1、目錄1.重癥病人的胃腸道重癥病人的胃腸道2.短肽短肽EN重癥病人重癥病人3.短肽短肽EN急性胰腺炎急性胰腺炎4.腸內營養不耐受腸內營養不耐受腹瀉腹瀉重癥病人的胃腸道 免疫功能免疫功能消化、吸收消化、吸收內分泌功能內分泌功能屏障功能屏障功能腸功能腸功能機械屏障機械屏障化學屏障化學屏障免疫屏障免疫屏障生物屏障生物屏障腸粘膜上皮細胞腸粘膜上皮細胞腸道菌群腸道菌群sIgA腸的屏障功能胃腸功能胃腸功能障礙障礙消化、吸收障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙粘膜屏障功能障礙 動力障礙動力障礙重癥病人的胃腸道腸功能障礙腸功能障礙的分型的分型功能性腸道絕對減少型：短腸綜合征功能性腸道絕對減少型：短腸綜合征小腸實質

2、廣泛損傷型：放射性腸損傷、炎性小腸實質廣泛損傷型：放射性腸損傷、炎性腸病、腸外瘺、腸梗阻腸病、腸外瘺、腸梗阻, 急性急性,可逆轉可逆轉以腸黏膜屏障功能損害為主以腸黏膜屏障功能損害為主,可同時伴有消化可同時伴有消化吸收功能的障礙吸收功能的障礙,如嚴重創傷、出血、休克所如嚴重創傷、出血、休克所致的腸功能障礙致的腸功能障礙 重癥病人的胃腸道Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Car

3、e Med 1999; 27:1447-1453ICU病人胃腸功能障礙的流行病學調查法國的一個法國的一個多中心研究多中心研究幾乎所有幾乎所有重癥患者都重癥患者都存在不同程度的腹脹、存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難腸鳴音減弱或大便困難2/3左右的左右的ICU病人病人發生胃腸動力障礙發生胃腸動力障礙40%的的ICU表現為腹表現為腹瀉或對腸內營養不耐瀉或對腸內營養不耐受受16%的病人表現的病人表現為便秘為便秘 回顧性研究回顧性研究132名名ICU 病人：機械通氣、病人：機械通氣、EN、GE (13C-octanoic acid breath test)60%有胃排空延遲有胃排空延遲Norma

4、l GEDelayed GEP0.05, vs.normalP0.01, vs.normal重癥病人的胃腸道危重病人胃腸功能障礙的臨床表現類型表現類型表現類型發生率發生率n(%)表現類型表現類型發生率發生率n(%)不能進食不能進食386(76.9)腹痛腹痛156(31.1)返流返流60(11.9)腹瀉腹瀉154(30.7)胃腸減壓胃腸減壓296(59.0)腸鳴音減弱腸鳴音減弱95(18.9)胃潴留胃潴留116(23.1)腸鳴音消失腸鳴音消失13(2.6)腹脹腹脹306(60.9)便秘便秘68(13.5)南京軍區總醫院南京軍區總醫院502名外科危重病人患者的調查：名外科危重病人患者的調查：危重病

5、人胃腸功能評分南京軍區總醫院南京軍區總醫院502名外科危重病人患者的調查：名外科危重病人患者的調查：重癥病人胃腸功能障礙原因低灌注（休克、膿毒癥）低灌注（休克、膿毒癥）機械通氣機械通氣 炎癥因子炎癥因子 高血糖高血糖電解質紊亂電解質紊亂: :低鉀血癥、低鎂血癥低鉀血癥、低鎂血癥 疾病本身：疾病本身：MODS, 嚴重的血流動力學紊亂嚴重的血流動力學紊亂, sepsis, 腹腔間質綜合癥腹腔間質綜合癥藥物：兒茶酚胺、多巴胺、阿片類、丙泊酚藥物：兒茶酚胺、多巴胺、阿片類、丙泊酚重癥病人胃腸功能障礙后果1.動力障礙：胃輕癱、反流、腸麻痹、腸內營養不耐受動力障礙：胃輕癱、反流、腸麻痹、腸內營養不耐受2.

