1、 輸血不良反應輸血不良反應一、概念 在輸血過程中或輸血后受血者發生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。 原因：主要是免疫反應，因血型抗原系統復雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。二、分類 即發反應：輸血期間或輸血后24小時內。 按時間 遲發反應：輸血24小時后，甚至十幾天。 免疫反應：發病與免疫因素有關。 按免疫學 非免疫反應：發病與免疫因素無關。三、發生率 無確切資料，各家報告發生率相差較大，且數字偏低。 表1 輸血不良反應的分類 即 發 反 應 遲 發 反 應免 發熱反應 溶血反應疫 過敏反應 移植物抗宿主病性 溶血反應 輸血后紫癜反 輸血相關的 血細胞或血漿蛋白應

2、 急性肺損傷 同種異體免疫 細菌污染反應 含鐵血黃素沉著癥非 循環超負荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 出血傾向 輸血相關性疾病性 枸櫞酸中毒反 非免疫性溶血反應應 電解質紊亂 肺微血管栓塞 表2 403次輸血反應分析* 反應類型 反應率（%） 發熱反應 52.1（210/403） 過敏反應 42.6（172/403） 溶血反應 4.5（18/403） 心負荷過重 0.7（3/403） *美國芝加哥醫療中心報告 表3 各種血液成分的輸血反應率* 成 分 反應率（%） 全 血 1.06 白細胞 6.49 濃縮紅細胞 0.88 洗滌或冰凍紅細胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多

3、倫多三所醫院綜合報告 一、病因1致熱原：極其少見；2細菌污染：極其少見；3免疫反應：國內比較多見。 白細胞 多次輸入 HLA不相合的 血小板 白細胞抗體為主，其次為血小板抗體。二、癥狀與體征 輸血開始15分鐘2小時內，突然發熱、寒戰、體溫3841，血壓多無變化。 注意與輕癥溶血反應和細菌污染血反應鑒別。 三、預防 1采、輸血器具和制劑應無致熱原；2.采血和輸血應無菌操作；3.反復出現發熱反應者應選用： (1)少白細胞的紅細胞； (2)洗滌紅細胞； (3)床邊白細胞過濾器。 短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負荷能力，導致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。一、

4、臨床表現 輸血中或輸血后1小時內，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。 二、治療 立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過30 50乙醇更佳）；速效利尿劑；強心藥物（如西地蘭）；鎮靜劑（可用嗎啡）；血管擴張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨榮堿；腎上腺皮質激素；雙下肢下垂，結扎止血帶，減少靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶。一、病因(一)1gA抗體和1gA 同種異型抗體： 1、1gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種異型抗體 嚴重過敏反應。(二) 過敏體質

5、： 患者平時對某些物質過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應。(三) 被動獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。二、臨床表現 (一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經性水腫（面部居多）；(二) 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗56次）。一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血“回憶反應” 體內抗體 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合較多見。二、癥狀與體征 輸血后37天發熱（多為低熱）、黃癥（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多

6、數無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。 血涂片發現大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。三、預防 1詳細詢問病人輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質配血，還應加用其它方法交叉配血； 3短期內多次輸血者，輸血前應作抗體篩選試驗。一、病因獻血者因多次妊娠或輸血，產生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發生抗原抗體反應。二、發病機制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補體 中性粒細胞肺血管內 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質和氧自由基 肺血管內皮損傷，通透性肺水腫或ARDS。三、癥狀和體征 輸血后16小時，突然發熱、咳嗽、氣喘、

7、紫紺、血壓. 兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。四、預防 妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。（但可用作洗滌紅細胞）。一、病因 血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。 在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為 170 m的標準輸血濾器而進入病人體內，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此病）二、癥狀 在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環病人可引起腦栓塞。三、預防(一)采用微孔濾器（2040m）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內）含微聚物少的血液

8、；(三)選用成分輸血如少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。 本病多為妊娠過的婦女； 輸血后510天發病；一、病因是受血者體內有血小板特異性抗體（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復合物，此復合物吸附在血小板表面被單核巨噬細胞系統破壞。 二、表現是血小板減少、發熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。 白種人群中2.1為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。 *本病為自限性疾病，發病 510天后恢復，故報道較少。三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機供者血小板無效。TAGVHD漏診率高，療效差，病死率90。

