1、胸痛的診斷和鑒別診斷及ACS的治療原則主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、ACS的治療原則主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、ACS的治療原則接診時遇到這些主訴應(yīng)當(dāng)考慮“胸痛”的鑒別診斷Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.胸胸廓上腹部上背部咽喉下頜部肩膀上肢痛疼痛悶壓迫感緊縮感飽脹

2、感噯氣“不適”300.16.04.04評估是否具有傾向于轉(zhuǎn)診的因素 接診時胸痛癥狀仍在發(fā)作 患者主觀疼痛分級已達中度或以上 8周內(nèi)曾有類似癥狀出現(xiàn)過或此次癥狀較前加重 伴隨有其他癥狀，包括氣短、虛脫、出汗、惡心等 接診者認(rèn)為有其他危急情況 患者或患者家屬要求轉(zhuǎn)診Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.300.16.04.05根據(jù)癥狀特點分為典型心絞痛、不典型心絞痛和非心絞痛樣胸痛Institute for Cl

3、inical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.胸骨后運動或情緒激動誘發(fā)休息或硝酸甘油可緩解 典型心絞痛：三個特點均具備 不典型心絞痛：只符合上述兩個特點 非心絞痛樣胸痛只符合上述一個特點不符合任何一個特點300.16.04.06識別提示預(yù)后不良的高危癥狀胸痛的患者出現(xiàn)（但不限于）以下癥狀，預(yù)示著不良的臨床結(jié)局： 持續(xù)性的疼痛，超過20分鐘 很劇烈的疼痛 首次在靜息狀態(tài)或輕度活動后出現(xiàn)的疼痛 嚴(yán)重的呼吸困難 意識喪失300.16.04.07Insti

4、tute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.結(jié)合患者病程等其他特點分為需急診處理的胸痛和可平診處理的胸痛Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.2天內(nèi)出現(xiàn)的高危癥狀2周至3天前出現(xiàn)的高危癥狀2月至2周前出現(xiàn)的高危癥狀2個月之前出現(xiàn)的高危癥狀危

5、急情況不明當(dāng)天進行平診處理72小時內(nèi)平診處理2周內(nèi)平診處理當(dāng)天平診處理可平診處理的胸痛需急診處理的胸痛300.16.04.08主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、ACS的治療原則需急診處理的胸痛主要鑒別內(nèi)容急診胸痛心血管系統(tǒng)急癥STE-ACSNSTE-ACS其他（心包腔填塞、主動脈夾層）非心血管系統(tǒng)急癥（肺栓塞、氣胸）根據(jù)心電圖ST段改變迅速識別STEMI中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會. 中華心血管病雜志. 2015,43(5), 380-393. 應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖 考慮下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7

6、-V9導(dǎo)聯(lián) 與既往心電圖比較有助于診斷 首次ECG不能明確時，應(yīng)在10-30min后復(fù)查ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低 超急性期可為異常高大且兩支不對稱的T波新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯300.16.04.11STEMI心電圖（ECG）表現(xiàn) 圖A-E呈現(xiàn)了STEMI的典型心電圖演變過程：T波高尖ST段抬高T波倒置Q波形成。 上述改變在診斷心肌梗死時可作為參考，其中ST段抬高是早期診斷和發(fā)現(xiàn)STEMI的最佳指標(biāo)Phalen T, et al. Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes (

7、2nd edition). 62-65.300.16.04.12NSTE-ACS的典型臨床表現(xiàn)ACS的標(biāo)志是心肌缺血性疼痛部位：胸骨后、左側(cè)胸部；放射至頸、左側(cè)肩或臂、手的尺側(cè)持續(xù)時間：不穩(wěn)定性心絞痛（UA）通常20分鐘；心梗至少30分鐘或更長性質(zhì)：壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等緩解因素：部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心梗患者常無效誘因：運動、寒冷、情緒應(yīng)激等導(dǎo)致心臟需氧量增加的情況；但在ACS常常不一定有特殊誘因Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 伴隨癥狀：呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸300.16.04.1

8、3NSTE-ACS的不典型臨床表現(xiàn)Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 不常見部位：嚴(yán)重的缺血性胸痛可能會涉及右側(cè)胸部和右臂，但是單獨累及這些部位的疼痛很少見。其他如下頜、上腹部、背部可單獨或同時被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表現(xiàn)，此類患者需注意“心絞痛的等同癥狀”心絞痛的等同癥狀：也由心肌缺血引起，包括虛弱、呼吸困難、多汗、眩暈、暈厥、心悸等不典型心絞痛或非心絞痛樣胸痛300.16.04.14ACS的高危因素吸煙高血壓脂代謝紊亂糖尿病肥胖精神壓力大Bonow RO, et al

