1、職業性噪聲聾診斷標準（GBZ49-2007)廣州市職業病防治院林秋紅38665760 emai:n前言n噪聲作業的概念n噪聲作業依據n噪聲聽力損傷發病機制n聽力損失的特點n診斷原則n處理原則n案例分析前言n噪聲是影響范圍很廣的一種職業性有害因素，在許多生產勞動過程中都有可能接觸噪聲。長期接觸一定強度的噪聲，可以對人體產生不良影響；n噪聲已成為世界七大公害之首；n從物理學角度上講，噪聲是一種在頻率和強度上毫無規律的隨機組合聲音；n從生理和心理聲學的角度上講，它是一種人們不喜歡、不需要的、使人煩惱或有害于身心健康的聲音。噪聲噪聲n噪聲對人的危害是多方面的，聽覺系統首當其沖，屬特異性損害；n可通過中

2、樞神經系統及對心血管、消化、神經內分泌等系統和精神、心理造成非特異性損害；n這些損傷與噪聲的強度、頻譜、暴露的時間密切相關。聲學基本知識u聲速：聲波在媒質中傳播的速度。單位為每秒米（聲速：聲波在媒質中傳播的速度。單位為每秒米（m/s），），以以C表示表示 聲速=340+0.6 T （米/秒）v聲壓：有聲波時，媒質中的壓力與靜壓的差值。單位為帕聲壓：有聲波時，媒質中的壓力與靜壓的差值。單位為帕斯卡斯卡（Passcal）、）、Pav聲壓級：聲壓與基準聲壓之比的以聲壓級：聲壓與基準聲壓之比的以10為底的對數乘以為底的對數乘以2，單，單位為貝位為貝爾爾，但通常以，但通常以dB為單位。基準聲壓必須指明。

3、為單位。基準聲壓必須指明。Lp=2lg( / 0)v20-20000Hz為可聽聲，20Hz以下為次聲，20000Hz以上為超聲v媒質越密，聲音傳播越快。噪聲作業的概念n指平均每周工作40小時每年工作50周（每天8小時工作每周5天）的平均等效連續噪聲級85dB（A）的作業崗位。達不到8小時及超過85分貝者按時間減半，噪聲增加3分貝計算。如工作4小時為88分貝。工作地點噪聲聲級衛生限值工作地點噪聲聲級衛生限值日接觸噪聲時間(h)衛生限值dB(A)8854882911941/2971/41001/8103最高不超過115dB(A)噪聲作業依據n其確定的依據在國際標準化組織（ISO）1971年公布了0

4、45年間連續噪聲A聲級與聽力損害的危險率關系表（ISO-R1999），該研究標準表明環境噪聲80 dB（A），其危險率為0%，而85 dB（A）組，開始出現聽力損害危險率增加，5年內為1%。n據統計，目前我國因職業接觸噪聲的人數約1000萬，而我省的接觸人數則超過100萬，工業噪聲對人體的主要危害是聽力損失。n據1034個工廠噪聲調查，噪聲污染85dB(A)以上的占40%，職業噪聲暴露者高頻聽力損失發生率高達71.1%；語頻聽力損失發生率為15.5%。聽力損失概念聽力損失概念n針對單一具體頻率的聽閾而言，如500Hz聽閾為10分貝，則說該頻率的聽力損失為10分貝，6000Hz聽閾為35分貝，則

5、說6000Hz聽力損失35分貝。聽力損傷概念聽力損傷概念n只是針對言語頻率（500Hz，1000Hz，2000Hz）的平均聽閾是否大于等于26分貝，存在平均聽閾26dB，則說明出現聽力損傷。不針對單一頻率，也不針對高頻。聽閾概念聽閾概念n對于正常人耳，剛剛能引起音響感覺的聲壓稱為聽閾聲壓，也稱聽閾，為20Pan在規定條件下，以一規定的信號進行的多次重復試驗中，對一定百分數的受試者能正確判別所給信號的最低聲壓。信號的特性、它達到聽者的方式以及測量聲壓的地點都必須說明。聽閾一般用相對于20Pa分貝數表示，一定百分數常取50%。n純音聽閾是受試耳對測試頻率的純音恰能聽到的最輕的聲音, 按GB 758

