1、第十章第十章 吞咽障礙吞咽障礙（dysphagiadysphagia）第十章第十章 吞咽障礙（吞咽障礙（dysphagiadysphagia）o第一節第一節 正常吞咽的神經病學基礎正常吞咽的神經病學基礎o第二節第二節 吞咽障礙的神經病學障礙吞咽障礙的神經病學障礙o第三節第三節 吞咽障礙的功能評價吞咽障礙的功能評價o第四節第四節 吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療第一節第一節 正常吞咽的神經病學基礎正常吞咽的神經病學基礎一、吞咽相關的正常解剖一、吞咽相關的正常解剖二、正常人的吞咽過程二、正常人的吞咽過程三、吞咽過程的神經支配三、吞咽過程的神經支配一、吞咽相關的正常解剖一、吞咽相關的正常解剖o參與吞咽的

2、器官：頰、唇、齒、舌、軟腭、參與吞咽的器官：頰、唇、齒、舌、軟腭、咽部、喉、食管等。咽部、喉、食管等。o分為口腔、咽部、食管分為口腔、咽部、食管o會厭谷會厭谷會厭與舌根間的縫隙會厭與舌根間的縫隙o梨狀隱窩梨狀隱窩位于喉部兩側、食管通道處的位于喉部兩側、食管通道處的會厭與甲狀軟骨間的淺溝。會厭與甲狀軟骨間的淺溝。分為五期：分為五期：o口腔前期（認知期）口腔前期（認知期）o口腔準備期口腔準備期o口腔期口腔期o咽期咽期o食管期食管期二、正常人的吞咽過程二、正常人的吞咽過程吞咽過程五階段吞咽過程五階段口腔前期口腔前期(oral cavity earlier phase)口腔準備期口腔準備期(oral

3、preparatory phase)口腔期口腔期(oral phase）咽期咽期(pharyngeal phase)食管期（食管期（esophageal phase） 三、吞咽過程的神經支配三、吞咽過程的神經支配o主要有主要有6對對顱顱N（三叉、面、舌咽、迷走、（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和舌下、副）和3對對頸神經節（頸神經節（C1-3）參與，）參與，支配參與吞咽動作的支配參與吞咽動作的26對對肌肉。肌肉。吞咽運動中腦神經的功能吞咽運動中腦神經的功能吞咽過程中的神經支配、功能作用和損傷后的臨床表現吞咽過程中的神經支配、功能作用和損傷后的臨床表現吞咽過程中的神經支配、功能作用和損傷后的臨床

4、表現吞咽過程中的神經支配、功能作用和損傷后的臨床表現不同解剖結構的神經支配不同解剖結構的神經支配面肌面面肌面N N：口輪匝肌、頰肌、笑肌。食物的吞咽和將食物保持在口：口輪匝肌、頰肌、笑肌。食物的吞咽和將食物保持在口腔內。腔內。咀嚼肌三叉咀嚼肌三叉N N：咬肌、顳肌、翼內肌、翼外肌。咀嚼、攪拌、形成：咬肌、顳肌、翼內肌、翼外肌。咀嚼、攪拌、形成食團。食團。腭肌三叉腭肌三叉N N、舌咽迷走、舌咽迷走N N：腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌：腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌在口腔內保持并向咽部移送食團、閉鎖鼻咽腔。在口腔內保持并向咽部移送食團、閉鎖鼻咽腔。舌肌舌下舌肌舌下N N：舌內肌、舌外肌。

5、攪拌、形成并吞送食團。：舌內肌、舌外肌。攪拌、形成并吞送食團。舌骨肌三叉舌骨肌三叉N N、面、面N N、舌下、舌下N N、下頜、下頜N N：舌骨上肌、舌骨下肌。上下：舌骨上肌、舌骨下肌。上下移動喉部，參與吞咽反射。移動喉部，參與吞咽反射。咽縮肌組迷走咽縮肌組迷走N N：咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌。依次收縮，擠：咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌。依次收縮，擠壓食團進入食管。壓食團進入食管。咽提肌組迷走咽提肌組迷走N N、舌咽、舌咽N N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌。上提：腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌。上提咽及喉，舌根后壓使會厭封閉喉口，開放梨狀隱窩。咽及喉，舌根后壓使會厭封閉喉口，開放梨狀隱窩。

