1、第一頁，共六十二頁。第二頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123 床旁血液床旁血液(xuy)(xuy)凈化凈化技術n1.血液透析n2.血液濾過n3.血漿(xujing)置換n4.血液灌流第三頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123(一)、血液(xuy)透析n將患者血液與透析液同時引入透析器的內外室,溶質通過(tnggu)半透膜,從高濃度側向低濃度側運動;水通過(tnggu)半透膜從低濃度側向高濃度側滲透和通過(tnggu)壓力梯度的超濾作用.第四頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123第五頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123(二)、血液(xuy)濾過n血液濾過是模仿

2、腎小球濾過和腎小管重吸收原理而設計的一種血液凈化(jnghu)療法，是將血液通過血液濾過器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質（對流作用），相當于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補充與細胞外液電解質濃度相似的溶液（置換液），此相當于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內排出的過多水分。血液中的毒性物質隨大量水分一同排出體外，從而達到了血液凈化(jnghu)的目的。第六頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123第七頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血液(xuy)濾過的適應癥n1 腎功能不全合并心功能不全者。n2 透析中低血壓反應而不能進行血液透析者。n

3、3 體腔(tqing)內積液者。n4 難治性高血壓者。n5 伴有末梢神經病變者。n6 高度水腫者等。第八頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血液(xuy)濾過的優點n持續地清除水分和溶質，體液的容量和溶質成分(chng fn)變化是緩慢的。心血管功能穩定，還可避免治療期間滲透壓的顯著變化；此療法比透析更容易糾正水超負荷，特別適用于不耐受血液透析者。 第九頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血液(xuy)濾過的缺點n小分子物質的清除率低n價格高于血液透析n若設備(shbi)簡單,操作費時費力 等第十頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123CAVH (CVVH)n連續性動

4、靜脈血液濾過（CAVH）是一種持續緩慢的血液濾過，通常于股動脈插管，用自身血壓驅動血液流動，血流量50-100ml/min，超濾量平均8-10ml/min，24小時超濾12-15L超濾液（血漿水），然后全部或部分由置換液取代，從而達到(d do)排出溶質和水分的目的。 第十一頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123運用(ynyng)CAVH應注意以下幾點：n濾器位置高度應相當于或稍低于病人的心臟水平。n濾液收集袋應低于濾器50cm以下。nCAVH治療過程中，應嚴密觀察全部(qunb)管路系統，防止導管脫落，打折，扭曲，受壓，濾器內出現凝血，漏血時要及時處理，保持導管內血流通暢。n嚴密監測

5、出凝血時間，及時調整肝素用量。第十二頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123運用(ynyng)CAVH應注意以下幾點：n每日復查監測電解質，尿素氮，血糖，血球壓積。必要時每天檢查數次。n準確記錄每小時出入量。n治療期間嚴密觀察病情及各項生命(shngmng)體征，以防發生意外。n在治療的全部過程中，應嚴格無菌操作，預防導管敗血癥的發生，對易污染的部位，如三通，肝素鎖等，在使用前應嚴格滅菌，使用后加蓋保護帽或以無菌紗布包裹。n每天測體重一次。第十三頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123(三)、血漿(xujing)置換n血漿置換是將患者(hunzh)的血液抽出，分離血漿和細胞成分，除

6、去血漿，再將細胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內，以除去體內致病因子（自身抗體，免疫復合物及與蛋白相結合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。第十四頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血漿(xujing)置換的種類n1.離心法 n2. 膜式法 n3.冷濾過(l u)法 第十五頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血漿(xujing)置換的適應癥n腎臟疾病 n神經系統疾病n血液(xuy)系統疾病n其他疾病第十六頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123腎臟(shnzng)疾病 n1 肺出血腎炎綜合征n2 急進性腎炎n3 膜增殖性腎小球腎炎n4 狼瘡性腎炎n

7、5 IgG腎病n6 韋格氏肉芽腫n7 多發性微血管炎腎損害n8 溶血性尿毒癥綜合征n9 腎移植前后排斥反應(fnyng)和腎移植后復發腎小球疾病的治療第十七頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123神經系統(shnjngxtng)疾病n1 重癥肌無力n2 格林巴利綜合征n3 慢性(mn xng)感染性脫髓鞘性多發神經病n4 多發性硬化第十八頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血液(xuy)系統疾病n1 自身免疫性溶血性貧血(pnxu)n2 特發性血小板減少性紫癜n3 新生兒RH溶血病n4 輸血后紫癜n5 多發性骨髓瘤n6 血友病第十九頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123

8、其他(qt)疾病n1 藥物中毒n2 甲亢危象(wi xin)n3 天皰瘡n4 高脂血癥n5 I型糖尿病第二十頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123(四)、血液(xuy)灌流n血液灌流是指血液借助體外循環，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內源性毒物，達到(d do)凈化血液的一種治療方法。第二十一頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血液(xuy)灌流n血液灌流中最主要的過程就是血液流經灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中毒物(dw)被吸附而清除。因此，在這一操作中吸附劑起決定作用。 第二十二頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血液(xuy)灌流

