1、研究生研究生: : 儲建軍儲建軍導(dǎo)導(dǎo) 師師: : 尹宗生尹宗生 教教 授授 胡胡 勇勇 副教授副教授 前言前言 股骨頸前傾角在髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常步態(tài)方面扮演著重要的角色。增大的前傾角將成為在復(fù)位后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要因素。 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)(DDH)是一種嬰幼兒常是一種嬰幼兒常見的髖關(guān)節(jié)畸形。病理變化較復(fù)雜見的髖關(guān)節(jié)畸形。病理變化較復(fù)雜: :u髖臼u關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊u圓韌帶圓韌帶u股骨頭股骨頭u周圍軟組織周圍軟組織. . 既往文獻(xiàn)主要著眼于骨盆病理變化及對其手術(shù)矯正. 然而股骨頸前傾角增大是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主要因素之一, 股骨端的矯正也同等重要. 股骨頸前傾角股骨頸前傾角(

2、femoral neck (femoral neck anteversion,FNA)anteversion,FNA)正常股骨頸的長軸與正常股骨頸的長軸與股骨干冠狀面所形成的夾角股骨干冠狀面所形成的夾角. . 所以股骨頸前傾角術(shù)前的精確測量對于臨床有著極其重要的意義. 股骨頸前傾角的測量方法有很多種，其中三維CT測量較為準(zhǔn)確, 為指導(dǎo)臨床術(shù)式選擇和精確旋轉(zhuǎn)截骨提供了客觀依據(jù)。材料與方法材料與方法一般資料一般資料 病例采集時間 2005年1月2007年5月間在我院行手術(shù)治療的30例DDH患兒 診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)癥狀體征影像學(xué)檢查3DCT及X-Ray臨床表現(xiàn)u患側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位呈跋行步態(tài)，即所謂“鴨式步

3、態(tài)”,走路易跌跤.u患肢短縮.體征u患側(cè)臀部扁而寬，股骨大粗隆突起或上聳，股三角空虛。u單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)患肢短縮，骨盆向健側(cè)傾斜，脊柱側(cè)彎。uAllis 征。uTelescoping征。uTrendelenburgs征。uKaplan點。3DCT等影像學(xué)檢查u FNAFNAu 髖臼指數(shù)u 股骨頭發(fā)育小，頭骺出現(xiàn)較遲u PerkinShentons線u CE角u AI角 研究方法病 例 分 組u分組方法一 :脫位側(cè)為治療組，同組病例健側(cè)為觀察對照組。u分組方法二:將病例依據(jù)年齡分為兩組:1.5-6歲組、7-14歲組。納入標(biāo)準(zhǔn)u1.5歲至14歲間髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位者。u1.5歲至14歲間髖關(guān)節(jié)

4、為II度的保守治療失敗的。u股骨頸前傾角超過45的。u臨床查體及影像學(xué)檢查均證實以上均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位者。排除標(biāo)準(zhǔn)u不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。u年齡在1.0歲以下的患者。u有明顯致病原因所致的髖關(guān)節(jié)脫位者，如外傷。u排除佝僂病，先天性髖內(nèi)翻，嬰兒期髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎等所致繼發(fā)病理 性脫位者。研究方法3DCT機器u機器型號：GE Lightspeed VCT（64排,美國GE公司生產(chǎn)）掃描參數(shù)：ukV： 120kVumA： 420mA，u掃描層厚：50mm，掃描范圍 髖關(guān)節(jié) 股骨髁最大橫徑FNA的測量 FNA的測量 先確定股骨頭的中心點，連接該點與股骨頸基底部橢圓中心作為股骨頸長軸，它與股骨內(nèi)、外髁