9、1987年國外才首次確診。一、發病機制：較為復雜，與下列因素有關：（一）與受血者免疫狀態有關 TAGVHD發生于免疫系統嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細胞數量有關 輸入供者淋巴細胞數量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關 一級親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險性比非親屬間輸血高1121倍。 A2 A2 B8 B8 供者（HLA-A2、B8） A2 A 3 A6 A4 B 8 B 14 B3 B7 受者1 受者2 二、臨床表現 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現紅斑和細小

10、班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。 一、原理 應用血液輻照儀（器）發射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，從而防止輸血相關性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的發生。 TA-GVHD是供者血中淋巴細胞在受者體內植活，視受者為“異己”而排斥。二、需要輻照的血液 全血、紅細胞、血小板、白（粒）細胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應證 嚴重免疫損害受血者、造血干細胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產兒受血者、強烈化療、放療受血者、宮內輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。 輸血與免疫抑制輸血與免

11、疫抑制 1973年年Opelz等首先報道：等首先報道： 輸血誘發免疫耐受，降低對移植器官的輸血誘發免疫耐受，降低對移植器官的排斥反應，提高異體腎移植的存活率。排斥反應，提高異體腎移植的存活率。 多數研究表明：多數研究表明： 反復多次輸血反復多次輸血 免疫調節作用（免疫抑制）免疫調節作用（免疫抑制） 提高移植器官存活率提高移植器官存活率 促使腫瘤復發促使腫瘤復發 術后感染術后感染 參與免疫調節的血液成分：白細胞、一些參與免疫調節的血液成分：白細胞、一些血漿成分。血漿成分。 大量證據顯示：全血引起的免疫抑制較壓大量證據顯示：全血引起的免疫抑制較壓積紅細胞引起的明顯為高。積紅細胞引起的明顯為高。可能

12、機制：可能機制：非特異性免疫抑制非特異性免疫抑制主要是輸血引起免疫調節因子的改變。主要是輸血引起免疫調節因子的改變。 白細胞介素白細胞介素-2（IL-2） 強有力的免疫調節劑強有力的免疫調節劑 前列腺素前列腺素E2（PGE2）IL-2：主要由主要由TH產生，產生，功能：功能： 參與參與B細胞的激活和增殖細胞的激活和增殖 Tc的產生的產生 增強增強NK細胞的活性細胞的活性PGE2：功能：功能：減少巨噬細胞減少巨噬細胞類抗原的表達和類抗原的表達和 抗原提呈功能；抗原提呈功能； 抑制抑制IL-2的產生；的產生； 降低靶細胞對降低靶細胞對IL-2的應答。的應答。 輸血后輸血后 淋巴細胞淋巴細胞 單核細

13、胞單核細胞 IL-2 PGE2 B細胞激活和增殖障礙細胞激活和增殖障礙 IL-2 抗體抗體，NK細胞活性細胞活性 靶細胞對其應答靶細胞對其應答 免疫抑制免疫抑制 減少排斥反應減少排斥反應 腫瘤復發率腫瘤復發率 提高移植物的存活率提高移植物的存活率 術后感染率提高術后感染率提高 特異性免疫抑制特異性免疫抑制輸血引起封閉抗體的產生：輸血引起封閉抗體的產生： 這種抗體可通過激活抑制性細胞或這種抗體可通過激活抑制性細胞或封閉淋巴細胞上的抗原特異性受體，從封閉淋巴細胞上的抗原特異性受體，從而影響機體的免疫功能。而影響機體的免疫功能。 抗獨特型抗體介導：抗獨特型抗體介導： 輸血后機體可能產生抗獨特型抗體，

