1、腹腔鏡下腎部分切除臨床路徑一、適用對(duì)象第一診斷為腎癌（ICD-10：C64 or C65）腹腔鏡下行腎部分切除術(shù) (ICD-9-CM-3: 55.4 001)。二、診斷依據(jù)根據(jù)2009版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（人民衛(wèi)生出版社2009年版）。結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，包括尿常規(guī)尤其是尿有形成分分析等。三、治療方案選擇根據(jù)2009版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（人民衛(wèi)生出版社2009年版）。四、標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)7天。五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）第一診斷必須符合ICD-10:C64 or C65腎癌疾病編碼。（二）評(píng)估患者病情，腫瘤對(duì)周?chē)M織無(wú)浸潤(rùn)。（三）患者合并其他疾病，但住院期

2、間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六、術(shù)前檢查（一）必須檢查的項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)電解質(zhì)、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2.超聲心動(dòng)圖、心電圖； 3.影像學(xué)檢查：胸部正側(cè)位、腹部CT（平掃增強(qiáng)掃描）或MRI、頭部CT。（二）根據(jù)病情可選擇的檢查項(xiàng)目1.腫瘤標(biāo)志物測(cè)定；2. 心功能測(cè)定（如B型鈉尿肽(BNP)測(cè)定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測(cè)定等）、肺功能、血?dú)夥治觯?.放射性核素腎功能檢查、放射性核素骨掃描等。七、預(yù)防性抗菌藥物選擇按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行，并結(jié)合患者

3、的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)可再給第二劑。建議使用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。如可疑感染,需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查,必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。八、手術(shù)1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物等。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。5.病理：術(shù)后石蠟切片免疫組化。6.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用。九、術(shù)后治療（一）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能測(cè)定、血電解質(zhì)。2.腎臟B超（二）根據(jù)患者病情變化可選擇的檢查項(xiàng)目：1.24小時(shí)尿沉渣檢查；2.腹部CT或MRI。（三）術(shù)后抗菌藥物用藥：按照抗菌

4、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行，建議使用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。如可疑感染,需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。十、出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好、體溫正常；2.切口無(wú)感染；3.尿常規(guī)（一）。十一、變異及原因分析。（一）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。（二）術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需進(jìn)一步住院診治。（三）住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。（四）合并瘤栓的診治不進(jìn)入本路徑。腎癌腹腔鏡下腎部分切除術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎癌（ICD-10：C64 or C65）腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)(ICD-9-CM-3：55.4 001)姓名： 性別

5、： 年齡： 住院號(hào)： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 合并（或伴發(fā)）疾病第一診斷：時(shí)間住院第1-2天住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）主要診療工作   詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查  完成入院病歷上級(jí)醫(yī)師查房 病情評(píng)估與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 向患者家屬說(shuō)明病情及初步診療方案 患者及家屬心理支持 術(shù)前核查各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果  簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)麻醉師訪(fǎng)視患者，簽署麻醉同意書(shū)。  術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物  術(shù)前留置導(dǎo)尿管腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)

6、60;  術(shù)后標(biāo)本送病理檢查 術(shù)后向患者家屬交待手術(shù)情況及病情和術(shù)后注意事項(xiàng)   完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄     觀察病情     上級(jí)醫(yī)師查房     完成病程記錄     協(xié)助患者下床活動(dòng)，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：    泌尿外科護(hù)理常規(guī)     三級(jí)護(hù)理 

7、0;   飲食普食糖尿病飲食其他     基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）臨時(shí)醫(yī)囑：     血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)   肝腎功能、電解質(zhì)、血型   感染性疾病篩查、凝血功能   胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖    根據(jù)病情行腹部CT或MRI、頭部CT檢查手術(shù)醫(yī)囑   常規(guī)備血  準(zhǔn)備術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物

8、60;  必要時(shí)留置胃管長(zhǎng)期醫(yī)囑：    腎癌腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)     一級(jí)護(hù)理     禁食     6小時(shí)后恢復(fù)部分基礎(chǔ)用藥（心腦血管藥）    切口引流管接無(wú)菌袋   留置尿管接無(wú)菌袋臨時(shí)醫(yī)囑：    輸液  預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，如無(wú)感染征象，使用不超過(guò)72小時(shí) 

9、60;  必要時(shí)用抑酸劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     一級(jí)護(hù)理    半流飲食臨時(shí)醫(yī)囑：     輸液 使用預(yù)防性抗菌藥物    注意小便量及顏色    更換傷口敷料 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)主要護(hù)理工作    入院介紹    相關(guān)檢查指導(dǎo)   術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意事

10、項(xiàng)   術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)及病情觀察    術(shù)后引流管護(hù)理指導(dǎo)    術(shù)后生活指導(dǎo)     術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)    術(shù)后病情觀察    注意拔導(dǎo)尿管后患者排尿情況     術(shù)后生活指導(dǎo)     術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5

11、天（術(shù)后第2天）住院第6天（術(shù)后第3天）住院第7天（術(shù)后第4天，出院日）主要診療工作     上級(jí)醫(yī)師查房     觀察切口情況     觀察引流管引流情況 完成病程記錄     觀察病情     觀察切口情況     完成病程記錄     觀察病情    上級(jí)醫(yī)師查房 

12、;    開(kāi)具出院醫(yī)囑     向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)     完成出院病程記錄     核查病理結(jié)果并告知患者家屬    向家屬說(shuō)明，根據(jù)病理結(jié)果決定是否進(jìn)一步治療     定期復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理 普食 酌情使用抗菌藥物停引流管引流停導(dǎo)尿管臨時(shí)醫(yī)囑：    

13、拔除切口引流管 拔除導(dǎo)尿管 使用預(yù)防性抗菌藥物復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     普食    臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)復(fù)查腎臟B超或CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     普食臨時(shí)醫(yī)囑：     今日出院主要護(hù)理工作     術(shù)后病情觀察     術(shù)后飲食指導(dǎo)     術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)     觀察拔尿管后排尿情況     用藥指導(dǎo)     術(shù)后病情觀察     用藥指導(dǎo)     觀察拔尿管后排尿情況