1、外科病人的體液及酸堿失衡外科外科(wik)教研室教研室第一頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（一）體液：指機體內的溶液，由水和溶解于其（一）體液：指機體內的溶液，由水和溶解于其中的電解質組成。中的電解質組成。 生理生理(shngl)意義：意義： 1、總量占體重、總量占體重60%（男性），（男性），50%（女性）（女性） 2、容量及分布受生理因素影響。、容量及分布受生理因素影響。 3、隨機體脂肪含量增多而減少。、隨機體脂肪含量增多而減少。第二頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（二）細胞內、外液概念：（二）細胞內、外液概念：細胞內液細胞內液多存在于骨骼肌中，男性占多存在于骨骼肌中，男性

2、占 體重體重(tzhng)40%，女性占，女性占35%。陽離子：。陽離子：K+、Mg2+，陰離子：陰離子：HPO42-，蛋白質。蛋白質。細胞外液細胞外液分血漿和組織間液兩部分。分血漿和組織間液兩部分。血漿占體重血漿占體重5%，組織間液占，組織間液占15%。陽。陽離子：離子：Na+，陰離子：陰離子：Cl- ， HCO3- ，蛋白質。蛋白質。第三頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡功能性細胞外液功能性細胞外液組織間液，（血管組織間液，（血管(xugun)內液與細胞內液）平衡作用。內液與細胞內液）平衡作用。生理意義：生理意義： 1、細胞內外液的滲透壓相等。、細胞內外液的滲透壓相等。 2、滲透壓穩

3、定可維持細胞內、外液的、滲透壓穩定可維持細胞內、外液的平衡。平衡。第四頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（三）體液（三）體液平衡及滲透平衡及滲透壓的調節壓的調節1、下丘腦、下丘腦垂垂體后葉體后葉抗利抗利尿尿(l nio)激素系激素系統調節。統調節。第五頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡2、醛固酮、醛固酮的調節的調節(tioji)第六頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（四）酸堿平衡的維持：（四）酸堿平衡的維持： 體液酸堿度（體液酸堿度（PH）的穩定主要靠體的穩定主要靠體液緩沖系統，肺的呼吸和腎的排泄液緩沖系統，肺的呼吸和腎的排泄(pixi)完成調節（動脈血完成調節（動脈血PH：

4、7.40.05）1、血液緩沖系統（血液緩沖系統（ HCO3- /H2CO3 ）HCO3- ：正常值正常值 24mmol/LH2CO3 ：正常值正常值 1.2mmol/L20：1PH7.40第七頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡2、肺呼吸的調節（、肺呼吸的調節（CO2、PaCO2） CO2排出量降低排出量降低PaCO2調節血漿調節血漿 H2CO3的濃度的濃度(nngd)PH值。值。3、腎臟的調節：、腎臟的調節：調節機制：調節機制： Na+H+交換交換排排H+； HCO3-重吸收；重吸收； NH3+H+NH4（排出），尿酸化，排出），尿酸化，排排H+。 第八頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸

5、堿失衡（五（五）水、電解質及酸堿平衡在外科的水、電解質及酸堿平衡在外科的重要性。重要性。1、內環境相對穩定是手術成功的基本保證、內環境相對穩定是手術成功的基本保證(bozhng)；2、術前、術中、術后維持其平衡狀態；、術前、術中、術后維持其平衡狀態；3、掌握基礎的水、電解質的攝入量及排、掌握基礎的水、電解質的攝入量及排出量。出量。第九頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l體液平衡失調的三種表現：體液平衡失調的三種表現：1、容量失調：指等滲性體液的減少或增、容量失調：指等滲性體液的減少或增加，細胞外液量變化加，細胞外液量變化(binhu)，細胞內液容，細胞內液容量無變化量無變化(binhu)

6、。（脫水）。（脫水）第十頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡2、濃度失調：指細胞外液水分的變化，、濃度失調：指細胞外液水分的變化，滲透微粒滲透微粒(wil)濃度改變，因而滲透壓改變。濃度改變，因而滲透壓改變。（低鈉血癥）（低鈉血癥）3、成分失調：指細胞外液離子濃度改、成分失調：指細胞外液離子濃度改變，其滲透壓變化小，僅造成成分改變，其滲透壓變化小，僅造成成分改變。（低鉀血癥）變。（低鉀血癥）第十一頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡一、水和鈉的代謝紊亂：一、水和鈉的代謝紊亂：（一）等滲性缺水（混合性缺水）（一）等滲性缺水（混合性缺水）生理特點：生理特點：1、水與鈉成比例丟失；、水與鈉成

