1、超聲在創傷快速評估中的應用超聲在創傷快速評估中的應用歷史n20世紀80年代，德國外科醫生開展了床旁超聲檢查用于創傷患者的評估，并報告了很好的結果，敏感性84%-100%，特異性88%-100%。 Aufschnaiter M, Kofler H. Sonographic acute diagnosis in polytrauma. Aktuel Traumatol 1983; 13:55.歷史n20世紀90年代已經有一些前瞻性研究，大多數把重點放在用FAST檢查評估腹部鈍性傷的病人有無腹腔游離液。報告的敏感性和特異性分別為69%-90%和95%-100%。 Kimura A, Otsuka T

2、. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma 1991:31:20-23.歷史n歐美和日本的創傷外科醫生已經能熟練應用超聲檢查評估鈍性外傷。n在美國已經被列入ATLS課程之一。n國內一直未受關注，浙江大學附屬二院急診中心于2004年開始探索，效果滿意。定義nFocused Abdominal Sonography for TraumanFocused Assessment with Sonography for Trauma定義 臨床醫生

3、對創傷病人胸腹腔作床邊超聲檢查，重點探查各腔隙內游離液體，據此對創傷作出評估。臨床腹部創傷診斷技術nDPLnCTnBUS診斷性腹腔灌洗n優點: 敏感性高、相對操作速度快、并發癥少。n缺點：可能有醫源性損傷，不適用于評估腹膜后損傷及缺乏特異性等。腹部CTn優點:可以在術前準確定位腹腔內實質臟器受傷的部位及程度，評估腹膜后病變，識別可非手術處理的損傷，非侵人性。n缺點：價格貴，所需時間長，要把病人推到放射科，需要使用造影劑。超聲n優點：準確、迅速、非侵入性、可重復性、便攜性、無需造影劑、對病人無輻射。n缺點：難以確定腹腔內游離液體的準確來源，檢查結果依賴操作者的技能。不能很好評估腹膜后病變。臨床適

4、應證n軀干急性鈍性傷或穿通傷n妊娠期創傷n兒童創傷n亞急性損傷軀干急性鈍性傷或穿通傷 FAST檢查的最初應用是對軀干受到明顯鈍性傷的病人迅速探查腹腔游離液。現在，用于對創傷病人的初始評估，探查全身各腔隙出血的有/無、量及位置。 對于鈍性創傷，適用于: (1)血流動力學情況極不穩定，沒有條件做CT掃描; (2)有精神癥狀但不能確定是否為藥物中毒，精神疾病或中樞神經系統損傷; (3)無法解釋的低血壓和查體有不能確定的結果。n穿通傷患者，當難以決定是否要立即手術時應予以FAST檢查。n當穿通傷的傷道不明確時，FAST檢查通過確認累及的腔隙內的游離液來明確傷道。nCT仍是探查腹腔內特殊病變的最佳標準，

5、而FAST檢查已被接受為腹腔游離液的快速篩查工具。n已有研究顯示以超聲檢查為基礎的臨床思路要點能減少腹部鈍性傷病人診斷性腹腔灌洗和CT掃描的次數，而不增加病人風險。n使用這一臨床思路要點每年可節省大量費用。 Branney SW, Moore EE, CantriU S, et al. Ultrasoundbased key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdoiminal trauma. J Trauma 1997:42:1086-1090.腹部CT選擇保

6、守治療診斷性腹腔灌洗剖腹手術腹部鈍性傷正常血流動力學是腹膜刺激征FAST無無不確定精神狀態改變、復雜損傷、肉眼血尿無30分鐘后FAST，h及h復查血常規有有是有無FAST有無否妊娠期創傷 創傷一直是妊娠病人非產科原因致死的主要原因之一。并且它導致的胎兒死亡要比母親死亡多。超聲影像學是快速診斷母親和胎兒創傷性損傷的很有價值的輔助手段。 Sherer DM, Schenker JG. Accidental injury during pregnancy. Obstet Gynecol Suig 1989:44:330-338.妊娠期創傷FAST優缺點n有助于及時決定是否需立即剖腹探查術。n檢查可在

7、床旁進行，不會對母體或胎兒使用造影劑和放射線。n既能評估孕婦的胸腹腔出血，也能評估胎兒的胎心、活動和大致的胎齡。n缺點是對診斷子宮破裂或胎盤剝離困難。兒童創傷nFAST檢查在評價兒童創傷中的確切作用尚未像成人那樣肯定。n有報道診斷脾和肝損傷的準確性接近90%，除非有多臟器損傷，床旁超聲檢查已成為他們首選的診斷方法。 兒童FAST優點n無需檢查前鎮靜。n兒童較薄的腹壁增強了超聲圖像的分辨率。亞急性創傷n病人通常會在受傷后一天或更多天后感到胸痛或腹痛。應該考慮到進行性血胸、血腹或臟器包膜下出血的可能。n當高度懷疑實質器官損傷時最好選擇的診斷方法是CT掃描。當可能性較小時，可使用床旁超聲檢查來證實有

