1、人感染H7N9禽流感診療方案培訓課件 H7N9禽流感的診療 H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。 早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。H7N9禽流感的診療 H7N9型禽流感是一種新型禽流感，于20XX年3月底在上海和安徽兩地率先發現 世界衛生組織4月1日在瑞士日內瓦通報，中國出現3例人感染H7N9禽流感確診病例。該組織稱將與中國政府部門保持聯系，及時公布疫情發展的最新情況。 20XX年12月至20XX-01-02全國發現183例感染H7N9禽流感病例，死亡人數57例，我省發現18例，死亡7例，我

2、市發現4例，死亡2例。H7N9禽流感的診療 國家禽流感參考實驗室農副產品批發市場鴿子樣品中檢測到H7N9禽流感病毒。 農業部決定將動物感染H7N9禽流感病毒暫時納入一類動物疫病管理 H7N9禽流感的診療 禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類。其中高致病性禽流感是由H5和H7亞毒株（以H5N1和H7N7為代表）引起的疾病。高致病性禽流感因其在禽類中傳播快、危害大、病死率高，被世界動物衛生組織列為A類動物疫病。此次H7N9對禽類是低致病性，但傳染給人后，則變成高致病性。 H7N9禽流感的診療 引起高致病性禽流感的病毒也屬于流感病毒，和人本身的流感病毒同屬于一個范圍，所以和人的流感一樣

3、，高致病性禽流感一年四季都可以發生，但是在冬春季節是高發期。因為流感病毒對溫度比較敏感，夏季時在環境中很快會死亡，而冬春季存活時間長。 H7N9禽流感的診療 病原學 正粘病毒科甲型流感病毒屬 內部基因來自于H9N2禽流感病毒 顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜,基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。 除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。 可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型

4、重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。 H7N9禽流感的診療 病原學 對熱敏感，對低溫抵抗力較強。 65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。 在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個月 對酸性環境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。 有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。PB2PB1HANPNAMPNSPA6個內部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性 H7N9禽流感的診療 傳染源 目前已經在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現尚無人際傳播的確切證據。 H

5、7N9禽流感的診療 傳播途徑 經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染。現尚無人與人之間傳播的確切證據。 H7N9禽流感的診療 高危人群 在發病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人. 易感人群 目前尚無確切證據顯示人類對H7N9禽流感病毒易感。現有確診病例均為成人。 進一步研究H7N9的八個基因片斷，沒有發現人類流感基因片斷，人傳人效率非常低。 男性多，尤其吸煙的男性多。 H7N9禽流感的診療 但H7N9禽流感病毒可能通過變異、與其它流感病毒重組等多種方式更適宜在人體內繁殖，獲得可以在人際間傳播的能力。會不會大規模流行，目前還難判斷。

6、 H7N9禽流感的診療 潛伏期：一般為7天以內。 發病癥狀：發熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，尤其是會出現高熱、呼吸困難。 主要表現： 患者一般表現為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發展迅速，多在5-7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現縱隔氣腫、胸腔積液等。 H7N9禽流感的診療 (二)實驗室檢查。 1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，并有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬

7、氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。 H7N9禽流感的診療 3.病原學及相關檢測。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。 （1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。 （2）核酸檢測。對患者呼吸道標本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。 （3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。 （4）動態檢測雙份血清H7N9禽流感病

8、毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 H7N9禽流感的診療 (三)胸部影像學檢查（1 1）病變早期）病變早期在發病在發病2 2天內肺部即可出現病變影像，早期多為小片天內肺部即可出現病變影像，早期多為小片狀影，呈狀影，呈單發或多發。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實單發或多發。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像變影像。片狀影分布在雙側肺或主要位于一側肺。片狀影分布在雙側肺或主要位于一側肺。（2 2）重癥肺炎。）重癥肺炎。胸部影像學表現符合以下一項時，提示病變嚴重。胸部影像學表現符合以下一項時，提示病變嚴重。 . 片狀影像范圍超過片狀影像范圍超過3 3個肺野。個肺野。 . . 病變進展迅速，病

