1、臨床思維訓練首都醫科大學宣武醫院首都醫科大學宣武醫院國際醫學教育專門委員會（國際醫學教育專門委員會（IIMEIIME）全球醫學教育最低基本要求全球醫學教育最低基本要求1、職業價值、態度、行為和倫理2、醫學科學基礎知識3、溝通技能4、臨床技能5、群體健康和衛生系統6、信息管理7、批判性思維和研究恩格斯:離開思維便不能前進一步.希波克拉底: 醫學家必須同時是哲學家，因為科學的臨床思維可以使疾病獲得及時的正確診斷，錯誤不恰當的臨床思維則會導致疾病的貽誤或治療的錯誤。 吳階平院士:總結自己成長過程道路中的轉折點是從重視思考到比較善于思考。外科專家吳咸中:“醫生成才需要學習辯證法，注意研究臨床思維”。外

2、科專家曾憲九:“操作技巧雖然與手術成功有關，更重要的成功原因是診斷無誤，手術適應證準確，手術方案選擇得當等，要做到這些，就需要學習正確的思維方法。” 醫學邏輯的基本概念醫學邏輯的基本概念 邏輯思維邏輯思維:一種臨床思維方法，是臨床醫學一種臨床思維方法，是臨床醫學的一個基本方法，一種推理方法，是一個的一個基本方法，一種推理方法，是一個工具，也是一個醫師的基本功。工具，也是一個醫師的基本功。1819年就有了年就有了醫學邏輯要義醫學邏輯要義一書。一書。美國美國1940年出版的年出版的牛津醫學牛津醫學第第14章章“臨床診斷的推理臨床診斷的推理(醫學邏輯醫學邏輯)，便把醫學，便把醫學邏輯邏輯”作為作為“

3、臨床診斷的推理臨床診斷的推理”的同義詞的同義詞來使用。來使用。 醫學邏輯思維不但是指醫學診斷學的思醫學邏輯思維不但是指醫學診斷學的思維方式，在治療學、預后學，以及醫學維方式，在治療學、預后學，以及醫學的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思維的思維方式進行分析、推導。我們將維的思維方式進行分析、推導。我們將之簡單的統稱為之簡單的統稱為臨床思維臨床思維。 臨床思維定義臨床思維定義利用基礎醫學和臨床醫學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。沒有良好的臨床思維訓練，得不出正確的診斷，就不會有正確的治療。那種問病發藥、頭痛醫頭

4、、腳痛醫腳的庸醫作風不可仿效。豐富的醫學知識，熟練的臨床技能、正確的思維方法醫生的基本功。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。臨床思維的重要性臨床思維的重要性正確的臨床思維是臨床醫師長期從事臨床實踐的經驗的總結，是臨床醫師的基本功.臨床思維是不能用任何儀器替代的。臨床思維的形式、規律、方法臨床思維形式的實質是認識形式 包括：臨床概念 臨床判斷 臨床推理 臨床假說 臨床經驗 臨床直覺 臨床想象 臨床靈感 臨床機遇臨床思維的形式、規律、方法臨床思維規律主要包括臨床思維的基本過程.思維的特點:抽象思維、形象思維、靈感思維規律在臨床實踐中的應用. 美國約翰斯霍丹金斯大學美國約翰斯霍丹金斯大

5、學內科學的原理和實踐內科學的原理和實踐一書，一書，對診斷過程作了更為具體的描述對診斷過程作了更為具體的描述第一第一是收集事實，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察；是收集事實，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察；第二第二是分析事實，包括：是分析事實，包括：批評性地客觀評價所收集到的資料；批評性地客觀評價所收集到的資料；按重要性排列可靠的發現按重要性排列可靠的發現;選擇一個選擇一個(有時是二個或三個有時是二個或三個)中心特征中心特征;列舉可出現這些中心特征的可能疾病列舉可出現這些中心特征的可能疾病;從中選擇最后的臨床診斷從中選擇最后的臨床診斷.（a）一個病，能夠最好地解釋所有發現；）一個病，能夠最

6、好地解釋所有發現；（b）幾個病，分別能夠很好地解釋所有發現）幾個病，分別能夠很好地解釋所有發現;（c）將所有陽性與陰性發現與最后的臨床診斷相印證，）將所有陽性與陰性發現與最后的臨床診斷相印證， 重新加以考察驗證。重新加以考察驗證。 在臨床遇到一些急性病患者 結合以往的經驗遵從一定的規律：先考慮是什么性質的疾病？（急性、慢性、惡性、良性）；是什么部位的疾病？解剖部位與系統定位；是什么學科領域的疾病？是什么疾病（系統定位）；疾病的程度如何？（疾病所處的階段與病理類型）如何培養、建立科學的臨床思維,要從幾個不同層次的基礎入手: 拓寬自己的知識面 牢固掌握基礎醫學知識 收集病史要有技巧 查體要認真而有