6、3-87規定：某人的聽閾是指在規定條件下,以一規定的聲信號在多次重復試驗中, 有一半以上的次數能確切地引起聽覺的最小聲壓級。暫時性聽閾位移暫時性聽閾位移(temporary threshold shift，TTS) n接觸噪聲后在聽覺疲勞的基礎上產生，當與聲源脫離接觸后，可在不同時間內完全恢復。實際工作中常以16小時為限，即在脫離接觸后到第二天上班前的時間間隔。n受試者脫離噪聲環境12h48h后作為測定聽力的篩選時間，復查時間定為脫離噪聲環境后一周。 永久性聽閾位移（永久性聽閾位移（PTS）n暫時性聽閾位移逐漸積累，雖經休息不能恢復或遺留下未能完全恢復的聽閾改變，即永久性聽閾位移。平時稱為慢性

7、聲損傷，早期受影響的頻率范圍窄，損傷比較輕，不易被人們察覺，無明顯自覺癥狀，或僅有輕度耳鳴，隨暴露時間延長，損傷逐漸擴展，聽力減退日漸加重，累積頻率過多；開始感到聽覺障礙，若擴及到2 000 Hz、1 000Hz、500Hz時，會出現明顯耳聾伴耳鳴。雙耳多為對稱性損傷，一般在噪聲暴露初15年發展較快，以后平緩，一般不致全聾感音神經性聾感音神經性聾n耳蝸與聽神經病變造成的聽力損失。在感音性聽覺障礙中，以耳蝸病變為主的聽力損失多見，如藥物中毒性聾、突發性聾、先天性聾、老年性聾、創傷性聾、傳染病性聾、全身疾病相關性聾、某些必需元素（碘、鐵、鋅、鎂缺乏）代謝障礙、Mnire病等。聽神經病變以腫瘤常見。

8、主要表現為高頻聽力損失、無氣骨導差距、有重振、高調耳鳴、頻率分辨力差、言語識別力低n噪聲引起的聽力損失屬于耳蝸病變的感音性聾噪聲引起的聽力損失屬于耳蝸病變的感音性聾 純音聽閾測試純音聽閾測試n是通過觀察、記錄和分析受試者對可控的純音刺激的主觀反應來了解聽覺系統功能狀態的檢查技術。包括氣導及骨導聽閾測聽。聽力圖（聽力曲線）聽力圖（聽力曲線）n用圖或表的形式表示的，在規用圖或表的形式表示的，在規定的條件下按規定的方法測得定的條件下按規定的方法測得的，受試耳在各測試頻率上的的，受試耳在各測試頻率上的聽閾級與頻率級的關系。聽閾級與頻率級的關系。年齡性別修正n純音氣導閾的年齡修正值：確定職業性噪聲聾時，

9、應考慮年齡因素，按GB7582耳科正常人 (1870歲)聽閾級偏差的中值(50)進行修正。n性別校正 (男女)被測聽人員確定被測聽人員確定n按照職業健康監護管理辦法的規定，職業健康監護包括上崗前、在崗期間、離崗后及應急性職業健康體檢。作為噪聲職業危害，同樣包括上崗前、在崗期間、離崗后及應急性職業健康體檢。噪聲作業按平均每周工作40小時每年工作50周（每天8小時工作每周5天）的平均等效連續噪聲級85dB（A）來確定。測聽時機測聽時機n鑒于職業性噪聲聽力損失有暫時性閾移，故應將受試者脫離噪聲環境后1248h作為測定聽力的篩選時間。n若篩選測聽所得的結果已達聽力損傷及噪聲聾水平者，應進行復查，復查時