14、輸血后機體可能產生抗獨特型抗體，此類抗體可與此類抗體可與T細胞受體結合，阻斷細胞受體結合，阻斷T細細胞對移植物抗原的識別；又可激活胞對移植物抗原的識別；又可激活TS細細胞，從而抑制胞，從而抑制TH與與TC細胞的增殖反應。細胞的增殖反應。 還有一些學者認為：還有一些學者認為： 輸血使機體單核輸血使機體單核-巨噬細胞系統的功能負巨噬細胞系統的功能負荷過重，鐵鹽可導致大部分免疫功能改變。荷過重，鐵鹽可導致大部分免疫功能改變。 一次輸血：一次輸血： 一過性。一過性。 多次反復：累積作用，長期持續存在。多次反復：累積作用，長期持續存在。 輸血對血液腫瘤免疫功能的影響過去報道輸血對血液腫瘤免疫功能的影響過

15、去報道較少。較少。 Freigerg等對兒童急性淋巴細胞白血病研等對兒童急性淋巴細胞白血病研究中發現：究中發現： 輸血量與治療失敗率、長期無病生存率輸血量與治療失敗率、長期無病生存率密切相關；密切相關； 輸血量輸血量 7U者，無病生存率明顯降低。者，無病生存率明顯降低。 另一資料報道：輸血降低腫瘤病人的存活率。另一資料報道：輸血降低腫瘤病人的存活率。 輸血量的中位數為輸血量的中位數為2U，其中很多病人只接，其中很多病人只接受了受了1U的血液。的血液。 國內一項實驗也研究了輸血對結腸國內一項實驗也研究了輸血對結腸癌病人術后免疫功能的影響，結果顯示癌病人術后免疫功能的影響，結果顯示輸血對輸血對T淋

16、巴細胞免疫系統和紅細胞免疫淋巴細胞免疫系統和紅細胞免疫系統均產生抑制作用，系統均產生抑制作用，提示輸血可能增提示輸血可能增加病人術后腫瘤的復發。加病人術后腫瘤的復發。 Tartter等用多因素方差分析方法分析了直等用多因素方差分析方法分析了直腸癌病人的輸血和術后感染率的關系腸癌病人的輸血和術后感染率的關系,結果兩者結果兩者顯著正相關顯著正相關,并呈量效關系并呈量效關系. 一些實驗也證實：一些實驗也證實： 少量輸血無提高腫瘤復發的危險；少量輸血無提高腫瘤復發的危險； 但輸血量較大，則腫瘤復發和感染但輸血量較大，則腫瘤復發和感染。 這些結果提示：這些結果提示：不必完全回避輸血，只需不必完全回避輸血

17、，只需限制輸血次數和總輸血量。限制輸血次數和總輸血量。 一項研究表明：一項研究表明： 輸輸1U全血增加腫瘤復發危險和輸全血增加腫瘤復發危險和輸4U（或（或更多濃縮紅細胞）的危險相當。更多濃縮紅細胞）的危險相當。 輸全血可增加免疫抑制的危險，應積極開展輸全血可增加免疫抑制的危險，應積極開展成分輸血。成分輸血。 有條件的情況下應開展自身輸血。有條件的情況下應開展自身輸血。 污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數為革蘭陽性桿菌和球菌。多數細菌在26生長受到抑制，少數嗜冷菌可在26生長，特別危險。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。一、病因保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；采血或成分制備中無

18、菌操作不嚴格；獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存溫度過高（要求42）；血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。二、臨床表現 輕者以發熱為主。 重者于輸入少量血后發生畏寒、寒戰、高熱、血壓下降，甚至發生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術野滲血不止。三、診斷取血袋剩余血直接涂片和找細菌（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養；（4、22 和37 ），二者細菌一致可確診。（一）發生輸血反應后（特別是懷疑溶血反應或細菌污染血反應） 1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀； 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起） 送血庫檢測分析； 3、留取反應后第一次尿送檢（急性溶血性輸血 反 應由血管內溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、指導血庫技術人員設計檢測分析程序。臨床上常常忽略的是： 1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測； 2、未留第一次尿，影響了血管內溶血的檢定。（二）血庫收到輸血反應的樣本后，應當立即分析： 1、復核用血申請單、血袋標簽、交叉配血記 錄； 2、復核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反 應后采集的樣本）； 3、復核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩 余血的ABO血型 ；4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配 血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、