6、第二節第二節 吞咽障礙的神經病學障礙吞咽障礙的神經病學障礙一、吞咽障礙的定義一、吞咽障礙的定義二、吞咽障礙的病因二、吞咽障礙的病因三、吞咽障礙的臨床表現三、吞咽障礙的臨床表現一、吞咽障礙定義一、吞咽障礙定義o是由于口腔、咽、食道等吞咽器官發生病變是由于口腔、咽、食道等吞咽器官發生病變時，患者的飲食出現障礙或不便而引起的癥時，患者的飲食出現障礙或不便而引起的癥狀。狀。二、吞咽障礙的病因二、吞咽障礙的病因（一）器質性吞咽障礙病因：（一）器質性吞咽障礙病因：1 1、咽部病變、咽部病變2 2、口腔及咽外病變、口腔及咽外病變3 3、食管病變、食管病變3 3、食管外病變、食管外病變（二）功能性吞咽障礙病因

7、：（二）功能性吞咽障礙病因：1 1、口腔、咽部功能性吞咽障礙的病因：、口腔、咽部功能性吞咽障礙的病因：中樞神經障礙、中樞神經障礙、末梢神經障礙、神經肌肉接頭處疾病、肌病、心理末梢神經障礙、神經肌肉接頭處疾病、肌病、心理性障礙性障礙2 2、食管的功能性吞咽障礙的病因：食管蠕動障礙、食、食管的功能性吞咽障礙的病因：食管蠕動障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性障礙管括約肌功能異常、肌力低下、心理性障礙延髓麻痹與假性延髓麻痹鑒別延髓麻痹與假性延髓麻痹鑒別（三）吞咽障礙的臨床表現（三）吞咽障礙的臨床表現o口腔準備期及口腔期吞咽障礙：口腔準備期及口腔期吞咽障礙：“高位高位”吞咽障礙吞咽障礙n影響流質

8、和纖維素多的食物吞咽，半流質和粘稠性食物較好吞咽。假性延髓麻痹多為此相障礙。n共同特征：開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費力，食物向口腔后部推送困難。n伴發征象：引發吞咽動作困難，鼻內容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射減弱、噎塞、構語障礙和復視。o咽期吞咽障礙：咽期吞咽障礙：n進食流質易引起嗆咳或誤吸，進食半流質食物較易控制。真性延髓麻痹為此相障礙n共同特征：食物逆流入鼻，誤入喉及氣管則引起嗆咳。o食管期吞咽障礙：食管期吞咽障礙：n進食固體有卡住感覺，進流質無問題n共同特征：吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。第三節第三節 吞咽障礙的功能評價吞咽障礙的功能評價一、吞咽障礙的臨床功能

9、檢查一、吞咽障礙的臨床功能檢查二、吞咽障礙的輔助檢查二、吞咽障礙的輔助檢查三、吞咽障礙的評估流程三、吞咽障礙的評估流程一、吞咽障礙的臨床功能檢查一、吞咽障礙的臨床功能檢查（clinical examination for dysphagia，CED）o與吞咽有關的臨床表現與吞咽有關的臨床表現o與吞咽有關的口顏面功能評估與吞咽有關的口顏面功能評估o吞咽功能評估吞咽功能評估o攝食攝食-吞咽過程的評估吞咽過程的評估o吞咽失用的檢查吞咽失用的檢查o攝食攝食-吞咽障礙等級評估吞咽障礙等級評估攝食攝食吞咽過程的評估吞咽過程的評估吞咽功能評估吞咽功能評估與吞咽有關的與吞咽有關的口顏面功能評估口顏面功能評估

