1、1肩關節復合體與肩關節周圍炎 隨州市中心醫院 黃金威2解題n肩關節外科的發展給康復醫學提出新的課題n肩關節復合體是我們研究肩關節生理、病理學的基礎n熟悉掌握肩關節復合體的功能解剖，會指導我們正確地診斷和治療肩關節疾病3肩關節復合體的構成n三個解剖學關節n三個功能性關節4肩鎖關節第二肩關節肩胛胸廓關節盂肱關節胸鎖關節喙鎖關節 Coracoclavicular joint肩關節復合體5盂肱關節 n是一個球窩關節n穩定性和完整性主要依靠肌肉和韌帶n肩袖在肩關節的運動過程中起著整體性的作用n喙肩韌帶限制肱骨頭的向上移位n纖維軟骨盂唇環繞并加深肩關節盂約50%n有三個運動軸和三個自由度，在任一時刻，肱骨

2、頭都僅僅有一部分與關節盂接觸解剖學關節解剖學關節6Glenohumeral Joint78肩鎖關節（ Acromioclavicluar Joint ）n是一個平面關節n由肩胛骨的肩峰和鎖骨的外側端構成，增加了盂肱關節的活動范圍n主要靠韌帶加強，肩鎖韌帶包繞該關節，當受到外界應力時，肩鎖韌帶首先損傷n有三個運動軸解剖學關節解剖學關節9胸鎖關節（ Sternoclavicular Joint ）n有三個運動軸的滑模關節n由鎖骨的胸骨關節面、胸骨柄的鎖骨切跡和第1肋軟骨構成n該關節也是依靠韌帶加強n其作用是能夠使肱骨外展達180解剖學關節解剖學關節10功能性關節除了三個解剖學關節之外，肩關節復合體

3、還包括三個功能性關節 11肩胛胸廓關節（scapulothoracic jointscapulothoracic joint）n是穩定肩關節復合體的重要因素n肩關節在正常活動時，肩胛骨沿著胸壁做滑動運動n盂肱關節外展時，肩胛胸廓關節協同運動，其特征表現為肩肱節律（scapulohumeral rhythm）功能性關節功能性關節12肩胛胸廓關節活動演示13scapulohumeral rhythmS/H=30/60=60/120=1/214翼狀肩n前鋸肌的作用是將肩胛骨與胸壁貼近，該肌的功能障礙會導致“翼狀肩” n肩胛骨與胸壁之間的不穩定導致肱骨頭上移，致肩峰下間隙相對狹窄而致撞擊，從而導致肩袖

4、損傷。15肩峰下關節構成：n喙肩弓n由喙突與肩峰之間的喙肩韌帶所構成n肩袖n岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌 又稱第2肩關節（2nd joint of shoulder）功能性關節功能性關節16喙鎖關節（coracoclavicular joint）n其主體為喙鎖韌帶n懸吊肩胛骨并防止肩胛骨向內側移動、穩定肩鎖關節n上肢上舉時，緩解由于肩胛骨向上旋轉與鎖骨發生的撞擊功能性關節功能性關節17謹慎診斷“肩關節周圍炎”18“肩關節周圍炎”是在骨科以及康復科中出現頻度極高的診斷，但是，如何正確地診斷一個“肩關節周圍炎”，目前仍存在不少誤區。常表現為凡是肩關節部位的疼痛、活動受限，均被冠以“肩周炎” 的

5、診斷，使“肩周炎”的概念變得籠統、病變范圍模糊。19n實際上，導致肩關節疼痛、活動受限的原因很多n有些疾病通過物理治療可以收到良好的治療效果，而另有一些肩部疾病則需要手術治療才能解除病人的痛苦20肩袖損傷、岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩鎖關節骨性關節炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、喙突炎、喙肱韌帶炎、肩關節不穩定、撞擊綜合征等。常見肩關節疾患21n真正意義上的“肩周炎”在醫學上稱為凍結肩（frozen shoulder），即俗稱的“五十肩”n病因不明的自限性疾病，好發于4050歲。與自身免疫病以及感染有關，糖尿病病史也是高危因素n病理特征：關節內嚴重的關節囊組織粘連n癥狀：進行性肩關節活動受限，尤以外旋

