1、2014新二級綜合醫院評審相關法規和標準武漢科技大學醫院近年衛生部相關法規和標準 衛生部關于印發心血管病等三級?？漆t院評審標準（2011.2012-06-27 衛生部關于規范醫院評審工作的通知2012-06-26 衛生部醫管司召開一級醫院評審標準討論會2012-06-08 衛生部關于印發二級綜合醫院評審標準（2012年版）實.2012-05-31 民營醫院評審體系建設正在探索2012-04-28 衛生部關于統一規范醫院等級標牌的通知2012-04-09 衛生部關于做好醫院評審工作的通知2012-03-12 衛生部關于印發傳染病等三級?？漆t院評審標準（2011年版）的.2012-02-17 二級

2、綜合醫院評審標準（2012年版）編制說明2012-01-13 衛生部關于印發二級綜合醫院評審標準（2012年版）的通知2012-01-13 醫管司舉辦全國醫院評審評價暨優質醫院建設培訓班2012-01-06 衛生部關于印發醫院評審專家庫管理辦法的通知2011-12-27 衛生部關于印發三級綜合醫院評審標準實施細則（2011.2011-12-23 三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）編制說明2011-12-23 衛生部關于印發心血管病等三級?？漆t院評審標準（2011版）的.2011-10-14 醫院評審暫行辦法編制說明2011-09-30 衛生部關于印發醫院評審暫行辦法的通知2011-0

3、9-27 第一部分 醫院評審暫行辦法概 述 為了深化醫藥衛生體制改革，積極推進公立醫院改革，進一步做好醫院評審工作，根據醫療機構管理條例的有關規定，衛生部組織專家制訂了醫院評審暫行辦法，于2011年9月21日以衛醫管發201175號印發。隨后陸續頒布了一系列二級、三級綜合醫院和專科醫院評審標準，啟動了我國第二輪醫院評審工作。醫院評審暫行辦法解讀醫院評審暫行辦法 為加強對醫院的監督管理，逐步建立由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫院質量監管和評審評價制度，促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率，統籌利用全社會

4、醫療衛生資源，充分發揮醫療體系整體功能，根據醫療機構管理條例，制定本辦法。 醫院評審 是指醫院按照本辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價, 持續改進醫院工作,并接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。 評審原則：“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正” 評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵” 圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，體現“以病人為中心”。各級各類醫院評審標準由衛生部統一制訂。 省級衛生行政部門可根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并

5、報衛生部備案。 醫療機構評審包括周期性評審和不定期重點評價。 評審目的： 通過開展醫療機構評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療機構服務體系，對不同等級的醫療機構實行科學化、規范化、標準化的分級管理。 評審周期：醫院評審周期為。新建醫療機構取得醫療機構執業許可證，執業滿方可首次申請評審。醫院設置級別發生變更的，應當在變更執業滿方可按照改變后級別首次申請首次評審。 評審結論： 評審結論分為甲等、乙等、不合格。對評審結論“不合格”的醫院，給予3-6月的整改期。再次評審結論為乙等或不合格。 在整改期滿后未在規定的時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門

6、應當直接判定再次評審結論為不合格。 再次評審不合格的，衛生行政部門應考慮適當調低醫院級別。評審權限與評審組織 評審組織是指在衛生行政部門領導下,具體負責醫院評審的技術性工作的機構。 評審組織可以由衛生行政部門組建或是受衛生行政部門委托的適宜第三方機構。 衛生部和衛生部醫院評審委員會負責全國醫院評審的領導、組織及監督管理。委員會下設辦公室。 評審權限與評審組織 省級衛生行政部門成立醫院評審領導小組，負責本轄區的醫院評審工作。領導小組組長由省級衛生行政部門的主要負責同志兼任。 醫院評審領導小組應在衛生行政部領導下，組建和管理評審專家庫，并組織評審專家的培訓工作； 評審專家應由衛生行政、行業學（協）

7、會、醫療機構等方面的專家和群眾代表等組成。醫院評審程序 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。 周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。 不定期重點檢查是指衛生行政部在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。醫院評審程序 醫院開展6個月的自評-等級證書有效期滿前3個月提交申報書-衛生行政部受理后，在20個工作日內向醫院發出受理評審通知-明確評審時間和日程安排 -組織現場評審-評審小組在評審結束后5個工作日內，完成評審報告-衛生行政部在收到評審工作報告后，在30個工作日內作出評審結論-評審結論公示為7至15天-衛生行政主管部門發文批準 。 周期性評審 周期性評審 包對醫院的書面

8、評價 醫療信息統計、 現場評價 社會評價 等四方面的綜合評審。 周期性評審1、書面評價的內容： （一）評審申請材料； （二）不定期重點評價結果及整改情況報告； （三）接受省級以上衛生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果； （四）接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況； （五）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。周期性評審2、醫療信息統計評價的內容： （一）年度出院患者病案首頁等診療信息； （二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標； （三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效； （四）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。