7、明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫技人員配合提高對各種檢查的綜合分析能力 收集臨床資料收集臨床資料 病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數診斷問題）病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數診斷問題） 體格檢查（全面、有序、重點、規范、正確）體格檢查（全面、有序、重點、規范、正確） 實驗室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時實驗室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時機、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）機、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）臨床思維需要的基本條件臨床思維需要的基本條件 分析、評價、整理資料得出初步診斷分析、評價、整理資料得出初步診斷分析評價分析評價：病史、體

8、格檢查、：病史、體格檢查、實驗室和實驗室和輔助檢查結果輔助檢查結果 及治療經過的及治療經過的真實性真實性、系統性系統性和和完整性完整性。結合結合：已學的理論知識和已往的臨床經驗：已學的理論知識和已往的臨床經驗 歸納歸納：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進行：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結主要問題，運用醫學理論和臨床經由表及里，總結主要問題，運用醫學理論和臨床經驗進一步綜合形成印象，就是驗進一步綜合形成印象，就是初步診斷初步診斷。臨床思維的程序臨床思維的程序 確立及修正診斷確立及修

9、正診斷 正確的認識常常不是一次完成的，實踐是檢驗真理的正確的認識常常不是一次完成的，實踐是檢驗真理的惟一標準。惟一標準。 初步診斷是否正確，需要在以后的實踐中進一步驗證。初步診斷是否正確，需要在以后的實踐中進一步驗證。 疾病是復雜的，表現是多樣的，疾病診斷還會隨著時間疾病是復雜的，表現是多樣的，疾病診斷還會隨著時間的推移而發生變化，需要在以后臨床實踐中修正和補充。的推移而發生變化，需要在以后臨床實踐中修正和補充。 必要時需查閱資料、病例討論和進一步的檢查或診斷性必要時需查閱資料、病例討論和進一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。治療，才能得到最后確診。臨床思維的程序臨床思維的程序臨床思維的

10、兩大要素臨床思維的兩大要素臨床實踐臨床實踐：通過各種臨床實踐活動，如病史采集、：通過各種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細致而周密地觀察病情體格檢查、診療操作等，細致而周密地觀察病情發現問題，分析問題，解決問題。發現問題，分析問題，解決問題。科學思維科學思維：這是對具體的臨床問題比較、推理、：這是對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎上建立疾病的診斷。臨床判斷的過程，在此基礎上建立疾病的診斷。臨床醫生得到的資料越翔實，知識越淵博，思維過程醫生得到的資料越翔實，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實際，也就越能就越快捷，越切中要害，越接近實際，也就越能盡早作

11、出正確的診斷。盡早作出正確的診斷。臨床思維的方法臨床思維的方法1、推理：是醫生獲得臨床資料或診斷信息之后到形、推理：是醫生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結論的中間思維過程。推理有前提與結論兩個部成結論的中間思維過程。推理有前提與結論兩個部分。分。演繹推理演繹推理：是從共性和普遍性原理出發，來推論個：是從共性和普遍性原理出發，來推論個別事物的認識并導出結論。別事物的認識并導出結論。歸納推理歸納推理：從個別和特殊的臨床表現導出一般性或：從個別和特殊的臨床表現導出一般性或普遍性的推理方法。普遍性的推理方法。類比推理類比推理：根據兩個或兩個以上的疾病在臨床表現：根據兩個或兩個以上的疾病在臨床表現上有

12、某些相同或相似，但也有不同之處，經過比較、上有某些相同或相似，但也有不同之處，經過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。2、根據所發現的診斷線索和信息去尋找更、根據所發現的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據。多的診斷依據。3、根據病人的臨床表現去對照疾病的診斷、根據病人的臨床表現去對照疾病的診斷標準和診斷條件。標準和診斷條件。4、經驗再現，即根據醫生臨床工作的經驗、經驗再現，即根據醫生臨床工作的經驗來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結合應用。法結合應用。臨床思維的方法臨床思維的方法臨床思維的方法臨床思維的方法從解剖

13、的觀點，有何結構異常？從解剖的觀點，有何結構異常？從生理的觀點，有何功能改變？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能性。性。考慮幾個可能致病的原因。考慮幾個可能致病的原因。考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出提出1 12 2個特殊的假說。個特殊的假說。檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性