9、. Braunwald Heart Disease (9th edition). 914-934.300.16.04.15體格檢查 ACS患者的體檢差異很大，取決于缺血程度、部位和個體差異 注意生命體征：特別要評估有無急性心力衰竭、心源性休克的表現(xiàn) 心臟檢查： 心律：突然出現(xiàn)的室性期前收縮反映左室節(jié)段性運動障礙 雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音反映二尖瓣結(jié)構(gòu)移位1. Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.30

10、0.16.04.16NSTE-ACS心電圖（ECG）表現(xiàn)NST-ACS常常伴有ST段壓低（0.5mm）或者T波倒置1. 姚崇華, 主編. 常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊 冠心病管理分冊. 人民衛(wèi)生出版社. 5-13.2. Jenkins RD, et al. ECG By Example (2nd edition). 122-125.300.16.04.17心肌標(biāo)志物的應(yīng)用上圖顯示了心梗后各種心肌標(biāo)志物的經(jīng)時性變化。臨床滿足以下條件可做出心肌梗死的診斷： 檢測到心肌標(biāo)志物水平的升高或下降 至少有一次超過正常參考上限，并伴有以下至少一項心肌缺血證據(jù) 有心肌缺血的癥狀 ECG有新發(fā)缺血性改變或進展

11、為病理性Q波 有新發(fā)存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)1. Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 101-113. 300.16.04.18其他心血管系統(tǒng)急癥之主動脈夾層的診斷要點1. Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1309-1337.2. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated Nov

12、ember 2012.癥狀 撕裂樣疼痛 疼痛向后背、髖部或下肢放射 多個器官有缺血表現(xiàn)體征 血壓升高 雙上肢血壓差別明顯 脈搏減弱或消失 心臟雜音影像學(xué) 主動脈增強CT是首選 有造影劑禁忌證的患者可考慮經(jīng)食道心超300.16.04.19其他心血管系統(tǒng)急癥之心包腔填塞的診斷要點王吉耀 主編. 內(nèi)科學(xué)(第二版). 人民衛(wèi)生出版社. 2010年. 361-369.癥狀 胸部壓迫感和氣短 迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如惡心等體征 頸靜脈充盈或怒張 低血壓 心動過速 脈壓差變小 奇脈輔助檢查 心超診斷價值最大（急性填塞時150mL積液即可產(chǎn)生癥狀） ECG可表現(xiàn)為電交替 胸片可正常或心影增大300.16.04.2

13、0非心血管系統(tǒng)急癥之肺栓塞的診斷要點Stavros V. Konstantinides, et al. European Heart Journal (2014) 35, 30333080.癥狀和體征 呼吸困難 快速呼吸 胸膜炎樣胸痛 咳嗽 咯血 下肢靜脈血栓表現(xiàn) 體征往往無特異性輔助檢查 ECG往往無特異性，SIQIIITIII不多見 D-二聚體陽性輔助檢查 肺動脈CTA有較高的診斷價值 心超提示右心負(fù)荷增加300.16.04.21非心血管系統(tǒng)急癥之氣胸的診斷要點癥狀 突發(fā)呼吸困難 突發(fā)胸膜炎樣胸痛 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙體征 縱膈移位 呼吸音減弱 叩診呈過清音或鼓音 有時可合并胸腔積液體征

14、輔助檢查 胸片表現(xiàn)為外凸弧形的細線條形陰影，稱氣胸線 CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)極低密度氣體影，伴肺組織萎縮改變王吉耀 主編. 內(nèi)科學(xué)(第二版). 人民衛(wèi)生出版社. 2010年. 148-152.300.16.04.22主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、ACS的治療原則穩(wěn)定型冠心病的臨床特征1. Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.2. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and

15、Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.典型心絞痛，癥狀穩(wěn)定超過60天，且沒有ACS表現(xiàn)時，考慮為穩(wěn)定型冠心病，可以根據(jù)患者年齡、性別、癥狀特點預(yù)測患者冠心病的驗前概率（Pretest Likelihood, PTL）典型心絞痛不典型心絞痛非心絞痛樣胸痛年齡（歲）男女男女男女30-395928291018540-496937381425850-5977474920341260-6984585928441770-7989686937542480937678476532300.16.04.24穩(wěn)定型冠心病的診斷和評估思路中等或較