9、 周期性評審3、現場評價的主要內容包括： （一）醫院基本標準符合情況； （二）醫院評審標準符合情況； （三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； （四）與公立醫院改革相關工作開展情況； （五）省級衛生行政部門規定的其他內容。周期性評審4、社會評價的主要內容和項目包括： （一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果； （二）衛生行政部開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果； （三）省級衛生行政部規定的其他內容和項目。 周期性評審 5 、評審工作報告應當包括： （一）評審工作概況； （二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果； （三）被評審醫院的總分及評審結論建議；

10、（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限； （五）應當說明的其他問題； （六）省級衛生行政部門規定的其他內容。 評審結論 1、各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。 2、甲等、乙等醫院，由省級衛生行政部門發給衛生部統一格式的等級證書及標識。 等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。 3、衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。評審結論 4、醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。 5、醫院整改期滿后未在規定時間內提出再

11、次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。 再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審： （一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的； （二）省級衛生行政部門規定的其他情形。 監督管理 衛生行政部門應當加強對醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。 衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

12、 監督管理 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的； （二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛生行政部門規定的其他情形。 監督管理 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格： （一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的； （三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的； （四）存在醫院評審標準

13、中規定的“一票否決”情況的； （五）省級衛生行政部門規定的其他情形。 監督管理 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識： （一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的； （二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的； （三）拒不配合評審工作的； （四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的； （五）未按照規定，提前申請評審的； （六）省級衛生行政部門規定的其他情形。 醫院等級證書的使用 醫院等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一

14、的，應當及時向衛生行政部申請提前評審： 因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的。主要章節和內容 第一章：醫院功能任務 強調醫院應明確自身定位，充分體現公立醫院的公益性，充分發揮在醫教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫院”所承擔的功能任務。 第二章：醫院服務 圍繞醫療質量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計。 第三章：患者安全 提出十大患者安全目標，確保患者醫療安全。 第四章：醫療質量安全管理與持續改進 以醫療質量與安全為核心，全面構架醫療質量與安全管理框架，梳理醫院內部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫療質量與

15、安全。 第五章：護理管理與質量持續改進。 理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優質護理。 第六章：醫院管理 多維度覆蓋醫院內部管理，加強自我管理與約束。 第七章：共6節28條監測指標 用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。標準的解讀和體會 總體感覺： 2012新標準是跳起來摘蘋果 項目條款分三個層次C,B,A 核心條款明確 評判方式改變（以前是1000分制） 評審結論改變 新標準特點之一：門檻設定： 進入評審程序之前已經被衛生主管部門批準為二級醫院（區域衛生規劃）； 執業3年以上； 不限定為省級、市級或者縣級醫院； 不再考慮醫院規模。 特點之二：不再

16、進行量化評分 設置356項考評指標； 其中33項必須基本達到的核心指標； 考評結果以ABCDE來判斷，再根據不同等級的達標率來衡量醫院的管理質量； 不再扣分，全有全無。 特點之三：評審表述方式 評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式 A-優秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用；指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。 判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。第1-6章節的條款分布名稱 名稱 節 條 款 核心條款 第一章醫院功能任務 62729 3第二章醫院服務 8 3748 3第三章患

17、者安全 102526 6第四章醫療質量管理 23 141 322 13第五章護理管理 5 31 53 1第六章醫院管理 1160 105 7合計 63 321 583 33為保障醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。143明確醫院需要應對的主要突發事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1431開展災害脆弱性分析明確醫院需要應的主要突事件及應對策略?！尽拷M織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點【】符合“”，并有災害

18、脆弱性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。【】符合“”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育1.4.3.2 編制各類應急預案。() 【C】 1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案,明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。 2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案,明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。 3.有節假日及夜間應急相關工作預案,配備充分的應急處理資源,包括人員、應急物資、應急通訊工具等。 【B】符合“C”,并編制醫院應急預案手冊

19、,方便員工隨時查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。 【A】符合“B”,并定期并及時修訂總體預案和專項預案,持續完善。 表表2標準條款的性質結果標準條款的性質結果 A B C D 優秀優秀 良好良好合格合格 不合格不合格 有持續改進，有持續改進， 成效良好成效良好 有監管有監管 有結果有結果 有機制有機制 且能有效執行且能有效執行僅有制度或章，僅有制度或章， 未執行未執行P D C A P D C P D僅僅P或全無或全無表表3 第一章至第六章評審結果第一章至第六章評審結果 項目項目 類別類別 基本標準基本標準核心條款核心條款C 級級 B 級級 A 級級 C 級級 B 級級

