1、病案質量評分標準科別： 年 月 日 住院號： 負責醫生：項目要求問題扣分首頁（15）1.主治醫師首頁簽名應在患者入院24小時以內完成。2.準確填寫首頁各項，不能空項。3.出院診斷確切、依據充分、主次排列有序。1.首頁項目填寫不全1分/項2.各級醫師無簽字扣2分3.填寫不規范0.5分/處4.遺漏重要診斷3分/項5.與診斷對應的入院情況評估不當1分/項6.診斷順序不當1分/項入院記錄（20）1、入院記錄應在患者入院24小時內完成。2、項目填寫齊全。3、主訴與第一診斷相符。4、現病史與主訴相符，能反映本次疾病起始、演變、診療經過。要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。有鑒別診斷資料。5、既

2、往史、個人史、月經生育史、家族史填寫齊全。6、體格檢查項目齊全：要求全面系統地進行記錄，有專科或重點檢查記錄。1.住院病志未完成按情節扣10分-20分2.實習、進修醫生書寫，缺住院醫師或上級醫師簽名扣5分3.一般項目缺項、內容錯誤或不完整0.5分/處，無患者或授權人確認簽名扣1分4.主訴錯誤扣10分，主訴缺少邏輯性扣2分，不規范扣2分，時間與現病史不吻合扣2分5.現病史遺漏重要病情或與主訴不吻合扣2分，癥狀描述不恰當扣2分，缺少六要素每項扣2分，書寫不規范1分/處6.三史遺漏一項扣2分，沒有時間扣1分7.查體遺漏一般陽性體癥扣1分/項，生命體征1分/處；遺漏與診斷有關的陽性體征扣2分/項；遺漏

3、有鑒別意義的陰性體征扣1分/項；缺輔助檢查扣1分/項，輔檢結果記錄不規范扣0.5分/項；無專科檢查或記錄過簡扣2分。8.無確定診斷、遺漏修訂診斷和補充診斷或確定診斷無相應上級醫師查房記錄扣2分/項病程記錄（40）住院醫師查房記錄（20）：1、首次病程記錄應在患者入院8小時內完成。2、新患者入院后3天連續記錄；危重患者每天至少記錄一次，病情變化隨時記錄，時間具體到分；病重患者2天記錄一次；病情穩定患者3天一次；病情穩定的慢性病患者5天一次。3、病程記錄及時完成，能反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，記錄更改醫囑原因，異常檢查結果的處理措施。1.無患者姓名、住院號1分/處；記錄日期和時間漏

4、記或錯記2分/處；記錄格式不正確1分/處2.首次病程記錄未完成扣15分，缺病例特點、診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃每項扣4分，內容簡單扣2分/項。3.新入院病人，術后病人，一般護理病人連續三天記錄，少一天扣4分（上級醫師查房記錄不能替代日常病程記錄），病程記錄簡單扣2分4.重要醫囑修改未記錄修改理由扣2分5.異常輔助檢查結果有記錄、處理意見，否則扣2分。6.重危病人主治醫師（術后）首次查房記錄應當天完成，病重者次日完成，一般病人不超過48小時完成，常規查房每周一次，未完成每項扣4分，有記錄無簽字視做未完成，內容簡單扣2分7.缺少搶救記錄扣5分，搶救記錄內容簡單扣2分8.應會診無會診扣5分，

5、申請記錄簡單扣2分，會診后無即時執行記錄扣4分。上級醫師查房記錄（10）：1、首次查房要求48小時內完成；病危者當天完成。2、病危患者每天、病重患者3天內、病情未定患者7天內必須有上級醫師查房記錄。3、對診斷不清、治療不順利的疑難患者必須有主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。4、要記錄診治過程中向家屬交待病情及診治情況及他們的意愿。1.上級醫師首次查房不及時扣4分2.查房無查房醫師簽字扣2分3.缺上級醫師常規查房意見扣2分4.疑難危重病例無副高以上醫師查房扣4分手術科室相關記錄（10）：1.術前要有手術者、麻醉師查看患者記錄；術前1天必須有病程記錄；甲類、探查性手術有術前討論；手術知情同意書要

6、求患者或授權人簽字；手術同意書要有主治醫師簽字。2.手術記錄要求術者及時完成，術后當天有病程記錄。3.術后病程記錄連續記錄3天，此3天內要有術者或主治醫師查房記錄。1.擇期手術無術前討論或術前小結論扣6分，應該術前討論的未作扣5分，內容簡單扣1分/處2.急診手術應寫術前小結，來不及寫術前小結的可在術后記錄中記載術前診斷，手術適應癥，無小結扣2分，小結簡單扣1分3.手術、麻醉、有創檢查、介入檢查和治療、輸血等要履行知情告知手續并簽字，要求患者本人簽字，家屬簽字應有患者委托書，無簽字扣5分，無委托書或簽字不規范扣1分/次4.術前檢查不完整扣2分/次，缺術前和術后麻醉師訪視記錄扣4分，無手術安全核查