8、無意想不到的異常。解剖基礎知識n當患者仰臥位時，腹腔的形狀剛好形成三個下垂的區域，這些區域縱向由脊柱劃分，橫向由骨盆上口分隔開。腹腔液體積聚的位置取決于病人的體位和出血的部位。腹腔游離液的特性是容易積聚在由腹膜反折和系膜附著處形成的獨立的腹膜間隙內。上腹部橫切面圖腹部正中縱切面圖正常上腹部橫切面超聲圖正常右上腹縱切面超聲圖常見積夜部位n病人的體位有時會引起游離液體的重新分布，可能需要病人轉動30-45以使液體充分流過脊柱或骨盆入口。n腹腔出血經常是液體和血塊混在一起，機化的出血可能不再隨病人的體位分布到其他間隙。n超聲能準確探查到的腹腔游離液的量最少為1OOmL。Morison陷窩內少量無回聲

9、代表的液體量為25OmL，寬05cm的無回聲帶代表腹腔內液體多于5OOmL。FAST檢查方法n患者仰臥位。n常規檢查6個部位。n掃查的平面有縱切面、橫切面和冠狀面。n標準的35MHz的探頭。FAST檢查的6個部位檢查步驟n首先，由劍下四腔心切面(1區)檢查心包積液。n然后，采用右側肋間斜切和右側冠狀切面(2區和3區)檢查:右側胸腔滲出，Morison陷窩的游離液和右結腸旁溝的游離液。n超聲探頭放于腋中線第8-11肋間。n左肋間斜切和左冠狀切面(4和5區)可用于檢查:左胸腔積液、膈下間隙和脾腎隱窩的游離液，以及左側結腸旁溝的游離液。n超聲探頭放于左腋后線第811肋間，采用斜行掃查切面，探頭標志指

10、向腋窩左后方。n最后采用盆腔切面(縱切面和橫切面)查前盆腔和Douglas陷窩的游離液(6區)。胸腹損傷常見表現n在超聲影像上，游離液體顯示為無回聲或低回聲(如果血液凝固)，邊緣銳利。心包積血n心包游離液表現為，心臟周圍明亮的高回聲心包臟層與壁層之間的無回聲帶。胸腔積液n橫膈顯示為明亮的高回聲結構，胸腔游離液表現為膈肌上方的無回聲帶。 腹腔積液n腹腔內任何一個實性臟器受損后，血液常積聚于Morison陷窩，表現為Morison陷窩或右側結腸旁溝內的無回聲帶。腹膜后液體表現為與腰大肌相鄰的低回聲帶。脾周圍區域n表現為左膈下間隙、脾腎隱窩，或左結腸旁溝內的無回聲帶。盆腔積液n因為盆腔是腹膜腔最低的

11、區域，游離液經常積聚在這一區域。血液或腹水漂于腸管上方，與膀胱和前腹膜相鄰。常見變異與異常n肝周n脾周n盆腔肝周切面n在檢查肝周切面時膽囊內的液體、十二指腸內液體、結腸肝曲內的液體或下腔靜脈可能會誤以為腹腔游離液。脾周切面n在檢查脾周切面時，胃內或結腸脾曲內的液體或腔靜脈或門脈內的血液可能會誤以為腹腔游離液。盆腔切面n在檢查盆腔切面時，不充盈的膀胱內的液體或卵巢囊腫可能會錯以為是腹腔游離液。在男性病人精囊可能被錯以為腹腔游離液。絕經前的婦女有時在Douglas窩也可能有少量游離液。實質臟器損傷n急性實質臟器的撕裂傷表現為回聲增強或減低的碎片區域。n懷疑時應行CT檢查。n隨著時間的延長，內部出血

12、回聲減低，周圍邊緣模糊，包膜下出血可表現為臟器周圍的新月形低回聲帶。腹腔內脂肪n腹腔內脂肪通常表現高回聲，但有些相對低回聲。n當脂肪出現在腎周區域時，可能被誤診為腹腔內液體或血腫。n腹腔內脂肪整體密度一致，不隨呼吸運動，腹腔內血腫含有各灰階的回聲，且常伴有低問聲液性區域。心包脂肪墊n心包脂肪墊可以是低回聲或含有各灰階的回聲。n心包脂肪墊幾乎總是位于右室前方而左室后方沒有。n心包積液或出血，在前、后心包腔都有，少量液體(5mL)可能位于心包內較低處。n如果僅在收縮期看得見通常認為是生理性的。注意事項n惟一絕對禁忌證是已經明確需立即手術治療的病例。n需反復FAST評估或腹部CT掃描。 Henderson SO, Sung J, Mandavia D.