9、變進展迅速，1212日內肺內病變增加日內肺內病變增加50%50%以上。對于重以上。對于重癥肺炎患者，根據臨床要求每癥肺炎患者，根據臨床要求每1212天行胸片檢查。天行胸片檢查。 H7N9禽流感的診療. .急性呼吸窘迫綜合征。急性呼吸窘迫綜合征。 當胸部影像檢查出現下列表現，提示發生急性呼吸窘迫當胸部影像檢查出現下列表現，提示發生急性呼吸窘迫綜合征（以下簡稱綜合征（以下簡稱ARDSARDS）。）。 a a. .病變范圍占整個肺野的病變范圍占整個肺野的60%60%以上，或肺內實變以上，或肺內實變影所占比例增大的患者。影所占比例增大的患者。 b. b.X X線胸片表現為線胸片表現為“白肺白肺”，是，

10、是ARDSARDS的典型征象。的典型征象。 c. c.常規體位常規體位CTCT檢查顯示，位于肺部背側的病變主檢查顯示，位于肺部背側的病變主要為實變影，腹側為磨玻璃密度影。此為典型的要為實變影，腹側為磨玻璃密度影。此為典型的ARDSARDS表現。表現。 H7N9禽流感的診療 預后 人感染H7N9禽流感重癥患者預后差，病死率60%。影響預后的因素可病能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。 H7N9禽流感的診療 診斷1.流行病學史。發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 2.診斷標準。 (1)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規、生化及胸部影像學特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節性流感

11、，可以有流行病學接觸史。 (2)確診病例：符合疑似病例診斷標準，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。 H7N9禽流感的診療 鑒別診斷 應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。 H7N9禽流感的診療 治療 (一) 對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。

12、(二) 對癥治療。可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。 (三) 抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物。 H7N9禽流感的診療1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。（2）抗病毒藥物應盡量在發病48小時內使用。重點在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物： A.有密切接觸者（包括醫護人員）出現流感樣癥狀者；發生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例； B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例； C.病情快速進展

13、及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； D.其他不明原因肺炎病例。（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發病超過48小時亦可使用。 抗病毒藥物應用 科學使用神經氨酸酶抑制劑！（包括奧司他韋、扎那米韋或帕拉米韋等） 抗病毒藥物應用神經氨酸酶抑制劑使用時機神經氨酸酶抑制劑使用時機 1、抗病毒藥物應盡量在發病48小時內使用，早期使用療效確切。 2、對于人感染H7N9重癥病例及臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發病超過48小時亦可使用 。 抗病毒藥物應用神經氨酸酶抑制劑臨床用藥適應癥神經氨酸酶抑制劑臨床用藥適應癥（一）臨床診斷為流感的病例均可以使用神（一）臨床診斷為流感的病例均可以使用神經

14、氨酸酶抑制劑治療經氨酸酶抑制劑治療 抗病毒藥物應用 （二）人感染（二）人感染H7N9H7N9禽流感相關病例禽流感相關病例 1. 1.監測病例（已出現臨床流感樣癥狀）、疑似病監測病例（已出現臨床流感樣癥狀）、疑似病例和確診病例，應盡早足量使用；例和確診病例，應盡早足量使用；2.2.甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例，甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例，要及時使用；要及時使用； 3. 3.甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物： 抗病毒藥物應用 抗病毒藥物應用4.4.未進行甲型流感病毒抗原快速檢測或未進行甲型流感病毒抗原快速檢測或H7N

15、9H7N9禽流感核禽流感核酸檢測的：酸檢測的： （A A）對有發熱、出現流感樣癥狀及有接觸對有發熱、出現流感樣癥狀及有接觸H7N9H7N9禽禽流感患者或近期有禽類接觸史者，要及時使用；流感患者或近期有禽類接觸史者，要及時使用； （B B）對高熱，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感樣癥狀對高熱，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感樣癥狀且外周血白細胞降低或正常的患者，無明顯接觸且外周血白細胞降低或正常的患者，無明顯接觸史，亦可根據病情使用。史，亦可根據病情使用。 抗病毒藥物應用 1.神經氨酸酶抑制劑： 奧司他韋 （1） (Oseltamivir)奧司他韋成人劑量75mg,每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。 （