20、 A 級級甲等甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等乙等 80% 50% 10% 100% 60% l0% 特點之四：體現了公立醫院改革的方向 1、強調了醫院的公益性 2、強調了醫院安全； 3、強調服務意識；重視病人的就診體驗； 4、強調了綜合評價：政府、病人、社會、醫院；現場評價與平時監測相結合。 特點之四：抓住5個體系： 質量管理體系、安全管理體系、服務管理體系、 績效考核體系、改革與創新 體現5種質量管理工具： 平衡計分法、評管圈、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關組 特點之五：突出了持續改進的理念 有計劃、有制度、有規范； 有學習、有培訓、有授權； 有措施、有落實、有

21、成效； 有檢查、有分析、有反饋； 有整改、有提高，有再修訂，有再培訓 評分說明的制定遵循循環原理 即plan，（計劃） 即do，（實施 ） 即check，（檢查 ） 即action，（處理） 通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。 PDCA循環又叫質量環或戴明環，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年構想，后來被美國質量管理專家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續改善產品質量的過程中。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。 全面質量管理活動的全部過程，就是質

22、量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉的。 PDCA循環循環圖圖P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下： P（Plan）計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定； D（DO）執行。執行就是具體運作，實現計劃中的內容； C（Check）檢查。就是要總結執行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題； A（Action）處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定。成功的經驗要加以肯定，或者模式化或者標準化以適當推廣；失敗的教訓要加以總結，以免重現；這一輪未解決的問題放到下一個PDCA循環。 PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA

23、-PDCA-. 特點之六：增加了衛生主管部門要求 預約診療 優質護理服務單元 臨床路徑 處方點評與合理用藥 不良事件主動上報 抗菌藥物臨床應用專項治理 危急值報告 特點之七：內容多，要求高 共設置7章69節356條標準與監測指標。 C級通常為3-12條要求， B級通常為2-3條要求， A級通常為1-2條要求。 合計每個項目約6-16條要求 整個標準合計約3000條要求。條款中C,B,A內涵【C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的?！綛 大部分是需要職能部門監督檢查或自我完善?！続 大部分是改進和或更高要求。八、防范與減少患者壓瘡發生八、防范與減少患者壓瘡發生 3.8.1 有壓瘡風

24、險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規范。 3.8.1.1 有壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規范。 【C】 1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。 2.有壓瘡診療與護理規范。 3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率90%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋,有改進措施。 2.對發生壓瘡案例有分析及改進措施。 【A】符合“B”,并1.持續改進有成效。 2.高危患者入院時壓瘡的風險評估率95%。 3.8.2 實施預防壓瘡的有效護理措施。 3.8.2.1 落實預防壓瘡的護理措施。 【C】 1.有預防壓瘡的護理規范及措施。 2.護士掌握操作規范。 【B】符合“C”,并職

25、能部門有督促、檢查、總結、反饋,有改進措施。 【A】符合“B”,并落實預防壓瘡措施,無非評估壓瘡事件發生。 四、執行手衛生規范四、執行手衛生規范, ,落實醫院感染控制的基本要求落實醫院感染控制的基本要求 評審標準 評價要點 3.4.1 按照醫務人員手衛生規范,正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施,為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。 3.4.1.1 按照手衛生規范,正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施,為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。 【C】 1.有手部衛生管理相關制度和實施規范。 2.手衛生設備和設施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛生依從性60%。 【B】符合“C”,并 1

26、.職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。2.手衛生依從性70%。 【A】符合“B”,并手衛生依從性95%。 3.4.2 醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。 3.4.2.1 醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。() 【C】 1.對員工提供手衛生培訓。 2.有手衛生相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等)的宣教、圖示。 3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率 100%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。 2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手

27、正確率95%。 六、手術治療管理與持續改進六、手術治療管理與持續改進 評審標準 評價要點 4.6.1 實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度,有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。 4.6.1.1 有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。 【C】 1.醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。 (1)手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。 (2)手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。 (3)手術醫師知曉率 100%。 2.本醫院重點開展的二、三級手術有明確目錄。 【B】符合“C”,并職能部門履行監管職責,根據監管情況,對授權情況實施動態管理。 【A】符合“B”,并手術醫師資格

28、分級授權管理執行良好,無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。 4.6.1.2 有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。 【C】 1.醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序,并落實。 2.手術醫師知曉率 100%。 【B】符合“C”,并有手術醫師定期每二年一次的業務能力評價與再授權的檔案資料。 【A】符合“B”,并公開手術醫師權限,及時更新相關信息。 九、妥善處理醫療安全九、妥善處理醫療安全( (不良不良) )事件事件 評審標準 評價要點 3.9.1 有主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程,并讓醫務人員充分知曉。 3.9.1.1 有主動報告醫療安全(不良)事件的制度

