1、JS童行懸椀T核表導(dǎo)前兄童用）弓K正芬、吳佑佑褊工J £- J £J £- 之 £ £之 £之 £££ 口 £"££ £ 口 £"££ J £，£"NJ £ £J £ £J £- J基本資料生姓名：性別：口男 女生年月日：年 月 日足年齡:蕨 月就H擘校：（擘校/幼稚圜）中班口大班 班級型魅：口普通班言平量日期：年 月 日填表者:i舌:隼

2、繇各E-mail:麻各地址:阜前用檢核表7目前口能力曾主勤一些軍字曾主勤一些合宜的短句口能力典年齡相符合教育程度 父貌教育程度：口閾中（含）以下 口高中、殿 大擘 «） 口研究所以上（日青打勾）母貌教育程度：口閾中（含）以下 高中、殿 大擘（事）研究所以上殿U父gpm： 竄口公口教口 !工口商口涌牧口服矜渠口其他，WW（日青打勾）母貌殿渠：口 竄口公教晨工口商口渝牧口服iOt其他，IBS（填答者非家是畤，以下資料0青11冏家是彳爰勾逗；若生不是特殊生日寺，言青直接跳至第二K填：W）軍字春司出現(xiàn)的年齡:口雨蕨前，余勺 蕨 月雨蕨彳爰，皮勺 蕨 月短句出現(xiàn)的年齡:三蕨前，及勺 蕨 月三蕨

3、彳爰，及勺 蕨 月三蕨前主要照11者卷： 父母 口祖父母等貌人 口保母 口其他出生到三蕨之是否有明IS退步或退化的現(xiàn)象口沒有 口有，現(xiàn)象是察Jt孩子有累狀的年齡：_ 家族成員是否有似狀況:是，癥狀名： , 口否孩子是否接受遇或定：口 是，口否（否者以下各題免填）孩子或ii定碓切的年齡：皮勺 地黑占（U院、擘校等）： 或 自HB癥 口智能障碾 口樊展遽;t 疑似自朗癥 口克斯柏格癥定名卷：注意力缺陷遇勤癥其他是否兼有 口有（口視障碾 口!tt障碾 口智能障碾自HB癥 口博其他）其他障碾:口沒有中莘民閾九十五年五月填表明：1升青金性寸孥生（11子弟）最近半年來的行懸表？I,在余恩是如此；余圣常如此

4、 ；偶豳如此；優(yōu)不如此中圈逗一優(yōu)不如此右Ut!勿填嘉。2 .矜必言青每一題都圈退，不要遺漏任何一題。3 .不需核言十分?jǐn)?shù)。<不如此偶W如此M"常如此St是如此W知®域行懸®域«通®域社<«域1 .封某檬柬西感典趣的畤候，曾用手指指出來要人看，O曾碓別人看的和他是否一檬。2 .曾自己玩假裝性的避激（如，稹木常串子、香蕉常®舌或 撕紙陽B脩。3 .曾依照玩具（如，小串子、稹木、海讖?fù)婢叩龋┑男訧I而 有逾常的玩法。012 3012 30 12 34 .曾拿自己的柬西（玩具）給別的孩子玩。5 .曾突然沒有理由的哭、笑或

5、彝脾氟。 6 .封生活作息、例行工作或室內(nèi)擺段的改建有強烈反鷹（如,打瓜尖叫或咬人）。7 .封某些事物有昇於常人的特殊偏好。8 .他I人的內(nèi)在能力中，有某一方面特別突出的表？I,例如言已 想拼I或9 .拿到任何玩具或物品，曾箋持用相同的方式把玩（如，B 持排一直或旋樽等）。10 . 一他I人彳蜀霓或自己玩。11 .曾看別的孩子怎麼玩而跟著玩。 12 .別的孩子找他一起玩畤，他曾和他伸號玩。 13 . 11r和年齡差不多大的孩子玩在一起。14 . 1r主勤要人跟他玩。15 . 和他茨舌的畤候，他1r看著你。 16 . 曾有眼神空洞的？I象。 17 . 祝慰雁T和人接®D。18 .封周遭