9、中的吸附劑n1.活性炭n2.人工(rngng)合成樹脂第二十三頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血液(xuy)灌流的指征n血液灌流對于脂溶性高，易與蛋白質結合的藥物和毒物有較強的清除(qngch)效果。包括安定類，非巴比妥類催眠鎮靜藥，解熱鎮痛藥，抗風濕藥，抗抑郁藥；有機磷類殺蟲劑，除草劑等。 第二十四頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123臨床應用(yngyng)的主要指征 n盡管經積極搶救，病情仍在進行性加重n嚴重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭n嚴重肝，腎等解毒臟器的功能障礙n具有嚴重代謝障礙或延緩效應的藥物中毒n伴有中毒性腦功能(gngnng)不全或

10、昏迷的病人n中毒后出現嚴重并發癥如肺炎，急性腎功能不全第二十五頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血液灌流中應該(ynggi)注意的問題 n1 密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。灌流開始時，由于血液流入體外循環，會引起血壓下降(xijing)。若存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴張，血壓會明顯降低，甚至休克。因此，灌流開始時，流速一定要慢（50ml/min）,同時補足血容量或用升壓藥將血壓維持在正常水平。 第二十六頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123血液灌流中應該注意(zh y)的問題n2. 注意是否有血流量不足和灌流器凝血。n3. 應預防空氣栓塞。n4. 因吸附劑

11、表面積巨大，若包被碳粒的樹脂表面粗糙，會引起血小板的大量(dling)減少，故應注意血小板數量的變化，防止凝血機能障礙。第二十七頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123CBP的名稱(mngchng)CCAVH 連續性動靜脈血液濾過連續性動靜脈血液濾過CCVVH 連續性靜脈靜脈血液濾過連續性靜脈靜脈血液濾過ACVSCUF 動靜脈緩慢連續性超濾動靜脈緩慢連續性超濾VCVSCUF 靜脈靜脈緩慢連續性超濾靜脈靜脈緩慢連續性超濾CCAVHD 連續性動靜脈血液透析連續性動靜脈血液透析CCVVHD 連續性靜脈靜脈血液透析連續性靜脈靜脈血液透析CCAVHDF 連續性動靜脈血液透析濾過連續性動靜脈血液透析

12、濾過CCVVHDF 連續性靜脈靜脈血液透析濾過連續性靜脈靜脈血液透析濾過CCHFD 連續性高通量透析連續性高通量透析HHVHF 高容量血液濾過高容量血液濾過CCPFA 連續性血漿連續性血漿(xujing)濾過吸附濾過吸附第二十八頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123解讀管路(un l)連接CVVH第二十九頁，共六十二頁。血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第三十頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123解讀(ji d)管路連接CVVHDCBP清除清除(qn

13、gch)物質的范圍物質的范圍第三十一頁，共六十二頁。血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第三十二頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123CPFA的管路(un l)連接吸附器吸附器血流血流血漿血漿血漿血漿血流血流濾過器濾過器第三十三頁，共六十二頁。血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血漿置換雙重濾過C P F A第三十四頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123置換

14、(zhhun)液/透析液的標準1.血漿血漿(xujing)濃度正常的濃度正常的Na 、CL 、糖應、糖應接近生理濃度接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質血漿濃度低或不斷消耗的物質,如如:碳碳酸氫根、鈣、鎂應高于生理濃度。酸氫根、鈣、鎂應高于生理濃度。3.血漿濃度高或機體不斷產生的物質血漿濃度高或機體不斷產生的物質（鉀），置換液應低于生理濃度。（鉀），置換液應低于生理濃度。4.CRRT過程中根據血電解質變化，及時過程中根據血電解質變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分更改配方，維持患者血液中的水分,電電解質解質,酸鹼及游離溶質的平衡。酸鹼及游離溶質的平衡。第三十五頁，共六十二頁。醫學專

15、題床旁血液凈化技術123配方(pi fng)1PortA組：等滲鹽水組：等滲鹽水3000ml 5%葡萄糖葡萄糖1000ml 10%氯化鈣氯化鈣10ml 50%硫酸鎂硫酸鎂1.6ml B組：組：5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉(tn sun qn n)250ml鈉：鈉：143 mmol/L鈣鈣: 2.07mmol/L鎂鎂: 1.56mmol/L氯氯: 116mmol/LHCO3: 34.9mmol/L糖糖: 11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出現高血糖。此配方含糖量高，病人普遍容易出現高血糖。某些病人出現頑固某些病人出現頑固(wng)的高血糖，即使用胰的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。島素泵

16、入也不容易糾正。第三十六頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術1232L為一組，交替為一組，交替(jiot)使用使用 0.9 %NS 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20 ml 0.45%NS 1000 ml +碳酸氫鈉碳酸氫鈉50 mmol配方(pi fng)2Kaplan第三十七頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123配方(pi fng)3南京軍區總醫院A：0.9%NaCl 3000ml +注射注射(zhsh)用水用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +KB： 5%NaHCO3250ml鈉：鈉