29、與工作流程。() 【C】 1.有醫療安全(不良)事件的報告制度與流程,多種途經便于醫務人員報告。 2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 3.每百張開放床位年報告10 件。 【B】符合“C”,并1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全(不良)事件,采取防范措施。 2.有指定部門向相關機構上報醫療安全(不良)事件。 3.每百張開放床位年報告15 件。 4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。 【A】符合“B”,并 1.建立院內網絡醫療安全(不良)事件直報系統及數據庫。 2.每百張開放床位年報告20 件。 3.改進安全(不良)事件報告系統的敏感性,有效降低漏報率。 5.2.1.5

30、護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。 【C】 1.有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定。 3.護士均知曉。 【B】符合“C”,并對護士的保障上述制度和規定得到落實,做到可及。 【A】符合“B”,并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價,持續改進有成效。 5.2.2 護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致,有護理單元護士的配臵原則,有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。 5.2.2.1 有護理單元護士人力配臵的依據和原則,合理調配護士人力,滿足臨床工作需要。 【C】 1.護理部管理全院護士信息,掌握全院護理崗

31、位和護士分布情況,按照醫院的規模合理配備護士。2.護理部制定有護士人力調配方案或措施,可以對全院護士進行調配 3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數10 人,并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。 【B】符合“C”,并1.科護士長可以在科室、病房層面調配護士。2.每位護士平均負責病人數8 人,并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。 【A】符合“B”,并1.每位護士平均負責病人數6 人。2.能夠依據護士能力、專業特點,合理配臵護理人力資源,效果良好。 特點之八： 為了進一步明確二級綜合醫院的服務能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫院臨床科室基本診療技術標準與二

32、級綜合醫院醫技科室基本技術項目的相關內容。 臨床科室設置：共25個2、3級?？?，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形； 醫技科室設置：5個。 特點之九：必備技術指標設置： 臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項； 醫技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。 以客觀資料證實能達到的技術水平。 可選科室與可選項目的解釋： 若是本地區非常見病，縣（直轄市的區）域內已有三級綜合/?？漆t院、100公里范圍內二級醫院中已有該專業者或區域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。如“血液內科專業”、“燒傷整形科專業”。 特點之十：追蹤檢查法 包括系

33、統追蹤和個案追蹤 個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協調、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等； 系統追蹤：管理制度落實、診療規范執行、醫院感染管理 特點之十一： 注重軟件管理；3看2問1考試：看現場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規。 強調信息化管理：第7章內容、統計指標第三部分：資料準備 一，真實性，準確性 二，完整性，全面性 三，系統性和歸類 四，PDCA原則 五，原始性和手工記錄與文檔結合 六，聯系性：縱向和橫向性資料！ 內容 行動 記憶 寫你要做的！ 做你所寫的！ 記你所做的！評審方法四個維度綜合評審醫院自我評價現場評價醫療信息統計評價社會評價

34、評審方法 1、首先自評 自我評價 A B C D。 必須有依據 規章制度 實施方法 實施效果 2、傳統檢查方法：現場評審 聽匯報 看材料 一事一查 專家要就自查材料進行研究 制定檢查路徑 3、訪談：指定訪談領導 隨機抽取病區 隨機抽取病人 隨機選擇科主任 隨機選擇醫生 隨機選擇護士 4、追蹤方法：院外病人：作假不可能 作假沒有用 是國際醫院評審過程 廣泛使用的方法 是從患者的角度審視醫院 而不是從醫院自身角度審視 追蹤檢查之一： 抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知識了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權有無培訓制度及落實情況有無監管記錄。 追蹤檢查之二： 手術病人安全

35、管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉師的資格術前小結和術前病例討論記錄知情同意和告知情況手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案醫院有無相應的制度和培訓。 追蹤檢查之三： 醫患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個病例在醫務處醫患糾紛管理檔案詢問管理程序和相關知識調閱該5個病人的歸檔病例檢查討論、整改意見追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。 追蹤檢查之四： 危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目查病區危急值登記報告本追問值班醫師對相關制度的知曉率檢查病歷記錄中有無相應處理措施追問報告科室有無相應的記錄看職能部門是否有相應的規定查職能部門有無監管記錄。 評審資料目錄的編制 主要包括二部分： 各科室的基礎資料目錄 創建辦公室的醫院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分： 各職能科室 臨床、醫技科室臨床科室主要包括十大項關鍵性資料 1、科室人員構成花名冊 2、工作計劃 3、工作總結 4、人才培養計劃 5、各種制度 6、崗位職責 7、技術水平 8、實施情況 9、制度落實的記錄（所有的原始記錄） 10、科室有關的護理和院感 文件盒1：依法執業文件盒2：醫療質量持續改進管理 文件盒3：診療常規