14、。提出進一步檢查及處理措施。提出進一步檢查及處理措施。臨床思維的方法臨床思維的方法部署任何檢查時還應考慮以下問題：部署任何檢查時還應考慮以下問題：1.1.哪種項目最合適？正常范圍如何？哪種項目最合適？正常范圍如何？2.2.檢查的敏感性、特異性、準確性如何？檢查的敏感性、特異性、準確性如何？3.3.各種疾病中檢查結果的頻率分布？各種疾病中檢查結果的頻率分布？4.4.確定診斷的概率是多少？確定診斷的概率是多少？5.5.檢查對患者的利弊及安全性如何？檢查對患者的利弊及安全性如何？6.6.成本效果分析。成本效果分析。臨床思維中必須注意的幾個問題臨床思維中必須注意的幾個問題 1、現象與本質現象與本質：如

15、病人發熱，右上胸：如病人發熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，聞及濕鑼音，X-rayX-ray示片狀陰影，血常規示示片狀陰影，血常規示WBCWBC增高是現象，提示感染增高是現象，提示感染右肺感染右肺感染右上肺細菌感染右上肺細菌感染右上肺炎（大葉性肺炎）右上肺炎（大葉性肺炎）是本質。應透過現象看到本質。是本質。應透過現象看到本質。 2 2、主要矛盾與次要矛盾主要矛盾與次要矛盾：臨床表現復雜，應抓住：臨床表現復雜，應抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發病主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發病本質，威脅生命矛盾，應抓住

16、主要矛盾兼顧次要矛盾。本質，威脅生命矛盾，應抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。 3 3、局局部與整體部與整體：局部可影響整體，整體也可以表：局部可影響整體，整體也可以表現在局部。現在局部。 4 4、共性與個性共性與個性：不同疾病可以有相同征象，即共：不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自特點為個性。典型與不典型：性。這些疾病又有各自特點為個性。典型與不典型：典型是相對，不典型是絕對的。典型是相對，不典型是絕對的。臨床思維中應注意的幾個問題臨床思維中應注意的幾個問題 1 1、首先考慮常見病與多發病：如右下腹痛病人首、首先考慮常見病與多發病：如右下腹痛病人首先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤

17、。先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。 2 2、應考慮當地流行和發生的傳染病和地方病。、應考慮當地流行和發生的傳染病和地方病。 3 3、“一元論一元論”：盡量用一個疾病去解釋各種臨床盡量用一個疾病去解釋各種臨床表現。如病人出現咳嗽，咯血，發熱，淋巴結腫大，表現。如病人出現咳嗽，咯血，發熱，淋巴結腫大，納差，血尿，可用納差，血尿，可用“結核病結核病”解釋，而不用解釋，而不用“肺炎，肺炎，肺肺Ca,Ca,上感，腎炎上感，腎炎”等多個疾病來解釋。等多個疾病來解釋。 4.4.首先考慮器質性然后考慮功能性疾病，以免錯首先考慮器質性然后考慮功能性疾病，以免錯失良機，誤診誤治。失良機，誤診誤治。臨床思維

18、的基本原則臨床思維的基本原則5.5.首先考慮可以治療的疾病。首先考慮可以治療的疾病。6 6、實事求是原則：避免片面，主觀，牽強附會地下、實事求是原則：避免片面，主觀，牽強附會地下診斷。診斷。 努力尋找診斷和排除診斷的根據。努力尋找診斷和排除診斷的根據。 7 7、簡化思維程序原則：當疾病表現多樣，診斷不明，、簡化思維程序原則：當疾病表現多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時，應抓住重點、關鍵的臨床現象，尤其是急診重癥時，應抓住重點、關鍵的臨床現象，病人才能得到及時恰當的治療。病人才能得到及時恰當的治療。臨床思維的基本原則臨床思維的基本原則l病史資料不完整、不準確病史資料不完整、不準確l觀察不細致或檢查

19、結果誤差較大觀察不細致或檢查結果誤差較大l先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷l醫學知識不足，缺乏臨床經驗醫學知識不足，缺乏臨床經驗l表現不典型，診斷條件不具備表現不典型，診斷條件不具備l偽病偽病常見診斷失誤的原因常見診斷失誤的原因 1、 病因診斷病因診斷：能明確提出致病的主要因素和闡：能明確提出致病的主要因素和闡明本質的疾病名稱明本質的疾病名稱（內因：免疫，遺傳，代謝等，內因：免疫，遺傳，代謝等， 外因：外傷，感染，中毒，理化，環境因素等外因：外傷，感染，中毒，理化，環境因素等）。）。 如：風濕性心臟病，結核性腦膜炎，先天性丙種如：風濕性心臟病，結核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等