10、間定為脫離噪聲環境后一周。噪聲聽力損傷發病機制n機械學說 高強度噪聲可引起強烈的迷路內液體流動，螺旋器剪式運動的范圍加大，造成不同程度的蓋膜毛細胞的機械性損傷及前庭窗破裂、毛細血管出血、甚至螺旋器從基底膜上剝離n血管學說 強噪聲可使內耳血管痙攣，損害耳蝸微循環，導致耳蝸缺血、缺氧，造成毛細胞和螺旋器的退行性變n代謝學說 強噪聲可引起毛細胞，支持細胞酶系統嚴重紊亂，導致氧和能量代謝障礙，致細胞變性、死亡n電子顯微鏡可以觀察到聽毛倒伏、稀疏、脫落，聽毛細胞出現腫脹、變性或消失噪聲聽力損失的特點n純音測聽為感音神經性聾n早期表現為暫時性聽閾位移n晚期表現為永久性聽閾位移n早期高頻聽力下降，聽力曲線在

11、30006000Hz（多在4000Hz）出現“V”型下陷，逐漸出現語頻（5002000Hz）下降，聽力損失是緩慢的、進行性的下降n無氣骨導差距n一般雙耳聽力對稱n重復性好，同一頻率閾值偏差10dBn聽力損害的臨界暴露年限與噪聲強度有關體檢結果評價n結果 聽力圖描述、耳科疾病、高血壓、器質性心臟疾病等n結論 是否職業禁忌、疑似職業聽力損傷n處理意見 是否調離、是否從事原工作，提請職業病診斷等。結果1(8種)n1雙耳聽力正常；n2雙耳語頻聽閾正常(25dB), 雙耳3000Hz 、4000 Hz 、6000Hz三個頻率的平均聽閾40dBn3聽力檢查為傳導性聽力損失（或混合性聽力損失）；有鼓膜穿孔或

12、慢性化膿性中耳炎者；計算該耳500Hz 、1000 Hz 、2000Hz三個頻率的氣導平均聽閾，平均聽閾40dB結論1n“未發現職業性聽力損傷改變”處理意見處理意見1“未發現職業禁忌證及疑似職業病，可繼續從事原工種工作” 結果2n4各種病因引起永久性感音神經性聽力損失（500、1000和2000Hz中任一頻率的純音氣導聽閾25dBHL） ；n5聽力檢查為傳導性聽力損失（或混合性聽力損失），且語頻平均聽閾40dB；n6噪聲易感者（噪聲環境下工作一年，雙耳3000、4000、6000Hz中任意頻率聽力損失65dBHL）;n7任一耳聽力為混合性聽力損失，該耳骨導平均聽閾26dB。n8雙耳346K H

13、z平均聽力損失大于40dB伴耳鳴結論2n“建議脫離噪聲環境建議脫離噪聲環境7天后來院復查天后來院復查” 結論3 提請診斷n1雙耳346K Hz平均聽力損失大于40dB(靈活掌握)n2好耳語頻平均聽閾26dB診斷方法n確切的職業噪聲接觸史：連續噪聲作業工齡3年以上，工作場所的作業人員8h等效接觸噪聲限值85dB（A）n排除其他疾病（藥物聾、外傷性聾、偽聾、突發性聾、家族性聾、老年性聾、各種中耳疾患）n純音測聽為感音神經性聾n聽力損失進行年齡性別修正n至少3次電測聽檢查，間隔3天，第一次脫離噪聲環境12h48h，復查為一周后n聽力圖重復性好n平均聽閾的計算，雙耳高頻平均聽閾，單耳語頻平均聽閾，以較