7、和風險評估扣5分，內容不全扣0.5分/項，缺麻醉記錄單扣4分5.術中改變術式未及時告知家屬或代理人，無簽字5分/次6.手術記錄由術者術后24小時內完成，未扣4分，內容簡單扣2分，非術者記錄且無簽名扣2分，術后3天記錄不連續4分/天出院（死亡）記錄（10）1.缺少疑難病例討論和死亡討論扣5分2.出院記錄未記錄患者入院時及住院過程中重要內容各扣2分3出院醫囑沒有給患者具體指導意見扣2分.4.死亡記錄未記錄死亡時間5.無醫師簽字扣1分/處理化檢查（5）住院48小時以上有血尿常規化驗結果。有相應物理檢查。所有理化檢查報告單應有標記。1.外院檢查未注明檢查醫院和時間1分/項2.輔助檢查要有指征，目的明確

8、，結果要有標記、記錄、有分析，沒有指征扣2分，無分析處理意見每處扣2分，無標記扣2分3.對異常檢查結果不定期復查（病人討論無簽字）扣2分4.醫囑開出的輔檢無結果回報，又未注明原因扣1分5.化驗單粘貼不及時、不規范扣1分文字書寫及醫囑（10）1.字跡清晰，無錯別字、自造字，不允許有任何涂改。2.簽名能辨認。3.醫囑規范準確。4.檢查報告粘貼整齊。1.授權書、雙簽、住院病歷簽字、應用昂貴藥物、自行離院，放棄搶救等要履行知情告知手續并簽字，要求患者本人簽字，家屬簽字應有患者委托書，無簽字扣5分，無委托書或簽字不規范扣1分/次2.文字不清致重要處理意見無法理解3分/處3.醫囑不規范扣1分/處，沒有及時

9、重整醫囑扣1分。藥物使用不規范依據情況扣2分/處4.模仿他人或代替他人簽字扣5分5.刮、涂、改5分/處 ；內容錯誤2分/處標準說明：標準即可用于對病案質量的欠缺評價，也可用于對病案質量的分數評價。每一書寫項目內大小欠缺扣分采取累加的計分方法，最高不超過本書寫項目的標準分值。病程記錄部分，標準分值為40分，在病程記錄部分內的大小欠缺扣分累計最高可達40分。手術科室相關記錄部分屬于病程記錄大項目的一項。復雜疑難病人病歷、查房內容體現國內外新進展以及有教學意識的加3-5分。滿分100分，90分為甲級病案；75-89.9分為乙級病案；75分為丙級病案。存在以下重大欠缺者實行單項否決制（病案質量屬乙級或

10、丙級病歷）缺入院記錄；缺出院記錄或死亡記錄、死亡討論；缺手術記錄；患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄。以上缺一項既定為丙級病歷。危重患者缺科主任或副主任以上醫師查房記錄；缺護理記錄、手術護理記錄單；缺手術、有創檢查治療知情同意書或缺患者（或近親屬）簽字者；首頁空白（醫師填寫部分或病案科填寫部分）。以上缺一項即定為乙級病歷。評審得分簽字住院醫（ ）級主治醫（ ）級主 任（ ）級護士長（ ）級醫務科（ ）級 醫院 公司印章管理制度一、目的 公司印章是公司對內對外行使權力的標志，也是公司名稱的法律體現， 因此，必須對印章進行規范化、合理化的嚴格管理，以保證公司各項業務的正常運作，由公司指定專

11、人負責管理。二、印章的種類1、 公章，是按照政府規定，由主管部門批準刻制的代表公司權力的印章。2、 專用章，為方便工作專門刻制的用于某種特定用途的印章，如：合同專用章、財務專用章、業務專用章、倉庫簽收章等。 3、手章(簽名章)，是以公司法人代表名字刻制的用于公務的印章。三、印章的管理規定1、 印章指定專人負責保管和使用，保管印章的地方(桌、柜等)要牢固加鎖，印章使用后要及時收存。2、 財務專用章由財務部負責保管，向銀行備案的印章，應由財務部會計、總經辦分別保管。 3、印章要注意保養，防止碰撞，還要及時清洗，以保持印跡清晰。4、一般情況下不得將印章攜出公司外使用，如確實因工作所需，則應由印章管理

12、員攜帶印章到場蓋章或監印。 5、印章管理人員離職或調任時，須履行印章交接手續。四、公章刻制印章需本公司法人代表批準，并由印章管理專責人負責辦理刻制并啟用并交由專人進行保管。 五、印章的使用1、 使用任何的印章，需由相應負責人審核簽字。為方便工 作，總經理可授權印章管理專責人審核一般性事務用印。2、 用印前印章管理人員須認真審核，明確了解用印的內容和目的，確 認符合用印的手續后，在用印登記簿上逐項登記，方可蓋章。 3、對需要留存的材料，蓋印后應留存一份立卷歸檔。 4、不得在空白憑證、便箋上蓋章。 5、上報有關部門的文件資料，未經部門經理、總經理審簽，不得蓋章。 6、以公司名義行文，未經總經理簽發，不得蓋章。 7、按照合同會簽制度的規定，所