5、后平面連線的平行線構(gòu)成股骨頸前傾角 (FNA).手術(shù)方法 u本組FNA全部大于45的均作股骨轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)u依據(jù)具體骨骼病理表現(xiàn)和患者年齡采取不同的骨盆截骨術(shù),為減少手術(shù)因素對術(shù)后功能評定的人為因素影像,采用統(tǒng)一手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)式。Salter術(shù)的適應(yīng)證:u年齡1歲一6歲。uAI50或己有骨性關(guān)節(jié)炎者。旋轉(zhuǎn)截骨角度的確定旋轉(zhuǎn)截骨角度的確定分組與對照分組與對照:u對照組：各項FNA指標(biāo)的觀察均以單側(cè)DDH的健側(cè)作對照。u治療組：30例脫位髖術(shù)前、術(shù)后的FNA作為研究對象。 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)u1)術(shù)前雙側(cè)股骨頸前傾角。u2)術(shù)后雙側(cè)股骨頸前傾角。療效評定標(biāo)準(zhǔn)療效評定標(biāo)準(zhǔn)u按2003年全國小兒髖關(guān)節(jié)

6、疾病專題研討會制定發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位療效評定標(biāo)準(zhǔn).數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)處理按照不同年齡段分組，為正常組、術(shù)前組和術(shù)后組，采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，進(jìn)行配對t檢驗。P0.05差異有顯著性。結(jié)果結(jié)果年齡組別 病例數(shù) 正常組 脫位組 t p6歲 17 21.403.512 68.4512.272 26.340 0.001 6歲 13 23.443.561 73.4912.678 26.913 0.001術(shù)前雙髖FNA變化分析，給予t檢驗，P 0.001有顯著性差異。表表2 2 術(shù)前股骨頸前傾角術(shù)前股骨頸前傾角 (FNA) (FNA) 的測量的測量( ( ) ) 表表3 3 術(shù)后股骨頸前術(shù)后

7、股骨頸前傾傾角角 (FNA) (FNA) 與健側(cè)前傾角與健側(cè)前傾角 (FNA) (FNA)的比較的比較 年齡組別 術(shù) 前 術(shù) 后 t p 6歲 21.403.512 20.452.940 1.561 0.122 6歲 23.443.561 18.281.931 1.882 0.064 術(shù)前雙髖FNA變化分析，給予t檢驗，P 0.001有顯著性差異。功能評定功能評定 表表4 4 兩組病例術(shù)后的療效評定結(jié)果兩組病例術(shù)后的療效評定結(jié)果 組 別 優(yōu) 良 可 差 總計 患肢術(shù)后 26 3 1 0 30 健 髖 29 1 0 0 30 P001( 兩組優(yōu)、良者與可、差者比較。) 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髖關(guān)

8、節(jié)脫位(developmental (developmental dislocation of the hip ,DDH)dislocation of the hip ,DDH)是骨科常見的疾是骨科常見的疾病，其重要病理改變之一是股骨頸前傾角的增大病，其重要病理改變之一是股骨頸前傾角的增大. . 同時，作為人體持重的支點，作為脫位后病理狀態(tài)的受力點，頭的角度與方向直接影響到復(fù)位后的狀態(tài). FNAFNA增大，能夠影響髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位和復(fù)增大，能夠影響髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位和復(fù)位后髖臼發(fā)育及髖關(guān)節(jié)功能，有的甚至可以發(fā)生位后髖臼發(fā)育及髖關(guān)節(jié)功能，有的甚至可以發(fā)生再脫位，因此前傾角增大，應(yīng)當(dāng)在做股骨旋轉(zhuǎn)截再脫位