7、比例丟失；2、細胞外液滲透壓基本、細胞外液滲透壓基本(jbn)不變；不變；3、細胞內液量無變化。、細胞內液量無變化。第十二頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡代償機制代償機制(jzh)： 腎入球動脈壁壓力感受器腎入球動脈壁壓力感受器 醛醛固酮分泌增加固酮分泌增加 遠曲小管對遠曲小管對水、鈉再吸收增加水、鈉再吸收增加 細胞外細胞外液量增加。液量增加。 第十三頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（二）低滲性缺水（二）低滲性缺水(qu shu)（繼發性缺水（繼發性缺水(qu shu)）生理特點：生理特點：1、水與鈉同時缺失，失鈉、水與鈉同時缺失，失鈉缺水；缺水；2、血清鈉降低；、血清鈉降低；

8、3、細胞外液呈低滲。、細胞外液呈低滲。第十四頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡代償機制：代償機制：1、抗利尿激素減少、抗利尿激素減少 腎小管再吸收腎小管再吸收減少減少 尿量增加尿量增加(zngji) 細胞外細胞外液滲透壓增加液滲透壓增加(zngji)；2、腎素、腎素醛固酮系統興奮醛固酮系統興奮 腎排鈉減腎排鈉減少少 Cl-、水吸收增加；水吸收增加；3、血容量減少、血容量減少 刺激垂體后葉刺激垂體后葉 抗利尿激素增加抗利尿激素增加 水吸收增加水吸收增加 少尿少尿第十五頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（三）高滲性缺水（三）高滲性缺水(qu shu)（原發性缺水（原發性缺水(qu sh

9、u)）生理特點：生理特點：1、水與鈉同時缺失，失水、水與鈉同時缺失，失水失鈉；失鈉；2、血清鈉升高；、血清鈉升高；3、細胞內、外液均減少。、細胞內、外液均減少。第十六頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡代償機制：代償機制：1、刺激視丘下部口渴中樞、刺激視丘下部口渴中樞 大量飲大量飲水水 細胞外液滲透壓下降；細胞外液滲透壓下降；2、抗利尿激素（、抗利尿激素（ACTH）增加增加 腎腎小管重吸收水增加小管重吸收水增加 尿量減少尿量減少(jinsho) 細胞外滲透壓降低。細胞外滲透壓降低。 第十七頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l(四四)缺鈉、脫水缺鈉、脫水(tu shu)程度與癥狀。程度

10、與癥狀。第十八頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l（五）脫水程度（五）脫水程度(chngd)的診斷的診斷第十九頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l（六）脫水性質（六）脫水性質(xngzh)的診斷的診斷第二十頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（一）鉀：（一）鉀：（ K+ ） 體內體內K+總含量的總含量的98%存在于細胞存在于細胞(xbo)內，內，是細胞內最主要的電解質。是細胞內最主要的電解質。 正常血正常血K+：3.55.5mmol/L。（二）鈣：（二）鈣：（ Ca2+ ） 體內鈣的體內鈣的99%貯存于骨骼中，細胞外貯存于骨骼中，細胞外液鈣僅占總鈣量的液鈣僅占總鈣量的0.1%。

11、 正常血正常血Ca2+ ：2.252.75 mmol/L。第二十一頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（三）鎂：（三）鎂：（ MgMg2+2+ ） 體內鎂體內鎂1/2存在于骨骼存在于骨骼(gg)(gg)內，其余大內，其余大部在細胞內，僅部在細胞內，僅1 1%存在于細胞外液中。存在于細胞外液中。 正常正常MgMg2+2+ ：0.701.10 mmol/L。（四）磷：（四）磷：（ P P ） 體內磷體內磷8585%存在于骨骼內，其余存在于骨骼內，其余大部存在于軟組織中。大部存在于軟組織中。 正常血清無機磷正常血清無機磷 ：0.961.62mmol/L。第二十二頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸

12、堿失衡電解質電解質病因病因臨床表現臨床表現治療原則治療原則低鉀血癥低鉀血癥1、進食不足、進食不足2、應用利尿劑、應用利尿劑3、K+補充不足補充不足4、嘔吐、胃腸減壓、嘔吐、胃腸減壓、瘺瘺5、大量輸葡萄糖。、大量輸葡萄糖。1、肌無力、肌無力（四肢、軀干、（四肢、軀干、呼吸肌）呼吸肌）2、腸麻痹、腸麻痹3、T波降低，波降低，出現出現U波。波。1、口服補鉀、口服補鉀2、靜脈滴注、靜脈滴注補鉀（補鉀（10%氯化鉀）氯化鉀）低鈣血癥低鈣血癥1、急性重癥胰腺炎、急性重癥胰腺炎2、甲狀旁腺受損、甲狀旁腺受損3、壞死性筋膜炎、壞死性筋膜炎4、腎衰、消化道瘺。、腎衰、消化道瘺。1、神經肌肉、神經肌肉興奮性增加興