6、的人感K趣。19 .能瞭解他人的手勢、勤作等肢H言吾言。20 .外出畤，曾很容易就不見人影。 01233210321032103210321032100123012301230123012332100123012301233210W知®域行懸®域«通®域社I#m域<|不如此偶W如此M"常如此St是如此21 .老肺、同孥或家人生病受像畤，他曾表琪出心或據(jù)心的行懸。 0 1 2 3 22 .曾重覆不斷地做出同檬的勤作、彝出同檬的瞥音或同檬的而 3 2 1023 .封瞥音有特別的反鷹（如，封某些瞥音很敏感，封某些瞥音JW1S而不B0） 。 3

7、2 1024 .在視方面有特別的反鷹（如，封某些束西非常敏感，封某些柬西刖視而不見）。 3 2 1025.曾重覆玩弄自己身醴的某一部位。 3 2 1026.曾沒有目的的搐晃手、或其他身11部位。32 1027 .玩的畤候，玩法有建化。 012328 . 1r玩一些角色扮演（如扮家家酒）的避激。012329 .常指一檬柬西要他看畤，他1r看看那檬柬西再看看你，以碓IS你伸號看的柬西是否一致。 012330 .上 （在家）畤曾沒有理由地隨意走勤。 321031 .不易察置;危陂狀況（如，站在楠桿旁或禹路上）。 3 2 1032 .封童忘舌故事或內(nèi)容曾罩的故事情的理解有困1!隹。 3 2 1033

8、. H 口 舌畤，只曾重覆他人所的忘舌（仿。 321034 .曾重覆茨；（或背H） 一些和常畤埸合瓢信和流舌。 3 2 1035 .在和別人茨舌的畤候，11r接別人的忘舌!往下茨:。 012336 .有需求的畤候，只曾重覆特定的句子，不曾燮換其他的表連方式。 3 2 1037 .茨舌畤11不懂或用代名春司（如，你、我、他）。 321038 .和人茨舌畤，只茨:自己感K趣的事情而不理曾他人的反映 321039 .茨舌像小大人或孥究，或謾度使用正碓的文法。 321040 . 舌畤謾度竦述余田 321041 .喜一些知言法性的束西。 321042 .照字面解釋言葫吾（例如老肺茨：再不坐好就不必坐了，

9、結(jié)果孩子真的以懸不可以坐下來）。 3 2 1043.口言吾表琪出他懂的比做的多的檬子3 2 10W知®域行懸®域«通®域社<«域<|不如此偶W如此M"常如此St是如此44 .曲一些不合宜（內(nèi)容或埸合）的曲題 。 321045 . K始忘舌畤，曾很突兀地、不像一般人曾先有他招呼，就直接I!他想I!的柬西，SI人11得很奇怪。 321 046 . 1r使用肢H言吾言（如表情、S&作）和人潢通。 012 347.很!|隹和人建立信割系，且瓢法以害羞、注意力不足或缺乏瞬去解釋。 3 2 1048.面部表情很少或不逾常。 3

10、 2 1049.封其他孩子很少或沒有典趣。 3 2 1050. SEI出比敕喜歉和大人同慮而非同僭。 3 2 1051.雖隹然很想有朋友，但除上沒有朋友或只有很少的朋友。321052.在交朋友上K得很少或沒有能力。 3 2 1053.封別人的忘舌或別人感典趣的事很少有典趣。 321054.不易了解社曹性索（如茨舌中的瞥湖、面部表情或勤作3 2 1055 . 1r配合琪境去改建行懸（如上畤小瞥茨Iffi）。 012 356 .表？I出焦ft不安或容易聚?！的檬子。 32 1057 .彝脾氟或失去控制。 32 1058 .曹符自己感K趣、在意的例行事物弓金要求別人照做。- 3 2 1059 .有良好的械械性汜If力。 321060 .封批於敏感。 321061 .缺乏一般日常生活的常SL 321062 .斶置:敏感（如不喜戳被別人碰斶或不能忍受衣服上的檄籟等） 。321063 .封需要精