9、，因此前傾角增大，應(yīng)當(dāng)在做股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)前骨術(shù)前, ,精確測得精確測得FNA.FNA. 由于方法很多，彼此測量值也有一定差由于方法很多，彼此測量值也有一定差異異, ,也各有其優(yōu)缺點也各有其優(yōu)缺點 在三維CT應(yīng)用之前，許多骨科醫(yī)生都有這樣的困擾，只知道其前傾角大，但不知多大，矯正后也不知矯正多少，術(shù)中目測的方法不能精確的確定前傾角的大小。沒有一個定量的標(biāo)準(zhǔn),為術(shù)后隱患埋下伏筆。三維CT的應(yīng)用 可以在360空間任意角度觀察顯示任意平面，3DCT重建影像能夠立體而直觀地反映髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的病理改變，包括股骨頭頸的形態(tài)和兩者的對應(yīng)關(guān)系；可以對骨骼畸形病理及空間位置關(guān)系做數(shù)據(jù)測量,特別是FNA的精確測定

10、. 三維CT測量結(jié)果能客觀真實的反映FNA的大小，更清晰的三維CT圖像能從不同角度顯示股骨頭與髖臼術(shù)后的相互關(guān)系. 通過三維CT重建圖像清晰、直觀、立體地觀察發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)的病理變化。并定性觀察和定量測量相關(guān)髖關(guān)節(jié)骨骼畸形變化，可以更為全面、具體地反應(yīng)DDH的病理改變及其程度. 特別制定合理的股骨旋轉(zhuǎn)截骨度數(shù)，對DDH手術(shù)方案的制定，有重要的指導(dǎo)作用，從而可以減少手術(shù)的盲目性，使髖關(guān)節(jié)的畸形得到滿意矯正，3DCT重建技術(shù)對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)療效提供可靠的影像學(xué)評價依據(jù)。 手術(shù)后影像觀察和測量,是評價手術(shù)成敗的重要依據(jù). 結(jié)結(jié) 論論 1 股骨頸前傾角(FNA)增大是DDH的病理改

11、變之一，3DCT重建能直觀、清晰、精確的確定股骨頸前傾角，并指導(dǎo)術(shù)中精確截骨。 2通過三維CT重建(3DCT）圖像清晰、直觀、立體，有利于觀察發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)的病理變化。3DCT的定性觀察和定量測量，可以更為全面、具體地反應(yīng)DDH的病理改變及其程度. 3.CDT對髖關(guān)節(jié)各參數(shù)的精確測定，對DDH手術(shù)方案的制定，有重要的指導(dǎo)作用，制定合理股骨旋轉(zhuǎn)截骨的手術(shù)計劃，可以減少手術(shù)的盲目性，使髖關(guān)節(jié)的畸形得到滿意矯正。4 . 3DCT重建技術(shù)對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)療效提供可靠的影像學(xué)評價依據(jù)。本研究的創(chuàng)新性和自我評價1、利用三維CT重建技術(shù)對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒股骨頸前傾角進(jìn)行重建、精確測量

12、和統(tǒng)計學(xué)分析，目前鮮見報道。2、3CDT對髖關(guān)節(jié)各參數(shù)的精確測定，對DDH手術(shù)方案的制定，制定合理股骨旋轉(zhuǎn)截骨的手術(shù)計劃，可以減少手術(shù)的盲目性，使髖關(guān)節(jié)的畸形得到滿意矯正。展望展望 把包含骨骼信息的CT圖像和包含軟組織信息的MRI圖像進(jìn)行融合,可以獲得包含神經(jīng)、血管、肌肉、軟骨和骨骼等的三維圖像,為髖關(guān)節(jié)病變的診斷治療及術(shù)后隨訪提供更充分的影像學(xué)依據(jù).致 謝 衷心的感謝我的導(dǎo)師尹宗生教授三年來對我的嚴(yán)格要求，辛勤培養(yǎng)，諄諄教導(dǎo)，導(dǎo)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、正直的人品、踏實的工作作風(fēng)、高尚的醫(yī)德和精湛的醫(yī)療技術(shù)將永遠(yuǎn)影響著學(xué)生，使學(xué)生終身受益。 感謝胡勇副主任醫(yī)師在整個臨床學(xué)習(xí)階段對我的指導(dǎo)，他出色全面的臨床技能、無私的