20、。病因診斷對疾病的發展，球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發展，轉歸，預防和治療有指導意義，因而是最重要的臨床轉歸，預防和治療有指導意義，因而是最重要的臨床診斷。診斷。臨床診斷的種類臨床診斷的種類 2 2病理解剖診斷病理解剖診斷：對病變部位，性質，組織結：對病變部位，性質，組織結構或細胞水平的病變均能提出明確的結論，如二尖瓣構或細胞水平的病變均能提出明確的結論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 3 3病理生理診斷病理生理診斷：表明疾病引起的機體功能改變，：表明疾病引起的機體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。如心功能不全，肝，腎功能障礙等

21、。 4 4并發癥診斷并發癥診斷：系原發疾病的發展或是在原發病：系原發疾病的發展或是在原發病的基礎上產生和導致肌體臟器的進一步損害。的基礎上產生和導致肌體臟器的進一步損害。 5 5伴發病診斷伴發病診斷：系同時存在的，與主要診斷的疾：系同時存在的，與主要診斷的疾病不相關的疾病。病不相關的疾病。臨床診斷的種類臨床診斷的種類例如：例如：病因診斷病因診斷 （分型與分期）：（分型與分期）： 風濕性心臟病風濕性心臟病病理形態診斷（病理解剖）：病理形態診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全二尖瓣狹窄與關閉不全 心臟擴大心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：病理生理診斷（功能診斷）：心功能心功能級級 （心衰（心衰度

22、）度）并發癥：并發癥： 腦栓塞腦栓塞伴發癥：伴發癥： 腸蛔蟲腸蛔蟲臨床診斷的種類臨床診斷的種類臨床綜合診斷臨床綜合診斷 有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的出癥狀或體征為主題的“待診待診”方式來處理，如：方式來處理，如：發熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），發熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據收集的資料分析綜合，提一血尿待診等，盡量根據收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。的傾向性。如：發熱待查：如：發熱待查：

23、傷寒；傷寒；惡性組織細胞增多惡性組織細胞增多癥待排除。癥待排除。 發 熱頭痛關節痛 咽喉痛皮疹 腰背痛咳嗽小便腹痛熱輻射氣急咳痰前傾惡心嘔吐眩暈意識病毒感染發疹性疾病尿感腎盂腎炎中暑急腹疹肺炎支氣管炎關節痛病毒感染腦膜炎腦炎腹瀉胃腸炎腹 痛類似發作腹瀉腰背部放射痛右季肋部痛燒灼痛伴皮膚壓痛暴飲暴食劇烈疼痛嘔吐發熱腹痛腹塊胃腸炎IBS發熱膽石癥帶狀泡疹皮膚過敏胰腺炎胃炎腸梗阻闌尾炎穿孔膽石癥腎盂腎炎尿石癥G ER DP UF DIB D膽囊炎臨床思維與循證醫學的關系循證醫學（循證醫學（Evidence-Based Medicine, EBM）Randomized Clinical Trials,

24、 RCTs 循證醫學認為，大樣本隨機對照研究（循證醫學認為，大樣本隨機對照研究（RCTs）和所有相關隨機研究評估系統所得出的結果，和所有相關隨機研究評估系統所得出的結果，是證明某種療法有效性和安全性的最可靠證據，是證明某種療法有效性和安全性的最可靠證據，是所謂的金標準，也即臨床應用的最佳證據。是所謂的金標準，也即臨床應用的最佳證據。可靠性分級可靠性分級證證 據據 來來 源源評價評價嚴格設計和實施的多項前瞻性嚴格設計和實施的多項前瞻性RCTRCT綜合分析結綜合分析結果（果（metameta分析）或得到明確結論的大樣本分析）或得到明確結論的大樣本RCTRCT可靠性最高可靠性最高可以作為金標準可以作

25、為金標準嚴格設計和實施的前瞻性嚴格設計和實施的前瞻性RCTRCT綜合分析結果綜合分析結果（但樣本量較少）（但樣本量較少）有較高的可靠性有較高的可靠性建議采用建議采用設計良好的前瞻性非隨機對照的研究設計良好的前瞻性非隨機對照的研究有一定可靠性有一定可靠性可以采用可以采用設計良好的研究（非隨機性非前瞻性），如設計良好的研究（非隨機性非前瞻性），如比較和相關描述及病理研究比較和相關描述及病理研究可靠性較差可靠性較差可供參考可供參考個案報告，臨床總結（非隨機性、非前瞻個案報告，臨床總結（非隨機性、非前瞻性），專家、權威的個人經驗性），專家、權威的個人經驗可靠性最差可靠性最差僅供參考僅供參考EBM簡介簡