6、屏障受損屏障受損 機械屏障：機械屏障：化學屏障化學屏障：生物屏障生物屏障：免疫屏障免疫屏障：缺血缺血-再灌注再灌注腸粘膜損傷腸粘膜損傷通透性增加通透性增加胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少菌群失調菌群失調SIgA減少減少細菌移位、內毒素血癥、細菌移位、內毒素血癥、SIRS“腸肝循環腸肝循環”假說假說重癥病人胃腸功能障礙治療黎介壽黎介壽 腸衰竭腸衰竭概念、營養支持與腸粘膜屏障維護概念、營養支持與腸粘膜屏障維護 腸外與腸內營養腸外與腸內營養 2004 ，3 11 （2 ）65-67及早處理！及早處理！1.調整內穩態調整內穩態 ，循環與氧供，循環與氧供2

7、.最佳的營養支持最佳的營養支持3.維護腸粘膜屏障維護腸粘膜屏障5.重建腸道的連續性重建腸道的連續性4.治療原發疾病治療原發疾病6.小腸移植小腸移植中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)中華醫學會重癥醫學分會病人能經口進食么？病人能經口進食么？胃腸是否有功能？胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入么？需要限制水的攝入么？標準配方標準配方高熱卡配方高熱卡配方短肽制劑短肽制劑是是否否有有否否是是無無否否是是經口進食（能攝入經口進食（能攝入80%以上的營養）以上的營養）腸外營養腸外營養目錄1.重癥病人的胃腸道重癥病人的胃腸道2.短肽短肽EN重癥病

8、人重癥病人3.短肽短肽EN急性胰腺炎急性胰腺炎4.腸內營養不耐受腸內營養不耐受腹瀉腹瀉人體內蛋白質消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質經胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經刷狀緣吸收進入門靜脈轉氨基和脫氨基作用蛋白質合成(肝臟)(以短肽吸收為主)短肽吸收是蛋白質吸收的主要途徑蛋白質在正常人體中的吸收形式主要為短肽蛋白質在正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)(67%)， 其次為游離氨基酸其次為游離氨基酸(33%)(33%)，而非僅僅游離氨基酸。，而非僅僅游離氨基酸。短肽吸收途徑的六大特點不需消化，直接吸收不需消化，直接吸收，完整進入人體循環

9、系統，完整進入人體循環系統吸收速度快吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發揮作用，如同靜脈針劑注射，快速發揮作用100%100%被吸收，完全被人體利用被吸收，完全被人體利用主動吸收，主動吸收，H+H+依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負擔不增加胃腸道負擔起載體作用，運輸人體所需營養物質到組織器官起載體作用，運輸人體所需營養物質到組織器官百普系列：唯一短肽與氨基酸預消化配方成分成分特點特點適用對象適用對象百普力百普力/ /百普素百普素短肽短肽氨基酸氨基酸易消化、易吸收、易消化、易吸收、少渣少渣胃腸道功能不胃腸

10、道功能不全者全者整蛋白制整蛋白制劑劑整蛋白整蛋白營養完全、可口、營養完全、可口、價廉價廉胃腸道消化功胃腸道消化功能正常能正常游離氨基游離氨基酸制劑酸制劑游離氨基酸游離氨基酸易消化、吸收易消化、吸收胃腸道消化功胃腸道消化功能障礙能障礙胃腸道功能不全患者腸內營養治療的首選制劑！胃腸道功能不全患者腸內營養治療的首選制劑！ 重癥病人營養支持途徑Nasogastric Enteral Tube FeedingNasojejunal Enteral Tube Feeding危重癥病人，胃排空障礙危重癥病人，胃排空障礙阻止了鼻胃管途徑阻止了鼻胃管途徑反流、誤吸反流、誤吸VAP應用鼻胃管應用鼻胃管復爾凱螺旋型

11、鼻腸管 Bengmark tube短期（6周）十二指腸、空腸喂養1雙重功能雙重功能 快速移動：胃動力正常時，在快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內通過幽門小時內通過幽門 安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸 錨定效果：減少自發的移位錨定效果：減少自發的移位胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；在沒有胃動力的情況下，可用藥物激發，如在沒有胃動力的情況下，可用藥物激發，如胃復安，紅霉素胃復安，紅霉素鼻腸管也可在鼻腸管也可在X線透視下或在內窺鏡（如十線透視下或在內窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽

12、門二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門2.具有記憶功能的螺旋型管道具有記憶功能的螺旋型管道,有利于通過幽門，有利于通過幽門，并能以理想的狀態停留在小腸腸腔內并能以理想的狀態停留在小腸腸腔內在ICU床旁內鏡引導下放置鼻空腸管Endoscopic Placement of Bengmark TubeEndoscopic Placement of Bengmark TubeStraight NJ Tubes: MedicinaSpiral NJ Tubes: BengmarkBengmark置管成功率更高！置管成功率更高！Nasojejunal Enteral Tube Feeding polymeri