17、：140mmol/L鈣鈣: 1.5mmol/L鎂鎂: 0.94mmol/L氯氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.血糖容易控制血糖容易控制,無低血糖現象。無低血糖現象。2.置換液中電解質濃度基本置換液中電解質濃度基本(jbn)合適。合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質影響不大。在高容量血濾中，對血中電解質影響不大。第三十八頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123配方(pi fng)4我院SICUA：0.9%NaCl 3000ml +注射注射(zhsh)用水用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +KB： 5%NaHCO3250m

18、l鈉：鈉：140mmol/L鈣鈣: 1.5mmol/L鎂鎂: 0.94mmol/L氯氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.無糖配方，需要額外補充糖，氨基酸無糖配方，需要額外補充糖，氨基酸2.置換液中電解質濃度基本合適置換液中電解質濃度基本合適(hsh)。3.在高容量血濾中，對血中電解質影響不在高容量血濾中，對血中電解質影響不大。大。第三十九頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123K+濃度(nngd)調節 10%KCl 15%KCl 鉀濃度鉀濃度(nngd)（ mmol/L ） 0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79

19、 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05 第四十頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123NaHCO3對Na的影響(yngxing)(4000 ml中) 加入加入(jir)5%NaHCO3 Na (ml) (mmol/L) 100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.0第四十一頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123Na+濃度(nngd)調節10%NaCL(ml) 注射注射(zhsh)用水用水 Na 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 1

20、37.1 0 300 134.1 0 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.3第四十二頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123循環(xnhun)抗凝n肝素抗凝：預沖量15-30IU/Kg（持續模式不推薦） 維持量3-12IU/Kg/h 維持ACT在200-250sec或APTT在70-100secn局部(jb)抗凝，魚精蛋白中和肝素n低分子肝素抗凝n局部枸櫞酸鹽抗凝n前列環素n間斷生理鹽水沖洗n濾器的平均使用時間為3546h第四十三頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123肝素(n s)抗凝具體應用n監測床旁APTT時間n同一部位抽取血液樣本n管路沖洗過程增

21、加肝素用量，500ml:12500Un不推薦應用首劑肝素靜脈推注n靜脈維持量調控范圍不僅僅限于312U/Kg/hn針對(zhndu)不同患者控制APTT時間 正常凝血患者：APTT在1.52倍 凝血障礙患者：APTT在1倍即可 嚴重出血傾向：APTT正常即可n寧可堵管，不要出血第四十四頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123CBP壓力(yl)監測第四十五頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123PA 動脈(dngmi)壓n為血泵前壓力n血泵轉動抽吸血液產生n通常為負壓n主要反應(fnyng)血管通路能夠提供的血流量和血泵轉動速度的關系n血流量不足，負值增大n一般動靜脈瘺時，會出現負值

22、n通過血管通路產生正值，除外機器測量問題后，需要檢查導管的放置問題第四十六頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123PBE 濾器(lq)前壓n為體外循環壓力最高處n血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關n壓力值升高可能 血流量增加 濾器凝血或者空心纖維堵塞 回路靜脈堵塞n也是凈化過程中的安全指標n過高會導致接頭崩裂，失血，濾器破裂n超過報警界限(jixin)，需要人為處理，降低壓力 第四十七頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123PV 靜脈(jngmi)壓n為血液流回體內(t ni)的壓力n通常為正值n主要反應靜脈入口通暢與否n出現負值 血流量過小 濾器位置高于心臟水平很多 患者

23、中心經脈壓很低n基本通過增加血流量可以改善第四十八頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123PD 廢液壓n分為兩個部分n一是小部分血流壓力通過超濾液體(yt)傳導產生，正值n二是超濾液泵產生，負值n出現大的負值 濾器凝血嚴重 超濾率過大 第四十九頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123PFD 濾器(lq)壓力降nPBEPVn為計算值n壓力高低與濾器阻力(zl)和血流速度有關n血流速度增加，PFD增加n血流速度一定時，PFD反應了濾器凝血情況 第五十頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123TMP 跨膜壓n計算值，（PBEPV）/2 - PDn主要反應濾器要完成目前設定的超濾率所需

24、要(xyo)的壓力n血泵對血流的擠壓超濾液泵的抽吸作用nTMP過大 濾器凝血 超濾率過大，超過了濾器的性能第五十一頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123技術性并發癥n血管通路不暢n血流下降和體外循環凝血n管道連接不良n氣栓n水、電解質平衡障礙(zhng i)n濾器功能喪失第五十二頁，共六十二頁。第五十三頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123 常用(chn yn)設備第五十四頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術123操作步驟n一.預充管路n二.深靜脈(jngmi)穿刺n三.連接管路n四.血液凈化的開始與結束n五.血液凈化過程n六.抗凝第五十五頁，共六十二頁。醫學專題床旁血液凈化技術12