26、介循證醫學中證據的質量分級循證醫學中證據的質量分級評價臨床研究結論可靠性的不同級別評價臨床研究結論可靠性的不同級別生物生物-醫學模式醫學模式 生物生物-心理心理-社會醫學模式社會醫學模式傳統醫學（經驗醫學）傳統醫學（經驗醫學） 循證醫學循證醫學現在的醫生不會看病，依靠臨床經驗看病不科學，科學的現在的醫生不會看病，依靠臨床經驗看病不科學，科學的看病應該是依靠大樣本隨機對照研究和看病應該是依靠大樣本隨機對照研究和meta分析結果分析結果專家的經驗是最差的證據專家的經驗是最差的證據將循證醫學簡單化、庸俗化將循證醫學簡單化、庸俗化 “循證循證學學”的名詞泛濫，如：的名詞泛濫，如：“循證護理學循證護理學

27、”、“循證腫瘤學循證腫瘤學”、“循證口腔醫學循證口腔醫學”、“循證藥學循證藥學” 當前對當前對EBM的錯誤認識的錯誤認識CochraneCochrane協作網首任主席協作網首任主席Sackett(1997):Sackett(1997): “ “慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，最好的研究證據，結合結合醫生的個人專業技能和臨醫生的個人專業技能和臨床經驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完床經驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施美地結合，制定出病人的治療措施”經驗在臨床實踐中的價值經驗在臨床實踐中的價值在醫學發展

28、過程中，人們進行著各種不同的探索，有成功的在醫學發展過程中，人們進行著各種不同的探索，有成功的經驗，也有失敗的教訓，醫學就是在總結這些經驗教訓的過經驗，也有失敗的教訓，醫學就是在總結這些經驗教訓的過程中不斷發展。程中不斷發展。符合科學規律的，能夠在醫學實踐中得到反復驗證的經驗，符合科學規律的，能夠在醫學實踐中得到反復驗證的經驗，是科學的證據。是科學的證據。不符合科學規律的，不能夠在醫學實踐中得到反復驗證的經不符合科學規律的，不能夠在醫學實踐中得到反復驗證的經驗，甚至主觀最終被醫學發展的主流所拋棄。驗，甚至主觀最終被醫學發展的主流所拋棄。由此可見，符合認識客觀規律的由此可見，符合認識客觀規律的“

29、循證循證”過程是醫學發展進過程是醫學發展進步的主流，無論是否提出循證醫學的思想，步的主流，無論是否提出循證醫學的思想，“循證循證”這種樸這種樸素自然的過程貫穿醫學發展的始終。素自然的過程貫穿醫學發展的始終。經驗在臨床實踐中的價值經驗在臨床實踐中的價值醫學發展的主流始終是醫學發展的主流始終是“循證循證”的的經驗的科學性以及經驗作為證據的價值不能簡經驗的科學性以及經驗作為證據的價值不能簡單地與數據放在一起評價，經驗作為證據的優單地與數據放在一起評價，經驗作為證據的優劣應該有獨立的分級評價體系。劣應該有獨立的分級評價體系。 經驗在臨床實踐中的價值經驗在臨床實踐中的價值EBMEBM強調以強調以最佳證據

30、最佳證據進行醫療決策，證據的獲得是基于大樣進行醫療決策，證據的獲得是基于大樣本、多中心、大規模的臨床試驗。本、多中心、大規模的臨床試驗。EBMEBM的結論是群體研究的結論，在的結論是群體研究的結論，在EBMEBM的基礎上制定的指南的基礎上制定的指南是理念性的、指導性的，并非適合于每一個特定的病人。是理念性的、指導性的，并非適合于每一個特定的病人。臨床群體研究結果與醫生的臨床實踐不一致臨床群體研究結果與醫生的臨床實踐不一致 群體研究結果只能告訴人們疾病發生、發展和轉歸過群體研究結果只能告訴人們疾病發生、發展和轉歸過程中具有程中具有共性的規律共性的規律，無法揭示某一具體病例，某一具體，無法揭示某一具體病例，某一具體病例所處疾病發展過程中的某一具體時期，某一具體病例病例所處疾病發展過程中的某一具體時期，某一具體病例對于某一治療方法、手段的具體反應的對