10、有關臨床表現有關臨床表現 （現病史、既往史、（現病史、既往史、 用藥史、營養狀況）用藥史、營養狀況） 吞咽失用的吞咽失用的 檢查檢查 （一）與吞咽有關的臨床表現：（一）與吞咽有關的臨床表現：o現病史現病史o既往史既往史o用藥史用藥史o營養狀況。營養狀況。（二）與吞咽有關的口顏面功能評估（二）與吞咽有關的口顏面功能評估：o直接觀察直接觀察o唇、頰部的運動唇、頰部的運動o頜的運動頜的運動o舌的運動舌的運動o軟腭運動及功能軟腭運動及功能o喉的運動及功能喉的運動及功能（三）吞咽功能評估（三）吞咽功能評估o反復唾液吞咽測試（反復唾液吞咽測試（repetitive salia swallowing tes

11、t，RSST）o飲水試驗（飲水試驗（water drinking test）飲水試驗分級及判斷標準飲水試驗分級及判斷標準正常：正常： 級，級，5秒內完成秒內完成可疑：可疑： 級，級，5秒以上完成；秒以上完成； 級級異常：異常： 、 、 （四）攝食（四）攝食-吞咽過程的評估吞咽過程的評估o是否對食物認識障礙是否對食物認識障礙o是否入口障礙是否入口障礙o進食所需時間及吞咽時間進食所需時間及吞咽時間o送入咽部障礙送入咽部障礙o經咽部到食管障礙經咽部到食管障礙o與吞咽有關的其它功能：進食姿勢、呼吸情與吞咽有關的其它功能：進食姿勢、呼吸情況況食物分類食物分類o流質流質o半流質半流質o糊狀食物糊狀食物o半

12、固體半固體o固體固體 開始用糊狀，流質，半流質，過渡到半固體、開始用糊狀，流質，半流質，過渡到半固體、固體。固體。 數量從數量從1/4茶匙，約茶匙，約2.5ml，增至，增至1/2茶匙、茶匙、一茶匙，最后至一匙半。一茶匙，最后至一匙半。 進食液體順序為匙、杯至吸管。進食液體順序為匙、杯至吸管。（五）吞咽失用（五）吞咽失用（swallowing apraxia）檢查）檢查（六）攝食（六）攝食-吞咽障礙等級評估吞咽障礙等級評估正常正常完全口腔進食，完全口腔進食，無需代償和適應無需代償和適應等方法等方法輕度輕度完全口腔進食，完全口腔進食，需輔以代償和適應等方法需輔以代償和適應等方法中度中度經口腔和經口

13、腔和輔助混合進食輔助混合進食重度重度無法經口腔進食、無法經口腔進食、完全輔助進食完全輔助進食1.1.吞咽困難或無法進行，不適合吞咽訓練吞咽困難或無法進行，不適合吞咽訓練2.2.誤咽嚴重，吞咽困難或無法進行，只適誤咽嚴重，吞咽困難或無法進行，只適合基礎性吞咽訓練。合基礎性吞咽訓練。3.3.條件具備時誤咽減少，可進行攝食訓練條件具備時誤咽減少，可進行攝食訓練攝食攝食-吞咽能力正常吞咽能力正常1.可以少量、樂趣性地進食可以少量、樂趣性地進食2.一部分（一部分（12餐）營養攝取可經口餐）營養攝取可經口腔進行腔進行3.三餐均可經口腔攝取營養三餐均可經口腔攝取營養1.三餐均可經口腔攝取吞咽食品三餐均可經口

14、腔攝取吞咽食品2.除特別難吞咽的食物外，三餐除特別難吞咽的食物外，三餐均可經口腔攝取均可經口腔攝取3.可以吞咽普通食物，但需要臨可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導床觀察和指導二、吞咽障礙的輔助檢查二、吞咽障礙的輔助檢查o電視熒光放射吞咽功能檢查電視熒光放射吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）o電視內窺鏡吞咽功能檢查電視內窺鏡吞咽功能檢查（videoendoscopy swallowing study，VESS）o其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、肌電圖檢查、脈沖血氧定量法、超聲檢