14、好耳語頻平均聽閾作出診斷分級診斷分級n觀察對象：雙耳語頻聽力正常，雙耳高頻（3000Hz,4000Hz,6000Hz）平均聽閾40dBHLn輕度噪聲聾：2640dBHLn中度噪聲聾：4155dBHLn重度噪聲聾： 56dBHL處理原則n觀察對象不需調離噪聲工作場所，但同時患耳鳴者例外。n輕度、中度及重度噪聲聾患者均應調離噪聲工作場所。n重度噪聲聾患者應佩戴助聽器。n對噪聲敏感者（即上崗前體檢聽力正常，在噪聲環境下作業1年，高頻段3000Hz,4000Hz,6000Hz任一頻率，任一耳聽閾達到65dBHL）應調離噪聲工作場所。n需要進行勞動能力鑒定者，按GB/T16180處理。勞動能力鑒定分級n

15、四級 雙耳聽力損失91dB；n五級 雙耳聽力損失81dB；n六級 雙耳聽力損失71dB；n七級 雙耳聽力損失56dB；n八級 雙耳聽力損失41dB或一耳聽力損失91dB；n九級 雙耳聽力損失31dB或一耳聽力損失71dB；n十級 雙耳聽力損失26dB或一耳聽力損失56dB。案例介紹n林某，男，43歲n1997年2月至1999年在某火電管道工業公司冷作班當配合工，2000年6月至2007年6月在廣州某管道有限公司制作班當配合工，均接觸噪聲，專業工齡10年4個月，無戴耳塞防護n2001年12月、2003年4月、2004年4月、2006年5月、2007年4月作業場所噪聲強度（8h等效聲級）檢測結果分

16、別為51.860.0、82.698.0、84.585.1、89.1、73.289.3dB(A)n“雙耳聽力下降伴耳鳴6年余”于2007年11月19日入院n健康監護資料記載2004年曾患“中耳炎”n體查：外耳道無畸形、無異常分泌物，鼓膜完整、未見穿孔，乳突無壓痛n2007年5月17日電測聽：左耳極重度耳聾，右耳感音神經性聾、語頻平均聽閾48.6dB（HL）n2007年11月22日電測聽：左耳極重度耳聾，右耳語頻平均聽閾70.3dB （HL）n2007年12月3日電測聽：左耳平均聽閾95.2dB （HL） ，右耳平均聽閾67dB （HL）n2007年11月22日聲阻抗：雙側中耳功能正常n2007年

17、11月22日腦干誘發電位：右耳-間期延長，左耳ABR未引出波形n2007年11月22日耳聲發射：雙耳TEOAE、DPOAE大部分未引出n2007年12月4日ASSR：左耳重度聽力下降，右耳高頻區聽力下降存在問題n上崗前無電測聽檢查基礎資料n12月19日會診有人認為患者雙耳聽力不對稱，右耳各頻率閾值偏差大于10 dB （HL），不符合噪聲聾特點，不能診斷為職業性噪聲聾n有人認為右耳存在夸大聾n建議通知病人回來復查診斷分析n追問病史，病人小時候左側頭面部有外傷史n接觸噪聲工齡10年4個月，工作場所噪聲強度（8h等效聲級）大于85dB(A)，噪聲作業史明確n左耳聽力曲線重復性測試結果穩定，結合病史，

18、左耳是非噪聲性聽力損傷n健康監護資料記錄示曾患“中耳炎”，此次住院體檢鼓膜完整，電測聽沒有傳導性聾，聲阻抗示A型圖，可以排除中耳炎致鼓膜穿孔病史n右耳雖有夸大聾，但最后一次（2007年12月20日）電測聽：左耳平均聽閾87dB （HL） ，右耳平均聽閾28.6dB （HL），右耳聽力曲線符合噪聲聾特點，以最好一次電測聽結果診斷n2007年12月25日診斷為職業性輕度噪聲聾謝謝大家！衛生部衛生部中國中國CDCCDC（職業衛生所）（職業衛生所）省職防機構、省職防機構、CDCCDC 地（市）職防機構、地（市）職防機構、CDCCDC 縣縣( (市市) ) 職防機構、職防機構、 CDCCDC 醫療衛生機

