1、 主講人：呂建國主講人：呂建國 目錄目錄病史簡介病史簡介護理體檢護理體檢輔助檢查輔助檢查相關知識相關知識護理診斷及措施護理診斷及措施健康教育健康教育病史簡介病史簡介welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 48床 xxx 男 58歲 診斷：肝癌破裂出血 既往有高血壓、腦梗塞簡要病情： 患者于2014年12月19日凌晨5點因無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛就診于安徽省二院，行腹部CT示：肝臟多發(fā)低密度灶、腹腔少量積液 。為求進一步治療，遂來我院擬肝癌破裂出血急診收住我科，入院

2、后家屬要求暫保守治療，醫(yī)囑予以一級護理，下病重，禁食水，絕對臥床休息，血壓脈搏呼吸監(jiān)測，并予以保肝、止血、補液對癥處理及輸血治療，經(jīng)保守治療后患者病情平穩(wěn)，并完善相關術前檢查，于15年1月5號，行肝部分切除術，現(xiàn)患者術后情況良好。體格檢查體格檢查 一般檢查：神清，痛苦面容，生命體征T 36.2 P 94 R 20 BP 135/96皮膚鞏膜： 無黃染淺表淋巴結：未觸及胸部： 心肺聽診（-）腹部： 腹肌緊張，可及明顯壓痛，觸診不能配合四肢：雙下肢無浮腫，四肢活動可，左側上下肢肌力減低。輔助檢查輔助檢查12.19腹部CT及B超提示： 1、肝左葉內(nèi)側段可見35*27mm低密度灶，肝右葉另見4*3mm

3、低密度灶 2、腹腔脹氣，見最深約40mm的游離液性暗區(qū) 實驗室檢查實驗室檢查12.1912.2012.2112.2312.2512.311.21.6WBC12.2610.5814.157.776.6916.97中粒比91.97382.67671.985.94.916.711.816.317.73.5淋巴比RBC4.073.664.174.14.224.82HGB114108118116119145白蛋白33.834.5總膽紅素26.939.917.614.7直膽紅素10.113.75.36.1K3.323.424.52Part 肝癌破裂出血相關知識回顧相關知識相關知識1、簡介、簡介2、發(fā)病機制

4、、發(fā)病機制 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 4、治療、治療簡介簡介肝癌自發(fā)性破裂出血肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌較常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)是肝癌較常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率達生率達9%22.6%，發(fā)病較急，病情兇險，預后較差，發(fā)病較急，病情兇險，預后較差，早期診斷及時治療對改善病人的預后有一定幫助早期診斷及時治療對改善病人的預后有一定幫助肝癌破裂出血多見于結節(jié)型及塊狀型肝癌，彌漫型肝癌少肝癌破裂出血多見于結節(jié)型及塊狀型肝癌，彌漫型肝癌少見。肝癌破裂出血有兩種類型：一種為見。肝癌破裂出血有兩種類型：一種為肝包膜下出血肝包膜下出血，一，一種為種為穿破包膜進人腹腔穿破包膜進人腹腔，后者病情進展迅速，死亡率極高，后者病

5、情進展迅速，死亡率極高。4腫瘤位于肝隔面的表淺位置時，易受外力沖擊3門靜脈被癌栓栓塞后，表淺的腫瘤周邊部分出現(xiàn)營養(yǎng)障礙性壞死、潰破，亦可導致出血1肝癌惡性程度高，生長迅速，會導致腫瘤相對供血不足，以致出現(xiàn)中心缺血、壞死及液化2肝癌缺血、壞死并繼發(fā)感染，可直接侵犯肝內(nèi)血管，導致破裂出血發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)231癥狀：大多數(shù)患者可有面色蒼白、四肢涼、癥狀：大多數(shù)患者可有面色蒼白、四肢涼、出冷汗、脈搏細數(shù)、血壓下降出冷汗、脈搏細數(shù)、血壓下降體征：血量較大時，可見腹部膨隆，腹部叩診呈實音，體征：血量較大時，可見腹部膨隆，腹部叩診呈實音，移動性濁音陽性，可有反跳痛及腹肌緊張，腸鳴音減輕移動性