15、查、肌電圖檢查、脈沖血氧定量法吞咽障礙吞咽障礙VFSS表現表現o1、滯留（、滯留（pooling）：）：o2、殘留（、殘留（residuals）：）：o3、溢出（、溢出（spillage）：）：o4、誤吸（、誤吸（aspiration）：）：食物或液體通過喉前食物或液體通過喉前庭進入氣道、肺的狀況。以聲門為界，若食物或液庭進入氣道、肺的狀況。以聲門為界，若食物或液體停留在喉前庭，稱之為滲透。體停留在喉前庭，稱之為滲透。o5、時序及協調性（、時序及協調性（timing and coordination）：）：o6、環咽肌功能障礙（、環咽肌功能障礙（cricopharyngeus dysfunct

16、ion，CPD）：）：吞咽造影錄像診斷誤吸電視熒光放射吞咽功能檢查電視熒光放射吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study， VFSS）電視內窺鏡吞咽功能檢查電視內窺鏡吞咽功能檢查（ videoendoscopy swallowing study， VESS） 其它輔助檢查：其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、測壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、肌電圖檢查（肌電圖檢查（SEMG）、脈沖血氧定量法）、脈沖血氧定量法三、吞咽障礙的評估流程三、吞咽障礙的評估流程吞咽障礙的評估流程吞咽障礙的評估流程VFSS放射性核素放射性核素詢問病史和詢問病史和臨床

17、評估，臨床評估，篩選患者有篩選患者有否吞咽障礙否吞咽障礙 否否 觀觀 察察否否飲水試驗飲水試驗和反復唾和反復唾液吞咽試液吞咽試驗驗基本排除基本排除基本基本評估評估VESS特殊特殊評估評估監測監測手段手段測壓測壓超聲超聲SEMG脈沖血氧脈沖血氧定量法定量法第四節第四節 吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療一、對吞咽障礙患者及家屬的指導一、對吞咽障礙患者及家屬的指導二、吞咽器官運動訓練二、吞咽器官運動訓練三、感覺促進綜合訓練三、感覺促進綜合訓練四、攝食直接訓練四、攝食直接訓練五、電刺激五、電刺激六、球囊擴張術六、球囊擴張術七、其他七、其他 一、健康教育及指導一、健康教育及指導二

18、、吞咽器官運動訓練二、吞咽器官運動訓練呼吸訓練呼吸訓練咽和喉部咽和喉部功能訓練功能訓練腭咽閉合訓練腭咽閉合訓練舌訓練舌訓練唇部練習唇部練習下頜、面部下頜、面部及腮部練習及腮部練習吞咽器官運動訓練吞咽器官運動訓練三、感覺促進綜合訓練三、感覺促進綜合訓練 四、攝食直接訓練四、攝食直接訓練 適應癥：適應癥：意識清醒、全身狀態穩定、能意識清醒、全身狀態穩定、能產生吞咽產生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽隨意咳嗽咳出。咳出。 軀干軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側度仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側。進食姿勢進食姿勢改變改變頭頸部旋轉頭頸部旋轉側方吞咽側方吞咽低頭吞咽低頭吞咽從仰頭到從仰頭到點頭吞咽點頭吞咽空吞咽與空吞咽與交互吞咽交互吞咽頭部后仰頭部后仰o容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征o密度均勻密度均勻o有適當粘性，不易松有適當粘性，不易松散散o通過咽及食道時容易通過咽及食道時容易變形變形o不在粘膜上殘留。不在粘膜上殘留。o兼顧食物的色、香、兼顧食物的色、香、味及溫度。味及溫度。 健側舌后部或健側頰部健側舌后部或健側頰部一口量：一口量：正常人20ml，過多過少進食速度：進食速度：前一口完成后再食下一口餐具選擇：餐具選擇：匙炳較長，邊緣鈍厚門德爾森門德爾森吞咽技術吞咽技術用力吞咽法用力吞咽法 超聲門