發(fā)病率逐年上升高尿酸血癥發(fā)病率痛風發(fā)病率朱深銀,周遠大,杜冠華, 醫(yī)藥導報2006年8月第25卷第8期803-805； 邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 痛風與高尿酸血癥的流行病學研究進展.疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.我國痛風達標現(xiàn)狀低下原因70%20%10%0%50%100%痛風治療率維持6個月達標率40%38%12%2.7%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%尿酸正常和或尿酸正常和或疼痛不發(fā)作疼痛不發(fā)作擔心長期使用的擔心長期使用的不良反應不良反應長期使用長期

2、使用不能堅持不能堅持降尿酸過程中降尿酸過程中誘發(fā)急性發(fā)作誘發(fā)急性發(fā)作痛風治療率雖然比較高，但由于不規(guī)范的治療，不能堅持長期降尿酸，導致達標率堪憂。痛風與多種疾病密切相關美國第三次國家營養(yǎng)與健康調查研究了全美痛風患者和高尿酸血癥患者后發(fā)現(xiàn)痛風患者更加容易發(fā)生心梗和心衰，并且高尿酸明顯增加高血壓、糖尿病、腦中風、腎病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛風與疾病患病率患病率（%）無論尿酸高低，都應積極降尿酸治療高尿酸血癥是痛風發(fā)作的根本原因，包括國內外各指南均指出，痛風發(fā)作后無論尿酸高低都應進行降尿酸治療，急性發(fā)作期已經(jīng)開始用藥的繼續(xù)用藥無需停藥。中國原發(fā)性痛風診斷和治療指南：急性發(fā)作期已服用降尿酸藥

3、物者發(fā)作時繼續(xù)用藥，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉移性發(fā)作。英國風濕協(xié)會痛風指南：對于急性發(fā)作并且已經(jīng)開始使用降尿酸藥物的患者發(fā)作期間不可停藥美國風濕病協(xié)會指南：已經(jīng)開始使用降尿酸藥物的痛風患者，急性發(fā)作期不必停藥并且，美國ACR痛風指南2012 首次提出：在痛風急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。痛風達標治療，堅持降尿酸是關鍵入選273例痛風患者，發(fā)現(xiàn)血尿酸控制達標的患者藥物依從性更好（P0.001），血尿酸達標的患者痛風再發(fā)作幾率也相對降低（P=0.03）。血尿酸水平與痛風石溶解速度密切相關研究表明，SUA水平與尿酸結石溶解速率呈線性負相關，將SUA保持在24

4、0mol/L以下痛風石溶解速率最快，平均在20個月內患者痛風石可完全溶解。（mol/L)SUA濃度痛風石溶解速度（mm/月）Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511痛風的治療路徑痛風確診 痛風急性期治療：24小

5、時內，服用非甾體類藥物（NSAIDs）或COX-2抑制劑或秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（2周）后開始降尿酸治療。 痛風急性發(fā)作的預防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個月；無效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強的松或強的松龍，連用6個月；同時，持續(xù)降尿酸治療。尿酸排泄不良型：苯溴馬隆尿酸合成過多型：別嘌呤醇增加劑量或調整藥物直至SUA達標痛風的長期治療：當有持續(xù)性痛風癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)1個痛風石）時，繼續(xù)預防痛風發(fā)作治療，定期復查SUA（每三月一次）；檢測降尿酸藥物副作用降尿酸藥物治療的指征：痛風急性期過后（對于已經(jīng)服用降尿酸藥物，而出現(xiàn)急性發(fā)作者，不需要停藥）；

6、2期以上CKD；既往尿路結石病史急性期治療降尿酸治療SUA是否達標？否是SUA的控制目標：SUA最低控制目標為360mol/L； 300mol/L更有利于控制痛風的癥狀和體征痛風需要3種治療方案 終止急性發(fā)作 非甾體抗炎藥物（NSAIDs） 秋水仙堿 全身和關節(jié)內皮質激素 降尿酸治療 降低升高的的總尿酸池 降尿酸治療期間預防急性發(fā)作急性發(fā)作處理原則盡最大可能、快速、高效控制發(fā)作不用藥物等待其自限以及局部外用NSAIDs不足取藥物越早治療效果越好在發(fā)作24小時內開始，秋水仙堿初始治療應爭取在36小時以內正在進行的降尿酸治療不應中斷即急性發(fā)作時繼續(xù)已有的降尿酸藥物，不要停止降尿酸治療加強患者健康教

7、育，開始自我治療指導患者自我治療，以免喪失最佳治療時機和最好療效降尿酸治療才有望“根治”痛風最為重要的是明確痛風發(fā)作的根本原因是體內尿酸過多重視預防發(fā)作治療對痛風反復發(fā)作者開始降尿酸治療必須進行藥物抗炎預防只要有任何痛風持續(xù)活動臨床證據(jù)應繼用藥物作為預防如體檢發(fā)現(xiàn)1個或多個痛風石近期有急性發(fā)作或慢性痛風性關節(jié)炎血尿酸值未達標無痛風石者血尿酸達標后至少6個月，有痛風石者血尿酸達標后至少一年，建議長期治療。降尿酸治療初期預防痛風發(fā)作應加倍重視以免產(chǎn)生“越治療，越發(fā)作”的誤解，進而進入“拒絕治療-尿酸居高不下-毀壞性痛風石性關節(jié)炎”的怪圈。尿酸達標治療獲益孫穎，姜林娣等，雙能CT在痛風性關節(jié)炎診療中