6、濁音陽性，可有反跳痛及腹肌緊張，腸鳴音減輕或消失或消失癥狀：以急性上腹痛癥狀：以急性上腹痛就診，開始多為就診，開始多為上腹上腹疼痛疼痛，隨著病情發(fā)展，隨著病情發(fā)展，可逐漸發(fā)展到可逐漸發(fā)展到全腹全腹體征：體征：全腹壓痛全腹壓痛，破裂口小、出血破裂口小、出血量小者，腹部壓量小者，腹部壓痛可局限在病灶痛可局限在病灶處或壓痛不明顯；處或壓痛不明顯；3輔助檢查輔助檢查AFP顯著升高、肝炎標志物陽性等協(xié)助診斷。血顯著升高、肝炎標志物陽性等協(xié)助診斷。血紅蛋白降低、白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高紅蛋白降低、白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高診斷性腹腔穿刺對肝癌破裂出血的確診有著診斷性腹腔穿刺對肝癌破裂出血的確診有著重要意

7、義，常可穿到不凝固的鮮血。重要意義，常可穿到不凝固的鮮血。超、超、CT提示肝占位病變及出血灶、腹內(nèi)積血等提示肝占位病變及出血灶、腹內(nèi)積血等可確診。可確診。腹穿腹穿實驗室實驗室影像學影像學治療治療一、非手術治療一、非手術治療（1）出血量較小者。應絕對臥床休息，限制活動，腹帶）出血量較小者。應絕對臥床休息，限制活動，腹帶加壓包扎，止血補液對癥處理加壓包扎，止血補液對癥處理 (2)出血量大，有失血性周圍循環(huán)衰竭的病人應及時對出血量大，有失血性周圍循環(huán)衰竭的病人應及時對患者生命體征及神志情況進行嚴密監(jiān)護，并給予抗休克患者生命體征及神志情況進行嚴密監(jiān)護，并給予抗休克治療。治療。二、介入治療二、介入治療【

8、3】肝癌破裂大出血者急診行肝動脈灌注化療栓塞術（肝癌破裂大出血者急診行肝動脈灌注化療栓塞術（）：）：1、立即、立即止血止血的目的的目的 2、能夠阻斷腫瘤、能夠阻斷腫瘤血供血供并有并有局部化療局部化療的作用的作用 3、為、為二期手術二期手術贏得時間。贏得時間。對腹腔大量積血而引起的腹膜刺激癥狀，再行腹腔置管對腹腔大量積血而引起的腹膜刺激癥狀，再行腹腔置管引流術（）有效引流腹腔內(nèi)血液（減少毒素的吸引流術（）有效引流腹腔內(nèi)血液（減少毒素的吸收，降低收，降低腹腔感染腹腔感染的機會，盡快減輕患者的機會，盡快減輕患者腹膜刺激征腹膜刺激征及及通氣困難通氣困難等臨床癥狀）等臨床癥狀）有研究表明手術組和有研究表

9、明手術組和tacetace組都能顯著降低近組都能顯著降低近期死亡率，但手術組的期死亡率，但手術組的術后術后遠期生存率遠期生存率是是tacetace組的組的2.72.7倍倍【4】急癥手術探查指征急癥手術探查指征【1】對休克程度輕或休克得到一定糾正；對休克程度輕或休克得到一定糾正；肝功能肝功能ChildPugh分級為分級為A級及少數(shù)級及少數(shù)B級；肝硬化程度不級；肝硬化程度不嚴重；嚴重；影像學檢查估計腫瘤能切除；無遠處轉移；影像學檢查估計腫瘤能切除；無遠處轉移；無心、腦、肺、腎嚴重合并疾病無心、腦、肺、腎嚴重合并疾病三、手術治療【1】【2】 （1）肝癌切除術）肝癌切除術-最根本有效最根本有效 （2）