16、高PTL（15-85%）待確診極高PTL（85%）需危險評估負(fù)荷試驗結(jié)果未提示高危結(jié)果提示高危是否存在負(fù)荷試驗禁忌證造影檢查缺乏充分的預(yù)后評估信息否是1. Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.2. Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1210-1269.300.16.04.25非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷胸膜和肺實質(zhì)疾病需重點考慮的疾病譜 慢性阻塞性肺病（COPD） 支氣管哮喘 胸膜和肺部感染 惡性腫瘤診斷中需重點采集的資料 病史

17、 體格檢查，尤其是肺部體檢 胸片或CT 實驗室檢查共同特點 胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁局部無壓痛 多伴有咳嗽、咳痰 胸部體格檢查與線檢查常可發(fā)現(xiàn)病變。1. 鄺賀齡，胡品津 主編. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)(第5版). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年. 213-239. 2. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.300.16.04.26非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷胸廓疾病代表性疾病主要特點皮膚及皮下病變帶狀

18、皰疹常發(fā)生于身體的一側(cè)，沿皮膚神經(jīng)分布，不越過體表中線神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)域分布肌肉病變外傷和肌肉韌帶勞損與疼痛部位的活動密切相關(guān)骨骼及關(guān)節(jié)病變非化膿性肋軟骨炎常有低熱，受累的肋軟骨隆起，并有劇烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病側(cè)上肢活動時可使疼痛加胸廓疾病引起胸痛的共同特點：胸痛常固定于病變所在的部位，病變部位常有明顯的壓痛胸廓活動時（如深呼吸、咳嗽、舉臂等）刺激病變部位可使胸痛加劇鄺賀齡，胡品津 主編. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)(第5版). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年. 213-239. 300.16.04.27非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷消化系統(tǒng)疾病膈下膿腫脾梗死

19、膈下膿腫腹部外傷食管疾病胃、十二指腸疾病胰腺疾病膽囊疾病肝臟疾病膽囊疾病肝臟疾病膈下膿腫胃、十二指腸穿孔腹部外傷食管疾病胰腺疾病膽囊疾病300.16.04.281. Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷其他需要注意的疾病肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病胸廓出口綜合征痛風(fēng)無缺血性心電圖改變服硝酸甘油癥狀無緩解飽餐和情緒激動等不能誘發(fā)疼痛發(fā)作活動肩關(guān)節(jié)及其周圍組織可使疼痛加劇臂叢下組和鎖骨下動脈受壓從而產(chǎn)生第8頸神經(jīng)和第1肋間神經(jīng)的損害患側(cè)上胸部及腋下的針刺樣或燒灼樣胸舉物、背物或提物時疼痛加劇除

20、有關(guān)節(jié)痛外，還可伴有胸痛患者常肥胖，進食肥膩食物后疼痛加劇關(guān)節(jié)周圍可觸及痛風(fēng)結(jié)節(jié)血尿酸增高有鄺賀齡，胡品津 主編. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)(第5版). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年. 213-239. 300.16.04.29主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、ACS的治療原則 社區(qū)及院前急診處理原則 早期正確識別 預(yù)判ACS類型 早期危險分層 院前早期處理 ACS的社區(qū)至專科轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ACS類型、風(fēng)險評估及伴隨癥狀制定轉(zhuǎn)診策略本節(jié)提綱早期正確識別：NSTE-ACS癥狀與體征的可能性評估特征可能性高度*中度#低度病史以胸痛、

21、左臂痛或不適為主要癥狀已知冠心病病史以胸痛、左臂痛或不適為主要癥狀大于70歲，男性可能的缺血癥狀，但缺乏任何中度可能性的臨床特征近期使用過可卡因檢查短暫的二尖瓣雜音，低血壓，出汗，肺水腫或啰音心臟以外的血管性疾病觸診可致胸部不適ECG新發(fā)生的短暫ST段偏移至少1mm以上，或多個心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置固定的Q波；ST段壓低0.5-1mm或T波倒置1mm在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波低平或倒置1mm；或者正常ECG心肌標(biāo)志物TnI、TnT或CK-MB水平增高正常正常Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: e1-e157. *高度：具備下列中的任意一項#中

