1、急腹癥的診斷及鑒別診斷急腹癥的診斷及鑒別診斷 全科醫(yī)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)科 苗戰(zhàn)軍苗戰(zhàn)軍 急腹癥定義急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的一類(lèi)腹部疾病，其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。常見(jiàn)病因包括：1. 腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾?。?急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。2. 臟器破裂或炎癥導(dǎo)致腹腔彌漫性炎癥性疾病： 胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸道或膽道破 裂、腫瘤等穿孔、急性胰腺炎等。 3. 腹腔內(nèi)大出血性疾?。?肝破裂、脾破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕破 裂等。4. 腹腔內(nèi)空腔臟器單純性梗阻性疾?。?膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、單純性 腸梗阻等。 5.腹腔內(nèi)臟器急性血液障

2、礙性疾?。?各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉襻性 腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管 栓塞或血栓形成等。一、急腹癥診斷的臨床分析 病史病史 體格檢查體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查（一）病史 是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求抓住重點(diǎn)有是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求抓住重點(diǎn)有針對(duì)性，但又不能遺漏重要內(nèi)容。針對(duì)性，但又不能遺漏重要內(nèi)容。包括現(xiàn)病史、月經(jīng)史和既往史。包括現(xiàn)病史、月經(jīng)史和既往史。1. 1. 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：（1）腹痛 ：主要包括腹痛 發(fā)生的誘因、疼痛部位、 性質(zhì)和疼痛程度等。1）腹痛發(fā)生的誘因： 外傷腹腔臟器損傷 油膩飲食急性膽囊炎、膽石癥 飲食后胃

3、十二指腸潰瘍穿孔 暴食或過(guò)量飲酒急性胰腺炎 飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)腸扭轉(zhuǎn) 不潔飲食急性胃腸炎 2）腹痛的部位）腹痛的部位 一般來(lái)說(shuō)，疼痛開(kāi)始的部位或疼痛最明顯的部位與病變的部位一致。 腹前正中線疼痛（上腹部、臍周、下腹部） 是病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)所致，疼痛的感覺(jué)在腹 內(nèi)深處，定位不確切，局部壓痛不明顯。這 種疼痛部位多不在病變器官所在位置，常見(jiàn) 于疾病早期。 胃十二指腸、肝膽胰的病變 上腹部 小腸、闌尾、右半結(jié)腸病變臍周?chē)?左半結(jié)腸、盆腔病變下腹部 腹前兩側(cè)不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、 左上腹、左下腹、全腹）： 是壁層腹膜受到炎癥刺激所致，由體神經(jīng)傳導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，伴有壓痛和肌緊張。腹痛的范圍與腹膜

4、受刺激的范圍大致相同，且多在病變器官位置或以病變的位置最明顯。 急性闌尾炎右下腹急性膽囊炎右上腹急性胰腺炎左上腹彌漫性腹膜炎全腹 轉(zhuǎn)移性疼痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛急性闌尾炎牽涉痛或放射痛 右肩背部疼痛急性膽囊炎、膽結(jié)石 左肩背部疼痛急性胰腺炎 腹股溝區(qū)或會(huì)陰部疼痛泌尿系結(jié)石3）腹痛發(fā)生的緩急： 開(kāi)始輕，逐漸加重炎癥性病變 突然發(fā)生，迅速惡化實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔 臟器穿孔或梗阻、絞窄4）腹痛的性質(zhì)： 持續(xù)性疼痛炎癥性或出血性病變 陣發(fā)性疼痛空腔臟器痙攣或梗阻性病變 持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇炎癥和梗阻并存5）疼痛的程度： 與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對(duì)疼痛的敏感性有關(guān) 疼痛較輕不伴梗阻的炎癥性病變 疼痛較重

5、或難以忍受空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、 絞窄、化學(xué)性刺激（2）消化道癥狀1）惡心、嘔吐： 由于胃腸道疾病所致，故嘔吐常發(fā)生于腹痛后。 腹膜或腸系膜突然受到強(qiáng)烈刺激： 是由于神經(jīng)反射引起，也稱(chēng)反射性嘔吐，多發(fā)生在腹痛早期，嘔吐物為胃內(nèi)容物，如刺激減弱則嘔吐停止；刺激增強(qiáng)嘔吐呈持續(xù)性，如急性胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)。 空腔臟器梗阻，管腔內(nèi)壓力增高： 反射性嘔吐：多見(jiàn)于絞痛發(fā)作時(shí)，如膽絞痛、 急性腸梗阻。 胃腸內(nèi)容物逆行嘔出：胃腸道梗阻部位越高， 嘔吐時(shí)間越早，如幽門(mén)梗阻。 全身感染中毒： 毒素作用于中樞神經(jīng)，如伴有 嚴(yán)重感染的腸壞死。嘔吐物的性狀： 宿食不含膽汁幽門(mén)梗阻 混有膽汁梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端 褐色

6、混濁含有渣滓小腸梗阻 咖啡樣物上消化道出血 糞水樣低位腸梗阻2）腹脹： 機(jī)械性腸梗阻低位小腸或結(jié)腸梗阻 麻痹性腸梗阻化膿性腹膜炎、急性胰腺炎3）排便情況： 停止排氣排便腸梗阻 排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重盆腔膿腫、急性盆腔炎 水樣瀉伴痙攣性腹痛急性胃腸炎 果醬樣便腸套疊 血樣腹瀉急性壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血 栓形成、腸壞死3）其它伴隨情況 發(fā)熱腹腔炎癥 寒戰(zhàn)高熱急性膽管炎、肝膿腫 貧血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黃疸膽道疾病 尿頻、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病 2. 月經(jīng)史 停經(jīng)史宮外孕破裂 月經(jīng)中期卵巢濾泡破裂 月經(jīng)后期行經(jīng)前卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 3. 既往史 原