10、肝動脈結扎術肝動脈結扎術 （3）肝縫合及填塞止血）肝縫合及填塞止血 （4）微波或射頻消融）微波或射頻消融肝腫瘤多發(fā)、有腫瘤轉移或術中出血量較多、術中休克癥狀較重采用姑息性止血治療護理診斷及措施術前01020304疼痛疼痛焦慮焦慮營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調體液不足體液不足1 1絕對臥床休息，保持安靜治療環(huán)境，避免壓迫肝部及劇烈活動2 2用腹帶加壓包扎腹部，氧氣4-5L/min吸入，注意保暖3 3迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑進行補液止血擴容輸血對癥處理4 4密切監(jiān)測患者生命體征、神志、面色、尿量、四肢末梢血運及腹部體征變化1、有體液不足可能：與肝癌破裂出血有關、有體液不足可能：與肝癌破裂出血有關 目標：有效循環(huán)

11、血量得到保證，生命體征維持正常目標：有效循環(huán)血量得到保證，生命體征維持正常評價：評價：12.19脈率最快脈率最快132次次/分，補液治療后生命體征逐漸恢分，補液治療后生命體征逐漸恢復正常，復正常， 四肢末梢血運量好，未出現(xiàn)失血性休克四肢末梢血運量好，未出現(xiàn)失血性休克,1.4停停1 1保持環(huán)境安靜舒適，減少不良刺激和心理壓力2 2教會病人疼痛評分，鼓勵其主動傾訴疼痛感受3 3教會病人一些輕松轉移注意力的技巧：如與病友交流、聽音樂4 4必要時遵醫(yī)囑使用止疼藥，4分q8h評分，3分bid評分2、疼痛：與肝癌破裂有關、疼痛：與肝癌破裂有關 目標：疼痛緩解目標：疼痛緩解評價：病人評價：病人12.19疼痛

12、評分疼痛評分6分，對癥處理后復評分，對癥處理后復評4分，晚分，晚夜間能夠安靜入睡，夜間能夠安靜入睡，12.20-12.25評分評分1-2分，分，12.25至手至手術術0分分1 1實行保護性醫(yī)療制度，對患者本人隱瞞真實病情2 2解釋病情的發(fā)展、轉歸，同時講解手術治療安全有效3 3介紹醫(yī)生的精湛技術及治愈病例4 4做好術前家屬的心理疏導和支持，取得配合。 3、焦慮：與對疾病缺乏了解，擔心預后有關、焦慮：與對疾病缺乏了解，擔心預后有關 目標：病人焦慮減輕或消失，情緒穩(wěn)定，能積極配合診治和護理。目標：病人焦慮減輕或消失，情緒穩(wěn)定，能積極配合診治和護理。評價：病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合診治和護理

13、評價：病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合診治和護理1.5停。停。1 1進行輸血治療，糾正貧血和低蛋白血癥2 2遵醫(yī)囑給予保肝藥物的應用3 3禁食水期間進行靜脈營養(yǎng)4 412.25停禁食水后給予高熱量、高維生素、高蛋白低脂飲食，少量多餐4、營養(yǎng)失調：低于機體需要量、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疾病消耗、禁與疾病消耗、禁食水有關食水有關 目標：滿足機體基本需求量目標：滿足機體基本需求量評價：評價：12.25查血：查血：RBC4.22,HGB119g/l，白蛋白正常，白蛋白正常護理診斷及措施術后02030405舒適的改變舒適的改變引流失效的可能引流失效的可能營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調有感染的可能有感染的可能01

14、06清理呼吸道無效清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： 出血、肝衰、下肢靜出血、肝衰、下肢靜脈血栓脈血栓 1 1全麻術后護理常規(guī)，及時清除呼吸道分物2 2予氧氣吸入，病情平穩(wěn)后取半臥位3 3病情允許，協(xié)助翻身拍背，指導患者有效咳嗽，咳痰，遵醫(yī)囑予止咳化痰藥物4 4 保持室內(nèi)空氣清新,濕度適宜。1 1、清理呼吸道無效：與全麻、呼吸道分泌物增加及、清理呼吸道無效：與全麻、呼吸道分泌物增加及 腹部切口疼痛有關腹部切口疼痛有關 目標：目標：患者患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)評價：評價：病人呼吸道通暢能有效咳嗽咳痰病人呼吸道通暢能有效咳嗽咳痰 1.81.8停停1 1創(chuàng)造舒適的環(huán)境，保持床