6、受限為著，同時伴有肩關節疼痛，嚴重者可影響睡眠n凍結肩的診斷是一種排除診斷22n自限性病程的特點，大多數患者不需手術治療n應進行積極的功能鍛煉，在關節活動受限期間盡量保持一定的肩關節活動度，以期在關節粘連緩解后仍能維持正常的肩關節活動n少部分關節粘連不能緩解的患者則需要進行手術治療n關節鏡下進行關節囊松解，輔以麻醉下的推拿，可獲得滿意的療效23n近些年來，由于考慮到“肩周炎”這一稱謂在臨床診治過程中極易造成概念混淆，因此在肩關節外科專業中已摒棄了這一提法。24n“凍結肩”或“肩關節周圍炎”是康復醫學科診療實踐中的常見病n康復醫學專業不可能像肩外科專業那樣，將“肩關節周圍炎”這一診斷術語完全摒棄

7、n但是為了給病人提供最有針對性的治療，必須要謹慎診斷“肩關節周圍炎” 25n鑒于肩關節外科及關節鏡手術的發展，肩關節手術病人逐年增多，康復醫療必將與之接軌n為了做好術后患者的康復治療，要求我們必須熟悉肩關節復合體的功能解剖及相關的傷病26與“肩關節周圍炎”鑒別的常見疾病27X線檢查鈣化（石灰鹽）性肌腱炎 / 滑囊炎盂肱及肩鎖關節骨性關節炎肩袖完全斷裂： AHI 狹窄（7mm；正常10 - 11mm）肩關節不穩定、肩關節半脫位其它：感染 （化膿、結核、RA等） 關節游離體 代謝疾患（痛風等） 軟骨腫瘤281.撞擊綜合癥 n肩關節運動時n肩袖和三角肌下滑囊受壓n引起疼痛和肩肱節律的紊亂n疼痛多見于

8、肩峰下n可表現為兩個疼痛弧：n外展60120盂肱關節疼痛弧n外展最后1020肩鎖關節疼痛弧29Subacromial ImpingementnNeer proposed that 95% of rotator cuff tears are due to chronic impingement between the humeral head and the coracoacrominal arch. 30AROM Elevation: Painful Arc31撞擊綜合癥常見原因n構成肩弓的肩峰根據曲度的不同分成3型(Morriison,Begliani): nI型平n型微屈n型曲度大近似鉤狀

9、，因而最易將肩袖磨損1.1.肩峰曲度肩峰曲度32肩峰曲度分型332.肩峰下關節病變342.肩袖損傷 n老年人的肩袖損傷常發生于肩袖慢性撞擊的基礎上，此時輕微的外傷，如突然的臂部牽拉就會導致肩袖撕裂n肩關節不穩定的患者也易發生肩袖損傷。臨床上，岡上肌區最常受累，表現為外展困難、活動疼痛弧n近年來，隨著關節鏡技術的發展，對于肩袖撕裂患者的治療越來越多的建議傾向于手術修復，并同時進行減壓術353.鈣化性岡上肌腱炎 n肩袖的退行性變可伴有局部鈣鹽沉積，鈣化物質引起三角肌下滑囊的炎性改變引發疼痛n肩關節活動受限、腫脹、局部觸痛、發熱等n治療n刮出術或吸出術去除沉淀物可緩解癥狀n體外沖擊波治療可獲得較好的

10、療效36鈣化性岡上肌腱炎37體外沖擊波治療384.肩鎖關節骨性關節炎 n肩鎖關節骨性關節炎的病人肩部活動時，可引起疼痛，局部可有明顯隆凸及觸痛n應用物理治療有助于緩解癥狀n嚴重病例可考慮行肩峰切除術39肩鎖關節OA局 部 可 有 明 顯 隆 凸 及 觸 痛40肩鎖關節骨性關節炎41鎖骨遠端切除425.肩的類風濕性關節炎 n肩部的類風濕性關節炎比骨性關節炎更為常見n其特點與其他部位的類風濕性關節炎相似436.肩關節不穩定（shoulder instabilityshoulder instability，SISI）n肩關節是人體具有最大活動范圍的關節，但其穩定性較低n發育缺陷n損傷（骨結構缺損、盂唇病變）n關節囊或韌帶過度松弛以及肩周圍肌肉麻痹等原因44 shoulder instabilityshoulder instability，SISInBan