22、度：缺乏高度可能性的特征，但有下列中的任意一項）低度：缺乏高、中度可能性的特征，但有下列特征）300.16.04.32預(yù)判ACS類型癥狀ECG心肌標(biāo)志物診斷ACS非ST段抬高陰性UA陽性NSTEMIST段抬高陰性或陽性STEMI陸再英, 等. 內(nèi)科學(xué)（第7版）.人民衛(wèi)生出版社. 267-302.300.16.04.33高度疑似或確診的NSTE-ACS患者一旦診斷確立需要盡快進行早期危險分層2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南繼續(xù)提倡早期危險分層在眾多危險分層工具中，TIMI評分和GRACE評分最被推薦Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulati

23、on 130(25): e344-426.評估患者預(yù)后（IA）指導(dǎo)疾病管理（IIaB）300.16.04.34TIMI評分方法項目符合不符合65歲1分0分至少具有3項冠心病危險因素1分0分既往冠脈狹窄50%1分0分就診ECG有ST段改變1分0分既往24小時內(nèi)至少2次心肌缺血癥狀發(fā)作1分0分血清心肌標(biāo)志物升高1分0分7天內(nèi)服用過阿司匹林1分0分300.16.04.35Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.TIMI評分對預(yù)后估計的價值TIMI 11B和ESSENCE研究中，將14天內(nèi)全因死亡，心梗，以及嚴(yán)重反復(fù)

24、性心肌缺血以至于急診血運重建作為復(fù)合終點進行隨機、前瞻研究，發(fā)現(xiàn)TIMI評分越高，不良預(yù)后的比例就越高。這一結(jié)論也在許多其他隊列研究中被證實。4.708.3013.2019.9026.2040.90010203040500或123456或7達到復(fù)合終點患者的百分比分值1. Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284(7):835-42.2. Morrow DA, et al. Eur Heart J. 2002; 23(3):223-9.3. Soiza RL, et al. QJM. 2006; 99(2):81-7.300.16.04.36GRACE評分方法年齡心率

25、動脈收縮壓血肌酐心電圖顯示ST段變化心功能Killip分級入院時心臟驟停心肌標(biāo)志物升高這8項獨立的危險因子根據(jù)其數(shù)值的不同對于不同的分值，各項分值相加即為GRACE評分因為計算相對較復(fù)雜，可以借助配套軟件進行計算300.16.04.37Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.GRACE評分對預(yù)后估計的價值GRACE研究表明，對于院內(nèi)死亡風(fēng)險，GRACE評分模型具有良好的預(yù)測性能其他研究進一步證實，GRACE評分模型對于出院后6個月及一年的死亡和再發(fā)心梗風(fēng)險也有很好的預(yù)測價值1. Amsterdam, E. A

26、., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.2. de Arajo Gonalves P, et al. Eur Heart J. 2005; 26(9):865-72.3. Aragam KG, et al. PLoS One. 2009; 23;4(11):e7947.實際觀察到的死亡率（%）按照模型預(yù)測的死亡率（%）最佳契合斜線預(yù)測的風(fēng)險度300.16.04.38社區(qū)急診一旦診斷STEMI即需啟動阿司匹林抗血小板治療2015 中國 STEMI指南推薦：一旦診斷STEMI，需立即引導(dǎo)無禁忌患者嚼服阿司匹林腸溶片300mg負(fù)荷，此后100m

27、g qd維持其余抗血小板藥物的聯(lián)合使用根據(jù)轉(zhuǎn)診后治療策略的不同稍有區(qū)別中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會. 中華心血管病雜志. 2015,43(5), 380-393.300.16.04.39社區(qū)急診一旦疑診或確診NSTE-ACS即需啟動雙聯(lián)抗血小板聚集治療2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推薦疑似或確診NSTE-ACS患者，無論采用侵入或缺血指導(dǎo)的治療方案，均應(yīng)早期啟動雙聯(lián)抗血小板治療：Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.阿司匹林：無禁忌患者予162-325mg嚼服負(fù)荷，此后81-162mg qd維持（IA類）P2Y12抑制劑：無禁忌患者應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上選取下列一種（IB類）氯吡格雷：300-600mg負(fù)荷，此后75mg qd維持替格瑞洛：180mg負(fù)荷，此后90mg bid維持（僅推薦在阿司匹林81mg qd情況下維持聯(lián)用）300.16.04.40社區(qū)急診即需啟動雙聯(lián)抗血小板聚集治療 阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的臨床收益已經(jīng)在ACS的患者上觀察到，而且不依賴于臨床表現(xiàn)，冠狀動脈成形術(shù)也不會對其效果造成影響Yusuf S, et al. N Engl J Med.