13、c or Peptide-based formulation？Infused 40 cm distal to the ligament of TrietzActivate the ileal brakeRelease of PYY and GLP1Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretionPeptide based formulationPolymeric formulation重癥病人短肽的優勢1、短肽腸內營養、短肽腸內營養2、整蛋白腸內營養、整蛋白腸內營養 10天天短肽組血清前清蛋白、纖連蛋白水平明顯上升

14、短肽組血清前清蛋白、纖連蛋白水平明顯上升短肽EN動物實驗Weight gain was statistically higher on the peptide-based diet. This difference inweight gain was associated with a statistically higher nitrogen retention.短肽配方：改善免疫功能術前術前4 4天天術后第一術后第一天天第二天第二天第三天第三天4-74-7天天研究組研究組能全素能全素 160 g/d 160 g/d 百普力百普力500ml500ml百普力百普力1000ml1000ml百普力

15、百普力500ml+500ml+能能全力全力500ml500ml能全力能全力1000ml/d1000ml/d對照組對照組無無能全力能全力 1000ml/d1000ml/d李忠等，圍手術期部分腸內營養對胃癌病人術后營養李忠等，圍手術期部分腸內營養對胃癌病人術后營養狀況及免疫功能的影響。腸外與腸內營養狀況及免疫功能的影響。腸外與腸內營養 2008短肽配方：減輕胃腸道負擔，耐受性更好百普力組與整蛋白組術后早期耐受性比較*與對照組比較，與對照組比較，P0.05宋茂力，鄒小明，世界華人消化雜志宋茂力，鄒小明，世界華人消化雜志.2009;17(21):2195-7.吳園濤等，我國腸內營養制劑臨床應用進展與評

16、價，中國臨床用藥評價吳園濤等，我國腸內營養制劑臨床應用進展與評價，中國臨床用藥評價與分析，與分析，2008:8(10):724-727. 百普系列：相比整蛋白，更佳正氮平衡Cosnes J, et al. Improvement in protein absorption with a small-peptide-based diet in patients with high jejunostomy. Nutritioin.1992;8(6):406整蛋白制劑混合制劑百普力排出氮攝入氮02010g/24hP =0.012更佳正氮平衡更佳正氮平衡目錄1.重癥病人的胃腸道重癥病人的胃腸道2.短肽

17、短肽EN重癥病人重癥病人3.短肽短肽EN急性胰腺炎急性胰腺炎4.腸內營養不耐受腸內營養不耐受腹瀉腹瀉ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas 2006短肽EN急性胰腺炎SAP治療：治療：ICU ManagementPancreatic restNutrition supportPN？higher infectious metabolic complicationsEN:minimize pancreatic stimulationEnteral feeding in the mid to distal jejunum (4060 cm di

18、stal to ligament of Treitz)Semi elemental formulasEnteral feeding without pancreatic stimulation.Pancreas 2005短肽腸內營養并發癥少。短肽腸內營養并發癥少。EN:a nasoenteric tube, a semi-elemental dietTPN: a central venous catheter短肽EN急性胰腺炎A:parenteral group B:enteral group (jejunal tube feeding; Peptide-based diet)C:entera

19、l group + imipenem早期短肽空腸腸內早期短肽空腸腸內營養和抗生素聯用營養和抗生素聯用減少膿毒癥并發癥減少膿毒癥并發癥的發生的發生短肽EN急性胰腺炎短肽EN急性胰腺炎 In semi-elemental group,the length of hospital stay was shorter and weight loss was less marked 短肽EN急性胰腺炎陶然君等，早期腸內營養治療重癥急性胰腺陶然君等，早期腸內營養治療重癥急性胰腺炎的作用探討。腸外與腸內營養，炎的作用探討。腸外與腸內營養，200741名名SAP 兩組病人兩組病人APACHE評分評分變化評分評分變化短肽腸內營養改善短肽腸內營養改善APACHE評分評分常規治療組常規治療組EN組：鼻空腸管、百普素組：鼻空腸管、百普素百普力/百普素的用法百普力：百普力：1.0kal/ml.500ml/瓶瓶百普素：百普素：125g/袋袋正確的滴速是正確的滴速是100-125ml（開始時滴（開始時滴速宜慢）速宜慢）對初次胃腸道喂養的病人，初始計對初次胃腸道喂養的病人，初始計量最好從量最好從1000kcal（500ml為兩瓶）為兩瓶）開始，在開始，在2-3天內逐漸增加至需要量天內逐漸增加至需要量一般病人，每天給予一般病人，每天給予2000kcal（500ml為為4瓶）瓶）