13、奮性增加2、口周、指、口周、指尖麻木尖麻木3、手足抽搐、手足抽搐10%葡萄糖葡萄糖酸鈣酸鈣20ml滴滴注注第二十三頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（一）酸堿平衡（一）酸堿平衡(pnghng)公式：公式：PH=6.1+log =6.1+log =6.1+ log20 =7.40 HCO3-（0.03PaCO2） 240.0340第二十四頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（二）機體酸堿平衡的三大（二）機體酸堿平衡的三大(sn d)基本要素：基本要素： PH、 HCO3- 、 PaCO2HCO3- （代謝因素）代謝因素）代謝性酸中毒代謝性酸中毒或堿中毒或堿中毒PaCO2（呼吸因素）呼吸

14、因素）呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒或堿中毒堿中毒第二十五頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（三）酸堿平衡（三）酸堿平衡(pnghng)失調的主要指標變化失調的主要指標變化第二十六頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（四）酸堿平衡失調的癥狀（四）酸堿平衡失調的癥狀(zhngzhung)與診斷與診斷類型類型 病因病因臨床表現臨床表現治療原則治療原則代謝代謝性酸性酸中毒中毒1、HCO3-丟失過多（消丟失過多（消化道瘺）、腎功能不全化道瘺）、腎功能不全2、酸性物質生成、酸性物質生成3、高鉀血癥高鉀血癥1、呼吸深快、呼吸深快2、疲乏、無力、疲乏、無力、皮膚潮紅皮膚潮紅3、呼氣酮味、呼氣酮味1、去

15、除病因、去除病因2、5%碳酸氫碳酸氫250ml靜滴靜滴代謝代謝性堿性堿中毒中毒1、胃液丟失過多、胃液丟失過多2、堿性物質生成、堿性物質生成3、缺鉀；利尿劑應用、缺鉀；利尿劑應用1、呼吸淺表、呼吸淺表2、手足麻木、手足麻木3、心律紊亂、心律紊亂1、去除病因、去除病因2、稀釋鹽酸、稀釋鹽酸溶液（重癥）溶液（重癥）呼吸呼吸性酸性酸中毒中毒1、全身麻醉過深、全身麻醉過深2、鎮靜劑多量、鎮靜劑多量3、氣胸、中樞損傷、氣胸、中樞損傷1、胸悶、呼吸困、胸悶、呼吸困難、紫紺難、紫紺2、頭痛、血壓、頭痛、血壓1、去除病因、去除病因2、有效改善、有效改善通氣換氣功能通氣換氣功能呼吸呼吸性堿性堿中毒中毒1、通氣過度

16、、通氣過度2、肝衰竭、肝衰竭1、呼吸急促、呼吸急促2、眩暈、眩暈3、手足抽搐、手足抽搐1、紙袋罩口、紙袋罩口鼻鼻2、PaCO2 第二十七頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（一）補液：（一）補液：補液量的臨床計算：補液量的臨床計算： 累計累計(li j)丟失量丟失量 X1ml（1/2補給）補給） 繼續丟失量繼續丟失量 X2ml 生理需要量生理需要量 1500ml2500ml 補液總量補液總量=1/2X1+X2+ 15002500ml第二十八頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l說明：說明：1、累計丟失量（、累計丟失量（ X1）根據脫水程度估計丟失量（第根據脫水程度估計丟失量（第1日補給

17、日補給(b j)估計量的估計量的1/2，其余第，其余第2、3日補給日補給(b j)）等滲性脫水等滲性脫水補補5%葡萄糖鹽水和葡萄糖鹽水和5%葡萄糖各半；葡萄糖各半； 高滲性脫水高滲性脫水補補510%葡萄糖液；葡萄糖液； 低滲性脫水低滲性脫水根據丟失鈉，補等滲或根據丟失鈉，補等滲或高滲氯化鈉液。高滲氯化鈉液。補晶體液的同時，適量補充膠體溶液。補晶體液的同時，適量補充膠體溶液。第二十九頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡2、繼續丟失量（、繼續丟失量（X2）指當日胃腸道丟失量。補液應按全部指當日胃腸道丟失量。補液應按全部等滲鹽水補給等滲鹽水補給(b j)。每丟失胃液每丟失胃液100ml，加補加補10%氯化鉀氯化鉀0.51.5ml。3、生理需要量生理需要量 ： 510%葡萄糖液葡萄糖液10001500ml，5%葡葡萄糖鹽水萄糖鹽水5001000ml。第三十頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l補液時注意事項：補液時注意事項：1、先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿、先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補鉀。補鉀。2、第一個、第一個8小時補給小時補給(b j)補液總量的補液總量的1/31/2，其余在另外兩個其余在另外兩個8小時內緩慢靜滴。小時內緩慢靜滴。3、密切觀察補液反應，根據病情調整補液、密切觀察補液反應，根據病情調整