8、臨床價值的再探索 第二屆東方痛風論壇（2012.09）Michael S. Hershfield. Curr Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138142.阻止關阻止關節(jié)損害節(jié)損害減少臟減少臟器受損器受損逆轉慢逆轉慢性病程性病程減少急減少急性發(fā)作性發(fā)作早期降尿酸治療預防腎病的發(fā)生Kanbey等入選48例腎功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，給予HUA者降尿酸藥物治療3個月，發(fā)現(xiàn)與治療前相比，經(jīng)過降尿酸治療的患者肌酐濃度明顯下降，此外患者血壓，腎小球濾過率以及CRP濃度也有明顯改善。對于那些腎功能正常的患者，及早進行降血壓的治療可以預防腎病的發(fā)生，HU

9、A的早期治療應該作為慢性腎病管理的一部分。肌酐（mg/dL)International Urology and Nephrology.2007;39(4):1227-1233.降尿酸延緩腎病發(fā)展入選51例腎功能不全的HUA患者，分為聯(lián)合降尿酸治療組以及常規(guī)治療組，經(jīng)過一年治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合降尿酸組血肌酐增長率降低50%；降尿酸治療能緩解腎病發(fā)展進程，維持患者腎功能穩(wěn)定性。Am J Kidney Dis .2006;47:51-59降尿酸改善腎功能入選267例痛風病人，研究降尿酸治療對其腎功能的影響，發(fā)現(xiàn)降尿酸治療能夠有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，從而改善腎功能。Journal of Rheu

10、matic Diseases.2011:18(1):26-31痛風患者SUA控制目標及用藥時機控制目標：控制目標： 確診痛風后，即均要長期控制到360mol/L，以維持在尿酸單鈉的飽和點之下， 而且有證據(jù)顯示SUA300mol/L將防止痛風反復發(fā)作。用藥時機：用藥時機： 只要痛風診斷確立，待急性癥狀緩解后開始降尿酸治療； 也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療，維持SUA在目標范圍內。痛風急性期抗炎治療同時可以聯(lián)合降尿酸傳統(tǒng)治療認為降尿酸治療應在痛風急性期過后兩周后開始，從小劑量起始逐漸加量2012版美國風濕病協(xié)會痛風指南首次提出：在痛風急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿

11、酸治療，并且持續(xù)聯(lián)用半年以上控制病情2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.Arthritis Care & Research. 2012; 64(10): 1431-1446降尿酸藥物種類降尿酸藥物促進尿酸 排泄類藥物抑制尿酸生成類藥物 - 黃嘌呤氧化酶抑制劑促進尿酸分解類藥物 - 尿酸氧化酶促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦苯溴馬隆眾多指南推薦HUA及痛風指南治療目標苯溴馬隆-URAT-抑制劑中

12、國原發(fā)性痛風診治指南為減少或清除體內沉積的MSU晶體,SUA6 mgdL （360 mol/L）長期甚至終身治療25 -100 mg，每日1次。可用于輕、中度腎功能不全，不良反應較少，罕見嚴重的肝毒性作用。2013高尿酸血癥及痛風專家共識長期控制目標：SUA360mol/L(痛風者300mol/L)由于90以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。苯溴馬隆250-150mg用于輕中度腎功能不全患者。EULAR降尿酸治療的目標是促進晶體溶解和防止晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點： 360 mol/L50-200mg用于輕中度腎功能不全患者。效果顯著優(yōu)于別

13、嘌呤醇臺灣指南酸藥物治的目標是要使血中酸值長期控制在小於6 mg/dL，對已有痛風結石患者，宜將血中酸值控制在5 mg/dL 以下，以加速痛風石溶解速，只靠食物控制通常無法達到治的目標絕大多(約90%)的病患，其高酸血癥是酸排泄過低所引起，促酸排泄藥物可促使腎臟酸排泄，因此被視為此病患之首選藥物。50-150mg，一天一次，長期使用輕中度腎功能不全患者BSR&BHPR復發(fā)性、間歇期及慢性痛風，血尿酸水平應長期維持在20ml/min的腎功能不全患者。Ccr60ml/min的成人無需減量。不良反應：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。用

14、法及用量：成人開始劑量為每次口服 50mg，每日一次，早餐后服用。用藥13周檢查血尿酸濃度，根據(jù)尿酸調整劑量。治療初期飲水量不得少于15002000ml，以促進尿酸排泄用藥前2周，可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調節(jié)在6.26.9之間。立加利仙降尿酸達標率高Clin Rheumatol. 2007;26:1459-65研究證實苯溴馬隆（100-200mg/天）與別嘌醇（200-300mg/天）相比，苯溴馬隆組血尿酸下降更多，起效更快，達標率更高立加利仙溶解痛風石更快，療效更強研究證實，苯溴馬隆降尿酸療效更好，溶解痛風石速度更快苯溴馬隆溶石時間為13.5個月別嘌醇溶石時間為29.

15、1個月Arthritis & Rheumatism.2002;47(4):356-360.立加利仙安全性高，長期使用不加重腎損傷入選35位有不同程度腎功能不全的高尿酸血癥患者研究7年顯示，使用苯溴馬隆治療高尿酸血癥對腎小球濾過率無明顯影響，苯溴馬隆不加重腎損傷。*P0.01，*P0.0001；*：與基線值相比無明顯差異Nucleotides and Nucleic Acids, 30:12, 1035-1038通過堿化尿液,將PH值維持在6.2-6.9, 通常不會產(chǎn)生尿酸鹽結石Journal of liaoning univeisity of TCM, 2010,12(4):67-69pHpH值對尿酸的影響值對尿酸的影響pH100806040200876543%游離游離尿酸尿酸尿酸鹽尿酸鹽張成才，高尿酸血癥與尿酸結石，張成才，高尿酸血癥與尿酸結石，(總總22)中國臨床醫(yī)生中國臨床醫(yī)生2009年第年第37卷第卷第1期，期，18-22 適當堿化