7、疾病史和手術(shù)史（二）體格檢查 1. 全身情況： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、 神志、體位、結(jié)膜蒼白或 鞏膜黃染。 2. 腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩 側(cè)腹股溝。包括視、觸、 叩、 聽(tīng)診。 視診： 腹部外形、腹式呼吸、胃腸型和蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張、出血斑、 手術(shù)疤痕等。 觸診： 是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部 腫塊和肝、脾腫大情況。 請(qǐng)記住：壓痛多以病變部位為重，壓痛最明顯處往往是病變所 在之處！ 肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痙攣， 不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客觀體征。 胃液、胰液、膽汁刺激性最強(qiáng)、腸液次之，血、尿刺激 性較小。 輕度肌緊張腹腔內(nèi)早期炎癥或

8、腹腔內(nèi)出血 明顯肌緊張較重的感染性炎癥 高度肌緊張“板狀腹”，化學(xué)性刺激 揉面感或柔韌感結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌 叩診： 肝濁音界、移動(dòng)性濁音、肝腎叩擊痛 聽(tīng)診： 腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過(guò)水音、金屬音機(jī)械性腸梗阻 腸鳴音減弱或消失腸麻痹4. 腹腔診斷性穿刺檢查 清亮透明液體腹水 混濁或膿性液體腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥 稀薄血性液體絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎 膽汁樣液體膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔 不凝血液實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂三）化驗(yàn)檢查1. 血常規(guī)： 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低 腹腔內(nèi)出血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比數(shù)增加腹腔炎癥 2. 尿常規(guī)： 尿大量紅細(xì)胞泌尿系結(jié)石 尿少量紅細(xì)

9、胞膀胱、輸尿管或鄰近炎癥 尿膽素陽(yáng)性梗阻性黃疸 尿糖、酮體增加糖尿病合并腹痛3. 糞常規(guī)： 糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸壞死 次數(shù)增加、粘液便盆腔感染 4. 血生化 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂胃腸道梗阻、休克 血清膽紅素增高血液系統(tǒng)疾病、肝炎、梗阻 性黃疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎 5. 腹腔穿刺液 革蘭氏染色陰性桿菌繼發(fā)性腹膜炎 溶血性鏈球菌原發(fā)性腹膜炎 革蘭氏染色陰性雙球菌淋病感染（四）影像學(xué)檢查 1. X線攝片 膈下游離氣體消化道穿孔 多個(gè)腸管擴(kuò)張伴氣液平急性腸梗阻 孤立腸管擴(kuò)張伴氣液平閉襻性腸梗阻 沿輸尿管走行異常鈣化影泌尿系結(jié)石 胸部攝片肺炎、胸膜炎 鋇灌腸低位腸梗阻2. B

10、超檢查 肝臟疾病外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂膽道疾病急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸胰腺疾病急性胰腺炎和局部并發(fā)癥脾臟疾病外傷性脾破裂、脾臟膿腫泌尿系疾病腎、輸尿管結(jié)石、腎積水 盆腔疾病卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂腹膜后疾病腹膜后血腫、腎周?chē)腥炯毙躁@尾炎、闌尾膿腫、腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出 3. CT檢查 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂、急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔膿腫4. 內(nèi)窺鏡檢查和ERCP 上消化道出血 下消化道出血 膽道疾病 5. 選擇性動(dòng)脈造影 腸系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈瘤破裂出血 膽道出血 消化道出血 6. 腹腔鏡檢查（三）常見(jiàn)外科急腹癥的診斷要點(diǎn) 1. 胃十二指

11、腸潰瘍穿孔 潰瘍病史 突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快 擴(kuò)散至全腹，可伴有惡 心、嘔吐 明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”， 肝濁音界縮小或消失 X線檢查膈下有游離氣體2.2.急性膽囊炎急性膽囊炎 油膩飲食史；油膩飲食史； 右上腹絞痛向右肩背部放射，可右上腹絞痛向右肩背部放射，可 伴有消化道癥狀，發(fā)熱；伴有消化道癥狀，發(fā)熱； 右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張， Murphy Murphy征陽(yáng)性；征陽(yáng)性； B B超膽囊腫大，壁毛糙，可見(jiàn)結(jié)石影超膽囊腫大，壁毛糙，可見(jiàn)結(jié)石影3.3. 急性膽管炎急性膽管炎 劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部

12、，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心 、嘔吐、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神癥狀、嘔吐、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神癥狀 右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性 B B超膽管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石影超膽管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石影 4. 急性胰腺炎 暴飲暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩 背部，伴惡心嘔吐 腹脹明顯，腹部壓痛，或 伴有反跳痛、肌緊張 血、尿淀粉酶，脂肪酶明 顯升高 B超或CT胰腺腫脹、密度不 均，胰腺周?chē)袧B出 5. 急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道 癥狀、發(fā)熱 右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或 腹膜刺激征 血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì) 胞增加6. 急性小腸梗阻 突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性， 伴惡心嘔吐、腹脹停止排氣排便； 腹膨隆，可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，腹 部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進(jìn)， 可聞及氣過(guò)水音或金屬音； 腹部立位平片可見(jiàn)腸管擴(kuò)張積氣 和階梯狀氣液平面； 7. 外傷性實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血 腹部外傷史 心率快、血壓低等休克表現(xiàn) 腹膜刺激癥 腹腔穿刺抽出不凝血 血常規(guī)血紅蛋白下降 B超、CT肝、脾裂傷伴腹腔積血8. 婦科疾病宮外孕破裂