16、2）1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液 抗病毒藥物應用 扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入） 抗病毒藥物應用 帕拉米韋 一種新的強效神經氨酸酶抑制劑，對HXNX型流感病毒均有效，對新發的H7N9人禽流感患者具有顯著的治療作用。在療效上優于磷酸奧司他韋(達菲)。 重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人

17、用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 抗病毒藥物應用 輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。重重癥住院病例和病情復雜患者，建議給予口癥住院病例和病情復雜患者，建議給予口服奧司他韋服奧司他韋( (而非吸入扎那米韋而非吸入扎那米韋) )治療。治療。 抗病毒藥物應用關于增加劑量或延長療程：關于增加劑量或延長療程：1 1、應根據病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長應根據病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。療程。2 2、對重癥病例，劑量可加倍，療程可適當延長至、對重癥病例，劑量可加倍，療程可適當延長至1010天。天。3 3、病情遷延患者應結合臨床判

18、斷和下呼吸道樣本病毒、病情遷延患者應結合臨床判斷和下呼吸道樣本病毒學核酸檢查結果綜合判斷。學核酸檢查結果綜合判斷。 4 4、對于免疫抑制患者可能有必要給予較長時間治療，、對于免疫抑制患者可能有必要給予較長時間治療，因為這類患者可能存在遷延的病毒復制，也易于因為這類患者可能存在遷延的病毒復制，也易于發生病毒耐藥發生病毒耐藥 抗病毒藥物應用 2.離子通道M2阻滯劑： 目前實驗室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議單獨使用。發熱+流感樣癥狀（頭痛、肌肉酸痛、全身不適、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽等） 詢問流行病學史（與流感患者或禽類的接觸史）無有使用神經

19、氨酸酶抑制劑（包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋）血常規 上述癥狀持續48小時胸部影像學檢查（胸片或CT）白細胞增高白細胞正常或降低臨床觀察治療采集呼吸道標本進行甲型流感病毒抗原快速檢測人感染H7N9禽流感臨床工作指引陽性使用神經氨酸酶抑制劑（包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋）陰性 存在ABCD四種情況核酸檢測或病毒分離陽性陰性足量、足療程使用神經氨酸酶抑制劑確診病例排除人感染H7N9禽流感臨床觀察治療 H7N9禽流感的診療（四）中醫藥治療（四）中醫藥治療 1.疫毒犯肺，肺失宣降 癥狀：發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。 治法：清熱宣肺參考處方：金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏

20、30g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、 黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。 中成藥可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊。 中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、清開靈注射液。 H7N9禽流感的診療 2.疫毒壅肺，內閉外脫 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語。淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語。治法：清肺解毒，扶正固脫治法：清肺解毒，扶正固脫 參考處方：參考處方： 生大黃生大黃10g10g、全瓜蔞、全瓜蔞30g3

21、0g、炒杏仁、炒杏仁10g10g、炒葶藶子、炒葶藶子30g30g、生石膏、生石膏30g30g、生梔子生梔子10g10g、虎杖、虎杖15g15g、萊菔子、萊菔子15g15g、山萸肉、山萸肉15g15g、西洋參、西洋參15g15g 水煎服，每日水煎服，每日1 12 2劑，每劑，每4 46 6小時口服或鼻飼一次。小時口服或鼻飼一次。 加減：高熱、神昏譫語者，加服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加加減：高熱、神昏譫語者，加服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加附子、龍骨、牡蠣。附子、龍骨、牡蠣。中藥注射液：可選擇參麥注射液、生脈注射液、中藥注射液：可選擇參麥注射液、生脈注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。 H7N9禽流感的診療 （五）加強支持治療和預防并發癥。 注意休息、多飲水、增加營養，給易于消化的飲食。密切觀察，監測并預防并發癥。