15、單位整潔2 2耐心聽取病人的主訴，向患者講解引起疼痛的原因，定期疼痛評分，凱紛靜滴bid3 3做各種操作時動作輕柔，避免引起病人疼痛，尤其注意引流管的護理，妥善固定，防止牽拉4 4 協(xié)助患者取舒適臥位，尋找緩解疼痛的方法，分散病人的注意力。2 2、舒適的改變：與手術后傷口疼痛及各引流管刺激舒適的改變：與手術后傷口疼痛及各引流管刺激有關有關 目標：目標：患者不適感減輕患者不適感減輕評價：患者不適感減輕，能在床上自主活動，疼痛評價：患者不適感減輕，能在床上自主活動，疼痛評分評分3分以下，夜間能安靜入睡分以下，夜間能安靜入睡 1.8停停1 1妥善固定，防止扭曲、牽拉2 2定時擠壓引流管，防止堵塞，必

16、要時進行腹腔沖洗3 3注意觀察引流液的色、量及性質4 4 告知患者及家屬引流管護理的相關注意事項3 3、引流失效的可能、引流失效的可能: :與引流管堵塞或脫落有關與引流管堵塞或脫落有關 目標：目標：患者引流通暢患者引流通暢 評價：評價：患者引流通暢患者引流通暢 1.8停停1 1禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)、白蛋白2 2根據(jù)生化值，補充機體所需的各種電解質。3 3術后病情允許時，給予高蛋白、高維生素等營養(yǎng)指導。4 4予以保肝對癥處理4 4、營養(yǎng)失調：低于機體需要量、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與手術創(chuàng)傷及術后與手術創(chuàng)傷及術后禁食有關禁食有關目標：目標：患者機體需要量基本滿足患者機體需要量基本滿足評價

17、：評價：患者患者機體需要量基本滿足，已開始進食機體需要量基本滿足，已開始進食 1.8停停1 1遵醫(yī)囑合理使用抗生素2 2監(jiān)測體溫，觀察有無腹痛及腹膜炎體征，及時查看血常規(guī)WBC計數(shù)，定期復查CT及B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液或膿腫形成3 3嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持各引流管通暢予會陰擦洗Bid4 4指導有效咳嗽、咳痰，預防肺部感染5、有感染的可能：與術后留置各引流管及機體抵抗、有感染的可能：與術后留置各引流管及機體抵抗力下降有關力下降有關 目標：病人體溫控制在目標：病人體溫控制在38.538.5以下以下評價：評價：病人體溫控制在病人體溫控制在37.537.5以下，未發(fā)生感染以下，未發(fā)生感染 1.8停停1

18、1嚴密監(jiān)測生命體征變化，注意觀察有無傷口出血情況，引流液顏色性質量，如有異常，立即匯報醫(yī)生。2 23 3教會病人足背伸屈運動、床上翻身及四肢活動術后，注意保暖，避免下肢輸液，病情允許下早期下床活動4 4要定時測定肝功能及凝血象，使用保肝藥6、潛在并發(fā)癥：、潛在并發(fā)癥： 出血、肝衰、下肢靜脈血栓出血、肝衰、下肢靜脈血栓 目標：患者未發(fā)生并發(fā)癥目標：患者未發(fā)生并發(fā)癥評價：評價：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥 1.8停停注意觀察腹部體征及病人主訴健康教育健康教育1保證充足的睡眠保證充足的睡眠和適量的運動，和適量的運動，做到勞逸結合以做到勞逸結合以提高身體的抵抗提高身體的抵抗力和保持樂觀積力和保持樂觀積極的精神狀態(tài)極的精神狀態(tài)2出院后出院后1 1個月進個月進行肝、腎功能的行肝、腎功能的復查，如果出現(xiàn)復查，如果出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡腹脹、腹痛、惡心、發(fā)熱等不適心、發(fā)熱等不適癥狀應當及時就癥狀應當及時就醫(yī)。醫(yī)。3患者出院后需患者出院后需注意飲食的合注意飲食的合理搭配，多食理搭配，多食用營養(yǎng)豐富，用營養(yǎng)豐富，