19、構醫療衛生機構用人單位用人單位職業病診斷機構職業病診斷機構匯總分析匯總分析職業病個案職業病個案卡網上直報卡網上直報逐級審核逐級審核逐級審核逐級審核職業衛生卡職業衛生卡網上直報網上直報塵肺死亡塵肺死亡農藥中毒農藥中毒網上直報網上直報縣級衛生行政部門縣級衛生行政部門職業病危害事故一般事故應于一般事故應于6 6小時內報告小時內報告重、特大事故應當重、特大事故應當立即立即向同級人民政向同級人民政府、省級衛生行政府、省級衛生行政部門和部門和衛生部報告職業病監測信息報告流程示意圖同級人民政府同級人民政府上級衛生行政部門上級衛生行政部門逐級審核逐級審核重、特大事故重、特大事故緊急報告緊急報告突發事件程序突發

20、事件程序塵肺病報告卡塵肺病報告卡身份證號： X線胸片號* 報告單位（蓋章）： 單位負責人：報告人： 報告日期：_年_月 _日*非必填項經濟類型公有經濟非公有經濟國有集體私有港澳臺外商適用于職業病危害因素監測報告卡適用于職業病危害因素監測報告卡參考資料參考資料1 1 國有經濟國有控股的其他有限責任公司159a其他 聯營 國有 與私人149a國、集與私人聯營企業149b國有企業110國有控股的國有集體聯營企業143a國有聯營企業141國有股份有限公司160a國有獨資有限責任151集體經濟集體企業120集體股份有限公司160b股份合作企業130集體聯營企業142其他聯營企業原集體與私人149c非國有

21、控股的國有與集體聯營企業143b私有經濟私營獨資企業171私營合伙企業172私營有限責任公司173私營股份有限公司174其他企業 ：其他經濟190個體經營400非公有經濟港、澳、臺經濟 外商經濟合資經營企業210合作經營企業220獨資經營企業230投資股份有限公司240中外合資經營企業310中外合作經營企業320外商獨資企業330外商投資股份有限公司340合并結核：在相應塵肺期別后選擇“是”或“否”；均以初診或晉期診斷的同時為準。晉期病例診斷I期 診斷II期 診斷III期診斷II期紙質卡片打“ ”，但不須錄入。因患者是于1997年前確診，此次應賦予卡片序。調出（入）病例調出（入）病例：指在本年

22、度內，本省塵肺患者調外省，工作關系。職業病報告卡職業病報告卡（不含塵肺病、放射性疾病）身份證號： 填表人：單位負責人：填表日期：年月日農藥中毒報告卡農藥中毒報告卡診斷單位（蓋章）： 單位負責人： 報告人： 報告日期：_年_月 _日*非必填項職業衛生重大公共衛生事件報告卡職業衛生重大公共衛生事件報告卡省 市（地） 縣 鄉鎮卡片序號 一、基本情況：1事件編碼： 2發生事件單位： 3地址： 郵編： 4電話： 5 經濟類型： 6行業： 企業規模：大 中 小 不詳二、事件情況：1發生日期： 年 月 日 2發生場所： 車間 3毒物名稱：(1) 空氣中濃度 mg/m3 (2) 空氣中濃度 mg/m3 (3) 空氣中濃度 mg/m3 (4) 空氣中濃度 mg/m34產品名稱： 5中毒情況：接觸人數 發病人數 確診人數 其中死亡人數 6現場初步急救：無 有 主要急救措施： 7職業病報告： 無 有 報告單位： 三、事件原因：1無“三同時” 2 無衛生防護設備或效果不好 3設備跑、冒、滴、漏 4無個人衛生防護用品或使用不當 5無或違反安全操作規程 6違章指揮、違章操作 7無職業衛生教育和危害告知 8 產品包裝或作業崗位無警示標志 9.首次使用，未報送毒性鑒定資料和注冊登記 10其他 四、事件經過（事件起因、救援過程和患者主要臨床表現。可加附頁）：五、事件控制措施：1警告2限期整理 3責令停產