1、腹腔鏡手術麻醉腹腔鏡手術麻醉馬雪學習目標學習目標1腹腔鏡手術對生理的影響2腹腔鏡手術全身麻醉的選擇3婦科腹腔鏡手術麻醉的常見并發癥與診治腹腔鏡手術對生理的影響腹腔鏡手術對生理的影響CO2吸收高碳酸血癥高碳酸血癥酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂01010202心率心率血壓血壓外周血管阻力外周血管阻力心輸出量心輸出量每搏量每搏量腹內壓增高和頭低腳高位老年人行腹腔鏡手術麻醉的特點老年人病理生理特點循環系統呼吸系統其他系統退行性改變腹腔鏡手術對老年人生理的影響腹腔鏡手術對老年人生理的影響1、對循環系統影響氣腹后血壓明顯升高氣腹注入10分鐘內變化較劇烈2、呼吸系統影響膈肌上抬，氣道阻力增加，肺順應性降低，這些導

2、致高碳酸血癥和低氧血癥。麻醉策略麻醉策略1、腹腔鏡對循環、呼吸系統影響較大2、老年人自身耐受能力較差3、需術前充分準備，調整心肺功能至最佳狀態4、術中嚴密監測，維持血流動力學穩定。5、可采用低氣腹壓（通常腹壓在1315mmhg，現研究認為老年腔鏡維持在610mmhg比較合適，可減少老年人高碳酸血癥發生率）腹腔鏡手術全身麻醉注意事項腹腔鏡手術全身麻醉注意事項 可應用喉罩或氣管插管。喉罩操作簡單，插、拔管的應激反應小，無術后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用，較適用于腹腔鏡等短小手術。但喉罩的突出問題是氣道管理，頭低位人工氣腹后，氣道壓升高，須密切觀察喉罩是否漏氣，確保通氣和換氣無障礙。若有吸氣或呼氣阻力大

3、，PETCO2升高，可調整喉罩位置，仍無效須盡快更換氣管導管，以策安全。過度肥胖的病人應首選氣管插管，以確保氣道通暢。全身麻醉術前準備全身麻醉術前準備術前準備：一般常規使用術前藥，但無需常規留置胃管。但應注意面罩加壓給氧時應使用Selick手法（將環狀軟骨向脊柱方向按壓,將食管上口壓閉,以防胃腸脹氣），或輕壓劍突下防止氣體進入胃內。擴容：誘導時先輸注10ml/kg的膠體液如6%中分子羥乙基淀粉。全麻呼吸管理全麻呼吸管理通氣模式：可采用IPPV，低容高頻通氣模式（VT56ml/kg，RR1825 /min）可使氣道壓和PETCO2不致過度升高。對于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸頻率比增加潮氣量能更

4、有效的降低PETCO2，對老年與過度肥胖者，可給予少許PEEP（呼氣末正壓）。全麻術中監測全麻術中監測術中監護：基本監護應有ECG、BP、SpO2、PETCO2，后一項的監測有別于一般的開腹手術，當數值有異常升高，能盡早提示氣腹所造成的不良影響。若應用喉罩，應檢查通氣是否有障礙，若為氣管插管，提示可能有皮下氣腫、腹膜前充氣、腹膜后充氣或大網膜充氣等并發癥。可選擇監護：對于老年、過度肥胖、心肺功能差者應進行血氣分析、有創血壓、中心靜脈壓監測。術中一般處理術中一般處理1、收縮壓升高大于基礎值30%，給予烏拉地爾5mg，如血壓仍高，5分鐘后可重復給藥。2、收縮壓下降大于基礎值30%，靜脈給予去氧腎上

5、腺素（50g）或麻黃堿素（5mg)，如血壓仍低5分鐘后重復給藥。3、當心率低于50次每分，靜脈給予阿托品0.5mg，如心率仍慢，5分鐘后重復給藥。4、心率高于100次每分，靜脈給予艾司洛爾1mg每kg，如心率仍快，5分鐘后重復給藥。腹腔鏡手術腹腔鏡手術IAPIAP增高的影響增高的影響隨著IAP的增高對腹腔內血管的壓力也增加，正常腹腔的壓力為5.03mmHg，低壓CO2氣腹對生理變化的影響很小，當IAP增高到9.9615.00mmHg時，可影響腔靜脈的回流，壓力如超過15mmHg時則可產生嚴重反應。臨床上腹內壓增高可分為4級:腹內壓7.1510.27mmHg為級，10.0517.62mmHg為級

6、，18.725.72mmHg為級，大于26.62mmHg為 級。腹內高壓級時為正常腹內壓，一般不需處理；級時根據臨床情況而定，如有少尿、無尿、缺氧、氣道壓力增高等臨床情況時，應進行嚴密監護；級時，一般需手術減壓；當腹內壓達級時應立即腹腔減壓，去除氣腹。腹腔鏡手術對循環影響腹腔鏡手術對循環影響腹腔鏡手術中，有25%47%的患者會發生心律失常。由于CO2栓塞或腹腔的過分牽張致迷走神經張力增高可出現心動過緩和心跳停止。高碳酸血癥常引起竇性心動過速和室性早搏，研究發現維持高的氧飽和度可以減少CO2導致的心律失常。CO2CO2人工氣腹對其它重要臟器的影響人工氣腹對其它重要臟器的影響 IAP升高引起腹腔內

7、臟器血流動力學及功能改變，對肝、腎、腦、胃腸等產生不良影響。氣腹可導致腎血管受壓腎灌注量減少，IAP為20mmHg時，犬的腎血流減少79%，腎小球濾過率減少77%，腎小球阻力升高55.5%，尿量減少50%，加之抗利尿激素明顯升高,術中尿量明顯減少。胃內壓升高胃液反流等, 腹腔鏡手術中發生胃內容物反流和吸入的危險性為2%。IAP達15mmHg時，顱內壓升高達23mmHg，中心靜脈壓(CVP)也升高。婦科腹腔鏡手術麻醉的常見并發癥診斷與防治1、低氧血癥，對于手術中有高呼吸道阻力且有頑固性低氧血癥者，應考慮從腹腔鏡手術轉為開腹。2、氣管導管進入支氣管，CO2氣腹導致膈肌上升，婦科腔鏡手術采取頭低腳高位，可能導致氣管導管進入支氣管，造成單肺通氣，主要表現為SPO2下降，氣道壓升高，應與氣腹造成氣道壓升高相鑒別，及時聽診雙肺呼吸音，調整氣管導管深度。3、CO2皮下氣腫，呼末CO2顯著增高，增加潮氣量，無改善，可懷疑CO2皮下氣腫，上胸部觸診有握雪感捻發音可確診，輕度無需處理，重度發生高碳酸血癥需停止手術，糾正后重新手術。4、縱膈氣腫，表現呼吸急促，心臟傳導障礙，自發氣胸，休克，心跳驟停，應立即停止手術，穿刺排氣。婦科腹腔鏡手術麻醉的常見并發癥診